糖尿病合并感染诊疗指南2024

糖尿病合并感染诊疗指南2024一、流行病学与疾病负担糖尿病是全球重大慢性公共卫生问题，据国际糖尿病联盟（IDF）2023年全球糖尿病地图数据，全球20~79岁人群糖尿病患病率达10.5%，患病人数约5.37亿，预计2045年将升至7.83亿。感染是糖尿病患者最常见的急性并发症之一，糖尿病患者感染发生率是非糖尿病人群的2~4倍，约10%~20%的糖尿病患者住院原因与感染直接相关。我国2023年全国慢性病及危险因素监测数据显示，我国成人糖尿病患病率达12.8%，患病人数超1.4亿，其中合并感染的患者年发病率为18.7%，较2018年的15.2%上升3.5个百分点。糖尿病合并感染患者的病死率是未合并感染糖尿病患者的2.8倍，其中血流感染、重症肺炎、坏死性筋膜炎等重症感染的30天病死率可达15%~35%，显著高于非糖尿病同类感染人群。此外，感染可诱发糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）等急性代谢并发症，合并DKA的感染患者病死率较单纯DKA患者升高4倍。从感染部位分布来看，糖尿病患者最常见的感染类型依次为：泌尿系统感染（28.5%）、呼吸道感染（26.2%）、皮肤软组织感染（19.3%）、消化系统感染（8.7%）、血流感染（5.4%）、特殊部位感染（如肝脓肿、鼻-脑毛霉菌病等，占11.9%）。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）、侵袭性真菌等耐药病原体感染发生率显著高于非糖尿病群体，多重耐药菌感染占比可达32.1%，是治疗失败的核心原因之一。二、糖尿病患者感染的病理生理机制糖尿病患者感染风险升高、感染程度更重的病理生理基础涉及多系统功能异常，具体机制如下：（一）固有免疫功能缺陷高血糖状态直接损伤中性粒细胞、单核巨噬细胞的趋化、吞噬、杀伤功能：当血糖持续高于11.1mmol/L时，中性粒细胞的趋化活性较血糖正常者降低40%~50%，吞噬能力下降30%，活性氧生成减少，对病原体的清除能力显著降低。同时，高血糖诱导补体系统糖基化，补体C3、C5的调理作用减弱，黏膜屏障的固有防御功能受损，呼吸道、泌尿道、皮肤等部位的黏膜定植菌易突破屏障引发感染。（二）适应性免疫功能紊乱长期高血糖导致T淋巴细胞亚群比例失调，CD4⁺T细胞计数减少，Th1/Th2平衡向Th2偏移，细胞免疫功能受抑，对胞内寄生菌、真菌、病毒的清除能力下降。同时B淋巴细胞抗体生成能力降低，特异性体液免疫应答减弱，疫苗接种后的保护效力较健康人群降低20%~30%。（三）局部组织微环境异常糖尿病合并微血管病变导致组织灌注不足，局部氧分压降低，不仅削弱免疫细胞功能，还为厌氧菌、兼性厌氧菌的繁殖提供了有利环境。同时组织中葡萄糖浓度升高，为病原体生长提供了充足的营养底物，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌在葡萄糖浓度10~15mmol/L的环境中繁殖速度较正常血糖环境提升2~3倍。此外，糖尿病神经病变导致感觉减退，皮肤、黏膜损伤易被忽视，微小创伤迁延不愈，继发感染风险升高。（四）合并症相关因素糖尿病患者常合并胃轻瘫、尿潴留、梗阻性肾病等并发症，导致胃肠道、泌尿道内容物淤积，细菌定植风险升高；长期使用部分降糖药物（如SGLT2抑制剂）可增加生殖道、泌尿系统局部葡萄糖浓度，升高泌尿生殖道感染风险；部分患者因慢性并发症长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂，进一步加重免疫抑制状态。三、病原学特点糖尿病合并感染的病原谱与感染部位、患者基础疾病状态、感染获得场景（社区获得/医院获得）密切相关，具体分布如下：（一）社区获得性感染1.泌尿系统感染：最常见病原体为大肠埃希菌（占55%~65%），其次为肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌，其中ESBL阳性肠杆菌科细菌占比可达25%~35%。女性患者合并生殖道感染时，念珠菌属占比可达30%以上，使用SGLT2抑制剂的患者念珠菌感染风险升高2~3倍。2.呼吸道感染：社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌，其中肺炎链球菌感染率较非糖尿病患者高2倍，流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染占比可达15%~20%，且易继发细菌性肺炎。3.皮肤软组织感染：常见病原体为金黄色葡萄球菌（其中MRSA占15%~20%）、化脓性链球菌，合并足部溃疡时可见铜绿假单胞菌、厌氧菌混合感染，糖尿病足溃疡合并多重耐药菌感染占比可达40%以上。4.腹腔感染：肺炎克雷伯菌是糖尿病患者自发性肝脓肿的首要病原体，占比可达70%~80%，其中高毒力肺炎克雷伯菌占比超60%，易合并眼内炎、脑膜炎等迁徙性病灶。（二）医院获得性感染1.呼吸道感染：以革兰阴性杆菌为主，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、CRE、ESBL阳性肠杆菌科细菌，MRSA、VRE等革兰阳性球菌占比可达30%，侵袭性肺曲霉、肺孢子菌等真菌感染占比可达15%，长期使用糖皮质激素、广谱抗菌药物的患者风险更高。2.泌尿系统感染：ESBL阳性肠杆菌科细菌、CRE、铜绿假单胞菌占比可达60%以上，VRE、念珠菌属占比约20%，留置导尿管患者念珠菌尿发生率可达30%。3.血流感染：革兰阳性球菌占比约45%，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌；革兰阴性杆菌占比约48%，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；真菌占比约7%，以念珠菌属为主。其中CRE血流感染的30天病死率可达40%以上。（三）特殊病原体感染糖尿病患者是侵袭性真菌病的高危人群，其中长期血糖控制不佳（HbA1c＞9%）、合并DKA、长期使用广谱抗菌药物/糖皮质激素的患者，鼻-脑毛霉菌病、侵袭性曲霉病、念珠菌病的发生率较健康人群升高10~20倍。鼻-脑毛霉菌病在糖尿病合并DKA患者中的发病率可达0.1%~0.5%，病死率超过50%。此外，结核分枝杆菌感染风险是普通人群的2~3倍，肺外结核占比可达30%以上，临床表现不典型，易漏诊。四、临床筛查与诊断（一）感染高危人群识别符合以下任意一项的糖尿病患者属于感染高危人群，需主动筛查感染征象：1.血糖长期控制不佳：近3个月HbA1c＞7.5%，或随机血糖持续＞11.1mmol/L；2.存在糖尿病慢性并发症：糖尿病肾病（eGFR＜60ml/min·1.73m²）、糖尿病视网膜病变（增殖期）、糖尿病周围神经病变、糖尿病足、胃轻瘫、尿潴留；3.免疫抑制状态：长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d，连续使用超过2周）、免疫抑制剂、化疗药物，或合并HIV感染、恶性肿瘤、器官移植术后；4.有侵袭性操作史：近1个月内有手术、留置导尿管、中心静脉置管、气管插管、口腔操作、内镜检查等；5.老年患者：年龄≥65岁，或合并营养不良、生活不能自理。（二）临床表现特点糖尿病合并感染的临床表现具有不典型性，需高度关注非特异性症状：1.全身表现：不明原因的血糖波动（血糖较基础水平升高20%以上，或出现难以解释的低血糖）、乏力、纳差、体重下降、恶心、呕吐、意识改变，部分老年患者可无明显发热，仅表现为淡漠、活动能力下降。2.系统特异性表现：泌尿系统感染：除尿频、尿急、尿痛等典型症状外，约30%的老年患者可表现为无症状菌尿，或仅出现下腹不适、尿失禁；合并肾盂肾炎时可出现腰痛、发热，严重者可出现肾周脓肿、脓毒症。呼吸道感染：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状可不典型，部分患者仅表现为呼吸急促、心率加快，易漏诊。皮肤软组织感染：局部红、肿、热、痛症状可因神经病变而不明显，仅表现为皮肤破溃、渗液、局部皮温升高，糖尿病足合并感染时可出现溃疡加深、异味、周围组织坏死，严重者可发展为坏死性筋膜炎，出现皮肤瘀斑、水疱、捻发音，病情进展迅速，数小时内可出现休克。特殊感染：肝脓肿可表现为发热、右上腹痛，部分患者可无明显腹部症状，仅出现发热、黄疸；鼻-脑毛霉菌病可表现为鼻塞、流涕、鼻出血、面部疼痛、视力下降、颅神经麻痹，病情进展快，可迅速出现昏迷；侵袭性肺曲霉病可表现为发热、咳嗽、咯血、胸痛，影像学可见结节影、晕征、空气新月征。（三）实验室与影像学检查1.常规筛查项目：所有疑似感染的糖尿病患者需完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血酮体、动脉血气分析，评估感染程度及是否合并DKA、HHS等急性代谢并发症。2.病原学检查：在使用抗菌药物前需留取标本进行病原学检测，包括血培养（怀疑血流感染时至少留取2套外周血培养，每套包括需氧瓶、厌氧瓶，采血量每瓶8~10ml）、痰培养/痰涂片（呼吸道感染）、尿培养（泌尿系统感染，需留取清洁中段尿或耻骨上穿刺尿）、创面分泌物培养/组织活检（皮肤软组织感染）、脑脊液检查（怀疑中枢神经系统感染）、真菌G试验/GM试验、毛霉菌核酸检测（怀疑侵袭性真菌感染）。病原学阳性结果需结合临床判断定植或感染，必要时重复检测。3.影像学检查：根据感染部位选择胸部CT、腹部CT/超声、泌尿系统超声、软组织磁共振成像（MRI）等检查。怀疑坏死性筋膜炎时首选MRI，可明确坏死范围及深部组织受累情况；怀疑鼻-脑毛霉菌病时需行鼻窦+头颅增强MRI，评估鼻窦受累及颅内侵犯情况。（四）诊断标准糖尿病合并感染的诊断需同时满足以下条件：1.符合世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准，或既往已确诊糖尿病；2.符合各系统感染的诊断标准（如《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2023年版）》《复杂性尿路感染诊断和治疗中国专家共识（2022版）》等），存在明确的感染灶或病原学证据；3.排除非感染性炎症反应（如糖尿病酮症本身导致的炎症因子升高、痛风性关节炎、自身免疫性疾病活动等）。五、治疗原则（一）代谢紊乱管理控制血糖是感染治疗的基础，需同时纠正酮症、水电解质酸碱平衡紊乱：1.血糖控制目标：轻中度感染、无严重基础疾病的患者：空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；重症感染、合并脓毒症、住ICU的患者：血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免血糖＜4.4mmol/L或＞16.7mmol/L，严格防范低血糖发生；老年患者、合并严重心脑血管疾病、预期寿命较短的患者：血糖控制目标可适当放宽至7.8~13.9mmol/L，优先避免低血糖风险。2.降糖方案选择：所有合并中重度感染、口服降糖药血糖控制不佳、合并DKA/HHS的患者，首选胰岛素治疗。轻症感染、胃肠道功能正常、既往口服降糖药血糖控制良好的患者，可在密切监测血糖的前提下继续使用口服降糖药，但需注意：合并脱水、肾功能不全（eGFR＜45ml/min·1.73m²）的患者禁用二甲双胍；合并低血压、组织灌注不足的患者慎用SGLT2抑制剂，避免诱发酮症；合并严重肝功能不全的患者慎用噻唑烷二酮类、磺脲类药物。胰岛素治疗优先选择基础-餐时胰岛素方案或胰岛素泵持续皮下输注（CSII），根据血糖监测结果每4~6小时调整胰岛素剂量，血糖波动大的患者可联合动态血糖监测。合并DKA的患者需给予小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg·h），每1~2小时监测血糖，待血糖降至13.9mmol/L以下时改为葡萄糖+胰岛素输注，直至酮体消除。3.代谢紊乱纠正：合并DKA、HHS的患者需快速扩容，纠正脱水及电解质紊乱，首选0.9%氯化钠注射液，第一个小时输注1000~1500ml，后续根据脱水程度、心功能调整输注速度；血钾＜5.2mmol/L且尿量≥40ml/h的患者需同时补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L；pH＜7.0的患者可适当补充碳酸氢钠。（二）抗感染治疗1.经验性治疗原则：评估感染严重程度：根据患者症状、体征、实验室检查分为轻中度感染和重症感染。重症感染包括脓毒症、感染性休克、坏死性筋膜炎、重症肺炎、中枢神经系统感染、血流感染等，需在识别后1小时内启动经验性抗感染治疗。结合感染部位、病原谱、耐药风险选择药物：社区获得性泌尿系统感染：轻中度患者可选择左氧氟沙星、头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸口服；存在ESBL阳性菌感染风险（近3个月使用过抗菌药物、反复尿路感染、既往有ESBL阳性菌定植/感染史）的患者可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦静脉输注。社区获得性肺炎：无基础疾病的轻中度患者可选择阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛联合多西环素/米诺环素，或呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）单药治疗；合并结构性肺病、近3个月使用过抗菌药物的患者，需覆盖肺炎链球菌、MRSA、革兰阴性杆菌，可选择哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素/利奈唑胺，或头孢吡肟联合万古霉素/利奈唑胺。皮肤软组织感染：非足部的轻中度感染可选择头孢氨苄、阿莫西林克拉维酸口服，覆盖链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）；怀疑MRSA感染的患者可选择多西环素、米诺环素、利奈唑胺口服；糖尿病足合并中重度感染、怀疑坏死性筋膜炎的患者，需覆盖MRSA、革兰阴性杆菌、厌氧菌，可选择哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素/利奈唑胺，或碳青霉烯类联合万古霉素/利奈唑胺，必要时加用甲硝唑覆盖厌氧菌。医院获得性感染：存在多重耐药菌感染风险的患者，经验性治疗需覆盖CRE、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA等耐药菌，可选择头孢他啶阿维巴坦、美罗培南、亚胺培南西司他丁联合万古霉素/利奈唑胺，必要时联合多黏菌素、替加环素。侵袭性真菌感染：怀疑毛霉菌病的患者需在诊断后24小时内启动抗真菌治疗，首选两性霉素B脂质体（5~10mg/kg·d），联合泊沙康唑或艾沙康唑；怀疑侵袭性曲霉病的患者首选伏立康唑，耐药患者可选择泊沙康唑、艾沙康唑、两性霉素B脂质体；念珠菌病首选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净），根据药敏结果调整为氟康唑或伏立康唑。2.目标性治疗：获得病原学及药敏结果后，需根据药敏结果将经验性治疗方案降阶梯为窄谱、针对性的抗感染药物，减少广谱抗菌药物的暴露。对于MRSA感染，非重症患者可选择口服利奈唑胺、头孢洛林，重症患者选择万古霉素（谷浓度控制在10~20mg/L）、达托霉素（血流感染、皮肤软组织感染）；对于CRE感染，根据药敏结果选择头孢他啶阿维巴坦、头孢洛林厄他培南、美罗培南联合氨基糖苷类/多黏菌素；对于高毒力肺炎克雷伯菌感染，需警惕迁徙性病灶，疗程需延长至4~6周。3.疗程：抗感染疗程需根据感染部位、严重程度、病原体类型、治疗反应决定：社区获得性肺炎疗程为7~14天，重症肺炎可延长至14~21天；单纯下尿路感染疗程为3~7天，上尿路感染疗程为10~14天，合并肾脓肿、肾周脓肿的患者疗程需延长至4~6周；轻中度皮肤软组织感染疗程为7~14天，糖尿病足感染疗程为2~4周，合并骨髓炎的患者疗程需延长至6~12周，坏死性筋膜炎患者疗程为4~6周；血流感染疗程为血培养转阴后至少14天，合并感染性心内膜炎、迁徙性病灶的患者疗程需延长至4~6周；侵袭性毛霉菌病疗程为6~12周，直至病灶完全吸收、临床症状完全缓解，部分患者需长期维持治疗。（三）外科干预对于存在明确外科干预指征的感染，需及时行外科处理，避免感染扩散：1.皮肤软组织感染：合并脓肿形成、坏死性筋膜炎的患者需在诊断后12小时内行切开引流、坏死组织清创术，术后每日换药，清除坏死组织；糖尿病足合并深部脓肿、骨髓炎、坏疽的患者需及时行清创术，必要时行截肢/截趾术，降低病死率。2.腹腔感染：肝脓肿直径＞3cm的患者需在超声/CT引导下行穿刺引流术，引流不畅时行外科切开引流；合并胆道感染、胆道梗阻的患者需及时行ERCP或PTCD引流胆道。3.鼻-脑毛霉菌病：需早期行鼻窦清创术，清除坏死的鼻窦黏膜、骨组织，合并颅内侵犯、眶部受累的患者需联合神经外科、眼科行手术治疗。4.泌尿系统感染：合并肾脓肿、肾周脓肿、尿路梗阻的患者需及时行穿刺引流或解除梗阻。（四）支持治疗1.营养支持：合并感染的糖尿病患者处于高分解代谢状态，需保证热量摄入，每日热量供给25~30kcal/kg，蛋白质供给1.2~1.5g/kg，优先选择肠内营养，无法经口进食的患者选择肠外营养，营养制剂选择低糖、高蛋白配方，避免输注大量葡萄糖导致血糖升高。2.器官功能支持：合并脓毒症、感染性休克的患者需按照《脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南（2021版）》进行液体复苏、血管活性药物使用，维持平均动脉压≥65mmHg，合并呼吸衰竭的患者及时行氧疗或机械通气，合并急性肾损伤的患者及时行肾脏替代治疗。3.免疫调节治疗：重症感染、免疫功能低下的患者可静脉输注丙种球蛋白（0.4g/kg·d，连续3~5天），提高机体抗感染能力；合并炎症因子风暴的患者可短期使用小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙40~80mg/d，使用3~5天），减轻炎症反应，但需密切监测血糖。六、预防策略（一）基础疾病管理长期控制血糖达标是预防感染的核心措施，所有糖尿病患者需将HbA1c控制在7.0%以下，高龄、合并严重并发症的患者可适当放宽至8.0%以下。定期筛查并管理糖尿病慢性并发症，如及时干预尿潴留、胃轻瘫、糖尿病足等，减少局部感染诱因。（二）疫苗接种推荐所有糖尿病患者接种以下疫苗，降低感染风险：1.流感疫苗：每年接种1次，保护效力可达70%~90%，可降低糖尿病患者流感相关住院率30%~40%，降低病死率50%。2.肺炎球菌疫苗：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）基础接种1剂，5年后接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），可降低肺炎球菌肺炎发生率50%以上。3.乙型肝炎疫苗：未接种过乙肝疫苗或乙肝表面抗体阴性的糖尿病患者需全程接种3剂乙肝疫苗，降低乙型肝炎病毒感染风险。4.带状疱疹疫苗：年龄≥50岁的糖尿病患者推荐接种重组带状疱疹疫苗，可降低带状疱疹发生率60%以上，降低带状疱疹后神经痛发生率80%以上。5.新冠疫苗：按照国家免疫