糖尿病肾病分期诊疗指南

糖尿病肾病分期诊疗指南一、糖尿病肾病分期定义与流行病学糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，也是终末期肾病（End-StageKidneyDisease,ESKD）的首要病因。据国际糖尿病联盟（IDF）2023年数据，全球成人糖尿病患病率达10.5%（约5.37亿人），其中20%~40%的糖尿病患者会进展为DKD；我国2型糖尿病患者中DKD患病率约为21.8%，估算现有DKD患者超过3000万，是我国慢性肾脏病（CKD）住院病因的第二位，ESKD病因的第一位。目前临床通用分期体系为Mogensen分期（适用于1型糖尿病DKD，2型糖尿病DKD可参考应用）以及慢性肾脏病流行病学协作组（KDIGO）基于估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的分期体系，两种分期结合使用可更全面评估DKD进展风险。二、Mogensen糖尿病肾病分期标准分期名称病理生理特征主要临床指标病程特点Ⅰ期高滤过期功能性改变肾小球高滤过、肾体积增大eGFR升高>150ml/min/1.73m²，UACR<30mg/g，血压正常多出现于糖尿病发病初期，可逆，经规范控糖后可恢复正常Ⅱ期正常白蛋白尿期早期结构改变肾小球基底膜（GBM）增厚，系膜基质轻度增宽eGFR正常或轻度升高（≥90ml/min/1.73m²），UACR持续<30mg/g，静息时尿白蛋白排泄正常，应激（运动、感染）后可一过性升高多发生于糖尿病病程5年以内，无明显临床症状，需肾穿刺才能发现结构异常Ⅲ期早期糖尿病肾病期持续微量白蛋白尿GBM增厚明显，系膜基质增宽，出现小的肾小球硬化结节eGFR大致正常（60~89ml/min/1.73m²），UACR持续30~300mg/g（24h尿白蛋白排泄30~300mg），部分患者血压开始升高糖尿病病程5~15年，此期为干预关键窗口，规范治疗可显著延缓进展，若未干预10年内约50%进展至大量白蛋白尿期Ⅳ期临床糖尿病肾病期显性白蛋白尿肾小球部分硬化、荒废，肾小管间质纤维化eGFR进行性下降（15~59ml/min/1.73m²），UACR>300mg/g（24h尿白蛋白排泄>300mg），显性蛋白尿（尿常规蛋白阳性），可逐渐出现水肿、高血压、肾功能下降糖尿病病程10~25年，此期肾功能下降速度约为每月0.1ml/min，每年下降1~1.2ml/min，若尿蛋白>3g/d，肾功能下降速度可达每年2~3ml/min，多数患者10年内进展至ESKDⅤ期终末期糖尿病肾病期终末期肾衰竭绝大多数肾小球硬化闭塞eGFR<15ml/min/1.73m²，尿素氮、肌酐进行性升高，尿蛋白可因肾小球荒废减少，临床出现尿毒症症状（乏力、纳差、恶心、心衰、贫血、电解质紊乱）多需肾脏替代治疗维持生命，心血管事件死亡率较非糖尿病ESKD高2~3倍三、KDIGO2021版DKD风险分期（基于UACR-eGFR联合分层）KDIGO指南根据UACR（分为A1:A1<30mg/g；A2:30≤UACR≤300mg/g；A3:UACR>300mg/g）和eGFR（分为G1:≥90；G2:60-89；G3a:45-59；G3b:30-44；G4:15-29；G5:<15ml/min/1.73m²）将DKD进展为ESKD、发生心血管死亡的风险分为低危、中危、高危、极高危：1.低危：G1A1、G1A2、G2A1，10年进展为ESKD风险<1%，年心血管死亡率<1%2.中危：G2A2、G3aA1，10年进展为ESKD风险1%~5%，年心血管死亡率1%~2%3.高危：G3aA2、G3bA1、G1A3、G2A3，10年进展为ESKD风险5%~10%，年心血管死亡率2%~5%4.极高危：G3aA3、G3bA2、G3bA3、G4/G5任意A，10年进展为ESKD风险>10%，年心血管死亡率>5%四、各分期诊疗原则与方案（一）Ⅰ期（高滤过期，G1A1）诊断要点：新确诊1型糖尿病或2型糖尿病患者，eGFR>90ml/min/1.73m²，UACR<30mg/g，肾脏体积较正常增大20%~40%，无结构损伤的临床证据。筛查要求：所有新确诊糖尿病患者需立即完成基线筛查，项目包括：UACR（随机尿，首选）、血清肌酐（计算eGFR）、血压、血糖、血脂、肾脏超声。1型糖尿病患者病程5年后每年复查，2型糖尿病患者确诊后每年复查。治疗方案：1.血糖控制：首选生活方式干预联合降糖药物，控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；年轻无并发症患者可放宽至<6.5%，需避免低血糖。优先选择不增加体重、无肾毒性的降糖药物，如二甲双胍（eGFR≥60ml/min/1.73m²无需减量）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），若无禁忌推荐所有2型糖尿病DKD高滤过期患者起始SGLT-2i，循证证据证实其可降低肾小球内压，逆转高滤过状态，降低进展风险30%以上。2.生活方式干预：控制体重至BMI18.5~23.9kg/m²，低盐饮食（每日钠摄入<2000mg，即食盐<5g），蛋白质摄入0.8~1.0g/kg标准体重/日，戒烟限酒，每周150分钟中等强度有氧运动。3.血压控制：无高血压无需药物降压，目标血压<130/80mmHg，若多次血压高于该值，起始生活方式干预，3个月不达标加用降压药物。预后：经规范干预，多数患者可长期维持肾功能稳定，仅10%~20%会进展至下一阶段。（二）Ⅱ期（正常白蛋白尿期，G1/G2A1）诊断要点：糖尿病病程≥5年，eGFR≥60ml/min/1.73m²，UACR持续<30mg/g，肾穿刺可见GBM增厚（GBM厚度>350nm，正常为200~320nm）、系膜基质轻度增生，无临床蛋白尿。约30%的2型糖尿病DKD患者在确诊时即处于此期。筛查要求：每6个月复查UACR、eGFR、血压、HbA1c，每年筛查血脂、眼底（DKD与糖尿病视网膜病变同步发生，Ⅱ期患者约40%合并视网膜病变）。治疗方案：1.血糖控制：同Ⅰ期，HbA1c目标<7.0%，对于老年、合并心血管疾病患者可放宽至7.0%~8.0%，避免低血糖。eGFR≥60ml/min/1.73m²，SGLT-2i、二甲双胍均无需调整剂量；二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）除沙格列汀可能增加心衰风险外，其他品种可安全使用。2.血压控制：目标血压<130/80mmHg，若血压＞130/80mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），小剂量起始，ACEI初始剂量依那普利5mgqd，ARB初始剂量缬沙坦80mgqd，用药1周监测肌酐和血钾，肌酐升高<30%可继续用药，升高>30%停药排查肾动脉狭窄。不推荐ACEI联合ARB，会增加肾损伤和高钾血症风险。3.血脂控制：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者LDL-C<1.8mmol/L，首选他汀类药物，他汀不耐受加用依折麦布，LDL-C不达标加用PCSK9抑制剂。预后：此期病变可逆，严格控糖控压可延缓进展，若控制不佳，约20%~30%在10年内进展至Ⅲ期（三）Ⅲ期（早期糖尿病肾病期，G1/G2A2）诊断要点：3~6个月内重复检测UACR，至少2次结果为30~300mg/g，排除感染、运动、心衰、酮症、月经等干扰因素即可确诊，eGFR可正常或轻度下降，多合并血压升高，80%以上合并糖尿病视网膜病变。此期是DKD干预的黄金窗口期，早诊早治可显著降低ESKD发生风险。筛查要求：每3个月复查UACR、eGFR、血钾、肌酐，每6个月复查眼底、血脂、尿沉渣、肾脏超声，排查非DKD肾损伤（如肾小球肾炎、肾动脉狭窄、高血压肾损害）：若患者出现以下情况需考虑肾穿刺活检：①无糖尿病视网膜病变；②短时间内尿蛋白快速增加；③eGFR快速下降（3个月下降>30%）；④合并血尿、管型尿；⑤合并其他系统性疾病的肾脏受累证据。治疗方案：1.血糖控制：HbA1c目标<7.0%，优先选择有肾脏获益证据的降糖药物：SGLT-2i：eGFR≥45ml/min/1.73m²即可足量使用，eGFR30~44ml/min/1.73m²根据药物说明书调整剂量，可降低DKD进展风险40%，降低心血管事件风险25%，若无禁忌必须使用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：所有eGFR分期均可使用，不增加低血糖风险，有独立于降糖之外的肾脏保护作用，可减少白蛋白尿，延缓eGFR下降，SGLT-2i不耐受者推荐使用。二甲双胍：eGFR≥45ml/min/1.73m²可继续使用，eGFR30~44ml/min/1.73m减量至每日不超过1g，eGFR<30停药。胰岛素：口服血糖控制不佳者可起始胰岛素治疗，根据eGFR调整剂量，避免低血糖。2.血压控制：目标血压<130/80mmHg，无论基线血压高低，推荐无禁忌证者起始ACEI/ARB治疗，可降低肾小球内压，减少白蛋白尿，延缓进展30%以上。调整剂量至UACR下降30%以上为最佳有效剂量，多数患者需要联合用药，ACEI/ARB基础上加用噻嗪样利尿剂（吲达帕胺），容量负荷重或eGFR<30ml/min/1.73m²换用袢利尿剂（呋塞米），若仍不达标加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），控制血压达标。3.白蛋白尿干预：除ACEI/ARB、SGLT-2i外，生活方式中严格限盐（每日钠摄入<2000mg）可提升ACEI/ARB降白蛋白尿效果，避免肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中草药）。4.血脂管理：LDL-C目标<1.8mmol/L，无论基线LDL-C如何，推荐起始中等强度他汀，不达标联合依折麦布，仍不达标加PCSK9抑制剂，甘油三酯>5.6mmol/L加用贝特类药物，预防胰腺炎。5.营养干预：蛋白质摄入0.8g/kg标准体重/日，推荐以优质动物蛋白为主（瘦肉、蛋、奶），避免高蛋白饮食加重肾小球高滤过。预后：规范治疗可使50%以上患者逆转至正常白蛋白尿，10年进展至显性蛋白尿的风险从50%降至15%以下（四）Ⅳ期（临床糖尿病肾病期，G3/G4A3）诊断要点：UACR持续>300mg/g，或24小时尿蛋白定量>0.5g，eGFR进行性下降，临床可出现肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症），约60%患者eGFR每年下降超过1ml/min，逐渐出现肾功能不全症状，此期患者心血管事件发生率是普通糖尿病患者的3~5倍，是首要死亡原因。筛查要求：每1~3个月复查UACR、eGFR、肌酐、血钾、血常规、血钙血磷、甲状旁腺激素（iPTH），每6个月复查心脏超声、眼底、血管超声，评估心血管并发症和慢性肾脏病矿物质-骨异常（CKD-MBD）。排查非DKD肾损伤指征同Ⅲ期，此期约15%~20%患者合并非DKD肾损伤，需及时识别调整治疗。治疗方案：核心目标是延缓eGFR下降速度，降低心血管事件风险，推迟进入ESKD的时间。1.血糖控制：HbA1c目标7.0%~8.0%，根据eGFR调整降糖药物：SGLT-2i：达格列净eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用，恩格列净eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用，卡格列净eGFR≥30ml/min/1.73m²即可使用，均无需减量，持续存在肾脏保护作用，可降低ESKD发生风险约30%，降低心血管死亡风险约20%，若无禁忌需持续使用至透析阶段。GLP-1RA：利拉鲁肽、司美格鲁肽等全eGFR分期安全使用，推荐SGLT-2i不耐受者使用。二甲双胍：eGFR<30ml/min/1.73m²禁用，30~44ml/min每日剂量不超过1g，严密监测乳酸。胰岛素：eGFR下降后胰岛素清除减少，需适当减量，优先选择短效、速效胰岛素类似物，减少低血糖风险。DPP-4i：利格列汀无需根据eGFR调整剂量，其他DPP-4i需减量，不推荐沙格列汀（增加心衰风险）。2.血压控制：目标血压<140/90mmHg，合并症状性低血压、高龄患者可适当放宽，依旧推荐ACEI/ARB治疗，用药过程中若肌酐升高不超过基线30%、血钾<5.5mmol/L可继续使用，不要因eGFR下降盲目停用，循证证实即使eGFR<30ml/min/1.73m²，ACEI/ARB仍可延缓进展，降低死亡率。eGFR<45ml/min/1.73m²联合用药优先选择CCB+袢利尿剂，血压难以控制者加用α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。3.并发症管理：水肿：轻度水肿限盐限水，加用袢利尿剂，重度水肿伴低蛋白血症可间断输注白蛋白联合利尿剂，避免容量负荷过重诱发心衰。CKD-MBD：控制血钙2.1~2.5mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH150~300pg/ml，低钙血症补充钙剂和活性维生素D，高磷血症限制磷摄入，加用磷结合剂。贫血：Hb<100g/L起始补充促红细胞生成素（ESA），同时补充铁剂（静脉铁优于口服铁），目标Hb110~120g/L。心血管疾病：此期患者50%以上合并心衰、冠心病，需规范抗血小板、抗缺血治疗，水肿期控制液体入量，改善心功能。4.营养干预：蛋白质摄入0.6~0.8g/kg标准体重/日，可同时补充α-酮酸，预防蛋白质营养不良，优质蛋白占总蛋白的50%以上，控制每日总热量摄入为30~35kcal/kg标准体重，合并营养不良者可适当增加热量。预后：未规范治疗者，约5~10年进展至ESKD，规范治疗可将进展时间延长至10年以上，心血管事件仍是首位死亡原因（五）Ⅴ期（终末期糖尿病肾病期，G5A1-A3）诊断要点：eGFR<15ml/min/1.73m²，进入尿毒症阶段，多数患者存在严重的代谢紊乱和多系统并发症，因肾小球广泛硬化，尿蛋白可较前减少，不能以尿蛋白水平判断病情轻重。此期患者心血管死亡率是普通人群的10倍以上，中位生存期约3~5年。治疗方案：核心目标是维持生命，提高生存质量，降低死亡率，主要治疗方式为肾脏替代治疗，同时管理并发症。1.替代治疗时机：一般推荐eGFR<10~15ml/min/1.73m²，出现尿毒症症状（恶心、呕吐、容量负荷过重、药物难以控制的高血压、高钾血症、代谢性酸中毒）时启动替代治疗，DKD患者进展快，并发症多，可稍早启动，优于延迟启动。2.替代治疗方式选择：血液透析：是最常用的替代方式，适合大多数患者，优势为毒素清除快，无需自行操作，缺点为心血管波动大，对残余肾功能保护较差，DKD患者多合并动脉粥样硬化，血管通路建立难度高于非糖尿病患者，建议提前3~6个月建立动静脉内瘘。腹膜透析：优势为对心血管影响小，残余肾功能保护好，操作方便可居家治疗，适合血流动力学不稳定、心血管功能差的老年患者，缺点为易发生腹膜炎，长期腹膜透析易出现超滤衰竭，DKD患者体重指数较高、血糖高，需注意调整透析方案，控制血糖和体重。肾移植：是最佳替代治疗方式，可显著提高患者生存