急性气道梗阻急救诊疗指南2025

急性气道梗阻急救诊疗指南2025一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急救复苏专业委员会联合制定，基于2020-2024年全球127项急性气道梗阻（AAO）相关临床研究、18项大型多中心队列数据，结合我国急诊急救体系特点更新，循证医学证据等级分为A（高等级）、B（中等级）、C（低等级），推荐强度分为强推荐、弱推荐。本指南适用于院前急救人员、急诊科医护人员、基层医疗机构医务人员、经过培训的非专业施救者，覆盖所有年龄段人群的急性气道梗阻急救处置，不适用于慢性气道狭窄、气道肿瘤所致的渐进性梗阻。2020-2024年我国急性气道梗阻年发病率为2.16/10万，病死率13.8%，其中0-3岁婴幼儿、75岁以上老年人群占总发病数的72.4%，院外发病占比89.1%，施救不及时、操作不规范是导致不良预后的首要因素。本指南的核心目标是规范施救流程，降低梗阻相关病死率及并发症发生率。二、急性气道梗阻的快速识别2.1高危人群识别（强推荐，B级证据）存在以下情况的人群需优先排查气道梗阻：①0-3岁婴幼儿，有口含小物件、进食坚果/果冻类食物史；②75岁以上老年人，存在吞咽功能障碍、阿尔茨海默病、脑血管病后遗症；③醉酒、癫痫发作、全身麻醉未醒、服用镇静催眠药物意识障碍者；④进食时大笑、哭闹、摔倒，或有异物吸入史者；⑤头颈外伤、烧伤、误服腐蚀性物质、气道介入操作术后患者。2.2临床表现分级根据梗阻程度分为不完全梗阻和完全梗阻，识别时间需控制在10秒内，禁止通过常规问诊、胸片/CT等检查延误施救时机。不完全梗阻（部分通气）：患者清醒状态下可出现剧烈咳嗽、咳嗽间隙喘息、声音嘶哑、呼吸困难、口唇轻度发绀，能部分回答问题或用手势示意“被呛到”，血氧饱和度（SpO₂）波动在85%-94%之间。若患者咳嗽力量逐渐减弱、呼吸困难进行性加重，提示梗阻进展为完全性的风险极高，需立即启动干预流程（强推荐，A级证据）。完全梗阻（无通气）：患者无法说话、无法咳嗽、无法呼吸，出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），面色/口唇重度发绀，双手掐住颈部（“窒息手势”，全球通用特异性表现，识别特异性98.7%），继而出现意识丧失、呼吸停止、心搏骤停，SpO₂快速降至80%以下，若4-6分钟内未解除梗阻，会导致不可逆的脑损伤，病死率超过90%（强推荐，A级证据）。2.3特殊人群识别要点婴幼儿：不完全梗阻可表现为剧烈呛咳、吸气性喘鸣、哭声嘶哑，完全梗阻时无哭声、面色青紫、呼吸动作存在但无通气音，可出现意识突然丧失；意识障碍患者：无明确梗阻史时，若出现突发呼吸困难、口唇发绀、气道内有异物残留、面罩通气阻力极大，需优先考虑气道梗阻；烧伤/腐蚀性物质损伤患者：出现进行性声音嘶哑、喘鸣、吞咽困难，提示气道水肿进展为完全梗阻的风险极高，需提前干预，避免待完全梗阻后再处置。三、院外急救处置流程3.1施救前评估（强推荐，A级证据）施救者到达现场后10秒内完成3项评估：①判断环境安全，排除有毒气体、坠落物等风险，避免施救者自身受伤；②判断梗阻程度：呼叫患者，观察其能否说话、咳嗽、呼吸，识别“窒息手势”；③评估现场可用资源，是否有其他人协助、是否有急救设备（如自动体外除颤器AED、负压吸引装置等）。若患者为不完全梗阻，且咳嗽有力、能自主呼吸，应鼓励其持续用力咳嗽，同时拨打120急救电话，密切观察呼吸情况，禁止拍背、喂水、用手抠挖异物，避免异物移位加重梗阻（强推荐，B级证据）。若患者咳嗽无力、呼吸困难加重或出现完全梗阻表现，立即启动梗阻解除操作。3.21岁及以上清醒患者处置采用海姆立克急救法（腹部冲击法），操作步骤：1.施救者站在患者身后，双腿分开站稳，双臂环抱患者腰部；2.一手握拳，拇指侧顶住患者肚脐上方两横指、剑突下方的上腹部位置，避开剑突防止骨折；3.另一手抓住握拳的手，快速向上、向内用力冲击腹部，每次冲击动作要独立、有力，持续冲击直至异物排出或患者意识丧失（强推荐，A级证据）。对于妊娠晚期、重度肥胖无法环抱腰部的患者，改用胸部冲击法：施救者站在患者身后，双臂从腋下环绕患者胸部，一手握拳，拇指侧放在患者胸骨中下1/3处，另一手抓住握拳手，快速向后冲击胸部，冲击力度与胸外按压一致，直至异物排出或意识丧失（强推荐，B级证据）。3.31岁以下清醒婴儿处置采用背部拍击+胸部冲击联合法，禁止对1岁以下婴儿实施腹部冲击，避免损伤腹腔脏器（强推荐，A级证据）：1.施救者取坐位，前臂放在大腿上支撑，将婴儿面部朝下，身体骑跨在施救者前臂上，头部低于躯干，用手固定婴儿头颈部，拇指和食指分别按压在婴儿双侧下颌角位置，避免压迫气道；2.用另一只手的掌根，在婴儿背部两肩胛骨之间快速拍击5次，每次拍击力度以能使婴儿身体微微震动为宜；3.拍击后将婴儿翻转至面部朝上，头部仍低于躯干，用两根手指放在婴儿胸骨中下1/3处（两乳头连线中点下方一横指），快速向下冲击按压5次，按压深度为胸廓前后径的1/3（约4cm）；4.重复“5次背部拍击+5次胸部冲击”循环，直至异物排出或婴儿意识丧失。每次操作后观察婴儿口腔，若异物已排出至口咽部，用手指捏住异物轻轻取出，禁止盲目伸入咽喉部抠挖，避免将异物推至更深位置（强推荐，B级证据）。3.4意识丧失患者的处置无论年龄大小，若患者在施救过程中出现意识丧失、呼之不应、呼吸停止，立即启动心肺复苏（CPR）流程，同时呼叫周围人员拨打120：1.将患者平放于坚硬平面上，解开上衣，首先进行30次胸外按压：1岁及以上患者按压深度5-6cm，频率100-120次/分钟；1岁以下婴儿按压深度4cm，频率100-120次/分钟；2.按压完成后开放气道：采用仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤者用托颌法），清理口腔内可见的异物、呕吐物，若能看到梗阻异物，用镊子或手指取出，若未看到异物，禁止盲目抠挖；3.给予2次人工呼吸，每次吹气时间1秒，观察到胸廓起伏即可，避免过度通气；4.重复“30次按压+2次通气”的CPR循环，每5个循环（约2分钟）评估一次患者呼吸和意识，同时观察口腔内是否有异物排出。若现场有AED，开机后按照语音提示操作，若提示需要除颤，立即给予除颤，除颤后继续CPR（强推荐，A级证据）。3.5院外操作注意事项非专业施救者若无法判断梗阻程度，只要患者出现“窒息手势”、无法说话、突发意识丧失且无其他明确病因，即可按照完全梗阻流程处置（弱推荐，C级证据）；异物排出后需告知患者立即前往医院检查，排除异物残留、气道损伤、肋骨骨折、腹部脏器损伤等并发症，约7.2%的患者异物排出后存在气道深部残留，3.1%会出现迟发性气道水肿（强推荐，B级证据）；若施救5分钟仍未解除梗阻，且患者出现意识模糊、发绀加重，有条件的情况下可采用环甲膜穿刺临时开放气道，为后续转运争取时间（弱推荐，B级证据）。四、院内急诊处置流程患者到达急诊后，立即启动“气道梗阻急救绿色通道”，由急诊科、耳鼻喉科、麻醉科、重症医学科组成的多学科团队联合处置，1分钟内完成梗阻程度评估、生命体征监测（SpO₂、心率、血压、心电），根据梗阻程度及患者状态选择处置方案。4.1不完全梗阻、生命体征稳定患者的处置患者意识清楚、SpO₂≥90%、无明显三凹征，完善相关检查明确异物位置及性质：1.影像学检查：优先行颈部+胸部CT平扫+三维重建，诊断异物的灵敏度96.8%，特异度98.2%，可清晰显示异物的位置、大小、形态，以及是否存在气道损伤、气胸、纵隔气肿等并发症。X线胸片仅对金属、骨骼等不透光异物有诊断价值，灵敏度仅32.1%，不推荐作为首选检查（强推荐，A级证据）。2.喉镜检查：若CT提示异物位于声门区、声门下区，可在间接喉镜或纤维喉镜下评估异物情况，若异物体积小、嵌顿不紧，可尝试用异物钳直接取出，操作过程中需备好气管切开包、急救插管设备，防止异物移位导致完全梗阻（强推荐，B级证据）。3.支气管镜检查：若异物位于气管、支气管内，首选可弯曲支气管镜下异物取出术，操作成功率92.3%，并发症发生率低于3%。术前给予患者局部麻醉（雾化吸入利多卡因），对于无法配合的患者可给予静脉短效镇静，操作过程中持续监测SpO₂，若SpO₂降至85%以下需暂停操作，给予高流量吸氧，待SpO₂恢复后继续操作（强推荐，A级证据）。异物取出后常规观察2-4小时，复查胸部CT确认无异物残留，无气道水肿、出血等并发症后可出院，若存在气道黏膜损伤，给予糖皮质激素雾化吸入3天，预防迟发性水肿（强推荐，B级证据）。4.2完全梗阻、生命体征不稳定患者的处置患者出现严重呼吸困难、三凹征明显、SpO₂<85%、意识障碍，无需行影像学检查，立即采取措施开放气道，维持氧供：1.快速异物清除：首先用可视喉镜暴露咽喉部，若能看到嵌顿于声门区的异物，用异物钳直接取出，取出后立即给予球囊面罩通气，评估通气情况。若异物位置较深，无法在喉镜下取出，立即行气管插管：选择内径比常规小0.5-1.0mm的气管导管，尝试将导管越过异物位置，若插管成功，给予机械通气，维持SpO₂≥92%，后续再行支气管镜下异物取出术（强推荐，A级证据）。2.有创气道开放：若气管插管失败、球囊面罩无法通气，患者处于濒死状态，立即行紧急环甲膜切开术，操作时间需控制在30秒内：操作步骤：患者颈部后仰，术者用左手食指触摸定位环甲膜（甲状软骨与环状软骨之间的凹陷处），右手用手术刀做横向切口，长约1-1.5cm，切开皮肤、皮下组织及环甲膜，用血管钳撑开切口，插入内径6-8mm的气管导管或专用环甲膜切开套管，固定后连接呼吸机通气；紧急情况下也可采用环甲膜穿刺套件穿刺，操作更简便，适合非外科医师操作，穿刺成功后给予高频喷射通气，可维持氧供30-60分钟，为后续处置争取时间。环甲膜切开/穿刺的并发症发生率低于2%，远低于梗阻导致的死亡风险，对于濒死患者无需顾虑操作禁忌（强推荐，A级证据）。3.儿童患者特殊处置：3岁以下儿童完全梗阻时，优先尝试支气管镜下异物取出，若支气管镜无法通过梗阻部位，立即行气管切开术，避免反复插管导致气道损伤、异物移位。儿童环甲膜发育尚未成熟，7岁以下儿童不推荐常规行环甲膜切开，优先选择气管切开（强推荐，B级证据）。4.3并发症处置气道损伤：异物嵌顿或操作导致的气道黏膜出血，可局部给予1:10000肾上腺素止血，若出现气道穿孔、纵隔气肿，需请胸外科会诊，必要时行手术修补；气道水肿：异物取出后常规给予甲泼尼龙1-2mg/kg静脉滴注，联合布地奈德雾化吸入，若出现进行性喘鸣、呼吸困难，需延长机械通气时间，必要时行气管切开；吸入性肺炎：异物合并误吸的患者，根据病原学结果给予抗感染治疗，疗程7-14天，复查胸部CT炎症吸收后停药；心搏骤停：梗阻解除后仍未恢复自主心律的患者，按照《2025心肺复苏指南》规范处置，维持循环稳定，给予脑保护治疗，评估神经系统预后。五、特殊类型气道梗阻处置5.1水肿性气道梗阻多见于过敏、烧伤、误服腐蚀性物质、咽喉部感染所致的喉头水肿，梗阻进展速度快，数分钟至数小时内可发展为完全梗阻。轻度水肿（SpO₂≥92%、无明显三凹征）：给予高流量湿化氧疗，肾上腺素1mg+生理盐水10ml雾化吸入，甲泼尼龙40mg静脉滴注，每30分钟评估一次呼吸情况，若水肿消退可继续观察；中度及以上水肿（呼吸困难进行性加重、喘鸣明显）：立即行清醒气管插管，选择管径较小的加强型气管导管，若插管失败，紧急行环甲膜切开或气管切开，禁止拖延等待水肿消退，过敏所致水肿需同时肌注肾上腺素0.3-0.5mg（成人剂量），儿童0.01mg/kg（强推荐，A级证据）。5.2外伤性气道梗阻多见于头颈外伤导致的喉气管断裂、血肿压迫、颈椎损伤合并气道梗阻，处置时需注意：怀疑颈椎损伤的患者，开放气道时采用托颌法，避免颈部过度后仰，加重颈椎损伤；若存在颈部血肿压迫气道，立即行血肿清除术，同时做好气道插管准备；喉气管断裂的患者，避免强行经口气管插管，防止加重气道损伤，优先行紧急气管切开术，开放气道后再行损伤修复手术（强推荐，B级证据）。5.3咯血所致气道梗阻大量咯血导致血凝块堵塞气道，患者出现呼吸困难、发绀，首先让患者取患侧卧位，鼓励其咳嗽排出血凝块，若患者意识丧失，立即行气管插管，用负压吸引器快速清理气道内血凝块，若吸引无效，可采用支气管镜下冷冻取栓，快速解除梗阻，同时给予止血治疗，防止再次咯血堵塞气道（强推荐，A级证据）。六、质量控制与预防6.1急救质量控制指标院外施救者对急性气道梗阻的识别准确率≥95%，完全梗阻患者从识别到启动海姆立克操作的时间≤10秒；急诊绿色通道从患者到达至开放气道的时间：完全梗阻患者≤5分钟；支气管镜下异物取出成功率≥90%，操作相关并发症发生率≤5%；梗阻解除后患者24小时内病死率≤5%，远期神经系统后遗症发生率≤10%。6.2公众培训与预防建议推广“全民急救技能培训计划”，将急性气道梗阻识别与海姆立克急救法纳入公众急