糖尿病肾病早期诊疗实践指南

糖尿病肾病早期诊疗实践指南一、糖尿病肾病早期定义与流行病学糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是目前我国终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）的首要病因。根据国际肾脏病学会（ISN）2023年发布的全球肾脏病报告，我国糖尿病患者中DKD患病率达34.7%，其中早期DKD占DKD总病例的66.2%，因患者无明显临床症状，漏诊率超过50%，进展至ESRD的风险是正常白蛋白尿糖尿病患者的15倍以上。本指南所定义的早期DKD，结合我国2021版《中国糖尿病肾脏病防治指南》与2024年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）DKD更新指南，分为两类：1.1型糖尿病：病程≥5年，出现持续微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值UACR30~299mg/g），eGFR（估算肾小球滤过率）≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，无显性大量白蛋白尿；2.2型糖尿病：确诊时即可出现，符合UACR30~299mg/g，eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，排除其他肾脏疾病即可诊断。数据显示，早期DKD经规范干预后，肾小球滤过率下降速率可从每年平均4.5ml/min降至0.5ml/min以内，10年进展至ESRD的风险从28%降至不到5%，因此早期筛查、规范干预是改善DKD预后的核心环节。二、早期糖尿病肾病筛查策略（一）筛查人群与频率所有2型糖尿病患者确诊时立即开展首次DKD筛查，此后每1年筛查1次；1型糖尿病患者病程满5年后开始首次筛查，此后每1年筛查1次；存在高血压、血脂异常、肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、糖尿病病程超过10年、合并视网膜病变等高危因素的患者，筛查频率调整为每6个月1次。（二）核心筛查指标1.尿白蛋白肌酐比值（UACR）：优先推荐检测随机尿UACR，推荐留取清晨空腹中段尿以减少运动、感染等因素干扰。UACR的变异度约为20%~30%，因此单次UACR异常不能确诊，需3个月内复查2次，2次结果均处于30~299mg/g范围方可诊断为微量白蛋白尿。需要注意：部分早期DKD患者表现为正常白蛋白尿但eGFR进行性下降，因此需结合eGFR综合判断，不能仅靠UACR排除DKD。2.估算肾小球滤过率（eGFR）：推荐采用基于血肌酐的CKD-EPI公式计算eGGR，我国人群校正后的CKD-EPI公式准确性优于MDRD公式，适合大规模筛查使用。eGFR计算公式：女性：eGFR=141×min(Scr/0.7,1)⁻⁰.³²⁹×max(Scr/0.7,1)⁻¹.²⁰⁹×0.993ᴬᵍᵉ；男性：eGFR=141×min(Scr/0.9,1)⁻⁰.⁴¹¹×max(Scr/0.9,1)⁻¹.²⁰⁹×0.993ᴬᵍᵉ；其中Scr单位为mg/dl，年龄单位为岁。对于早期DKD，eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹提示仍处于疾病早期阶段。3.辅助筛查指标：尿β₂微球蛋白：升高提示肾小管早期损伤，在UACR正常的早期DKD患者中，阳性率可达42.5%，可作为UACR的补充指标；尿转铁蛋白：对肾小球滤过膜电荷屏障损伤的敏感度高于UACR，适合高危人群的早期补充筛查；肾脏超声：排查肾动脉狭窄、肾脏肿瘤、多囊肾等其他肾脏疾病，排除结构异常。（三）鉴别诊断要点早期DKD需与以下疾病鉴别，避免误诊：1.原发性肾小球疾病：无糖尿病视网膜病变、UACR下降不伴随血糖控制改善、血尿程度突出者，优先考虑原发肾小球疾病，必要时行肾穿刺活检；2.高血压肾损害：长期高血压病史（≥10年），先出现夜尿增多、肾小管浓缩功能异常，UACR升高多不明显，多伴随高血压其他靶器官损害（左心室肥厚、高血压视网膜病变）；3.药物性肾损伤：近期使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂等），停药后肾功能可逐渐恢复，UACR多可回落；4.肾动脉狭窄：表现为难治性高血压、eGFR进行性下降，肾脏超声可见两侧肾脏大小差异超过1.5cm，肾动脉超声可辅助诊断。符合以下任一情况的早期DKD疑似患者，推荐行肾穿刺活检明确诊断：①无糖尿病视网膜病变；②短期内UACR快速升高或eGFR快速下降；③存在大量肾小球源性血尿；④存在系统性疾病的临床或实验室证据；⑤既往有其他肾脏疾病病史。三、早期糖尿病肾病诊断与分期目前通用分期标准结合KDIGO2024更新版，以UACR和eGFR联合分期，早期DKD对应分期如下：G分期（eGFR，单位：ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）A1期（UACR<30mg/g）A2期（UACR30~299mg/g）A3期（UACR≥300mg/g）G1（≥90）低风险早期DKD（中风险）中晚期DKDG2（60~89）低风险早期DKD（中高风险）中晚期DKDG3a（45~59）中风险中晚期DKD中晚期DKD四、早期糖尿病肾病临床干预方案（一）生活方式干预生活方式干预是早期DKD所有治疗的基础，可使UACR下降20%~30%，降低eGFR下降速率超过40%。1.蛋白质摄入管理：推荐早期DKD患者蛋白质摄入量控制在0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质（瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼虾等）占比不低于50%，避免过量摄入植物粗蛋白（如未加工大豆、粗杂粮粗蛋白）。多项随机对照研究显示，过量蛋白质摄入（>1.0g/(kg·d)）会增加肾小球高滤过，加速DKD进展；过低蛋白质摄入（<0.6g/(kg·d)）会增加营养不良风险，对肾功能保护无额外获益。合并eGFR轻度下降（60~75ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹）的患者，可将蛋白质摄入量调整为0.6~0.8g/(kg·d)，同时补充复方α-酮酸预防营养不良。2.体重管理：推荐超重/肥胖早期DKD患者3~6个月内将体重降低5%~10%，BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围，男性腰围控制在<90cm，女性腰围<85cm。研究显示，体重每降低5kg，UACR可降低12.6%，eGFR下降速率降低0.8ml/min/年。推荐通过控制总热量摄入结合规律有氧运动实现体重控制，不推荐极低热量饮食快速减重。3.运动干预：推荐每周开展≥150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每周分3~5次完成，每次运动30分钟左右，避免剧烈运动和长时间空腹运动。合并高血压的患者，运动前需将血压控制在160/100mmHg以内，避免运动中血压骤升加重肾损伤。规律运动可使早期DKD患者全因死亡率降低22%，ESRD进展风险降低18%。4.戒烟限酒：吸烟可使DKD进展风险升高1.8~2.5倍，因此所有早期DKD患者必须严格戒烟，包括避免二手烟暴露；不推荐饮酒，若饮酒则男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，禁止饮用高度白酒。5.钠盐摄入：推荐每日钠盐摄入量不超过5g，合并高血压者不超过3g，避免腌制食品、加工肉类、酱油、味精等高钠食物，高钠饮食会升高肾小球内压，加重白蛋白尿，限盐可使UACR降低15%左右。（二）血糖控制血糖达标是延缓早期DKD进展的核心措施，研究显示，HbA1c每降低1%，早期DKD进展至大量白蛋白尿的风险降低30%，ESRD风险降低25%。1.控制目标：根据患者年龄、合并症、低血糖风险分层制定目标：①年龄<65岁、无严重合并症、低血糖风险低的患者，推荐HbA1c控制在<6.5%；②年龄≥65岁、合并心脑血管疾病、低血糖风险高的患者，可将目标放宽至7.0%~7.5%，避免严格控糖导致的低血糖事件，低血糖会诱发急性肾损伤，加重肾损害。空腹血糖控制目标：4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，根据患者情况个体化调整。2.降糖药物选择：优先选择具有肾脏获益证据的降糖药物：SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：无论HbA1c是否达标，推荐所有早期DKD患者无禁忌证时优先选用SGLT2抑制剂。大量循证医学证据证实，SGLT2抑制剂可使早期DKD患者进展至大量白蛋白尿的风险降低32%，eGFR下降速率减慢39%，ESRD风险降低40%，心血管事件风险降低24%。目前我国获批的SGLT2抑制剂中，达格列净eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可安全使用，恩格列净、卡格列净eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹使用无需调整剂量，常见不良反应为泌尿生殖道感染，多数可经抗感染治愈，罕见酮症酸中毒。GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）：若患者存在SGLT2抑制剂禁忌证（如反复泌尿生殖道感染、过敏、1型糖尿病），推荐优先选用具有肾脏获益的GLP-1RA，包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽。研究显示，GLP-1RA可使早期DKD患者UACR降低20%~26%，大量白蛋白尿进展风险降低25%，心血管获益明确。对于合并肥胖的早期DKD患者，GLP-1RA兼具减重作用，获益更显著。其他降糖药物：二甲双胍可用于eGFR≥60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的早期DKD患者，无需调整剂量，eGFR在45~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时减量使用，该药不增加肾损伤风险，还可降低心血管事件风险，可作为基础用药联合SGLT2抑制剂或GLP-1RA使用；磺脲类药物中格列美脲、格列齐特缓释片低血糖风险较低，可根据血糖情况联合使用，需调整剂量避免低血糖；二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂）无明确肾脏额外获益，不推荐作为首选，仅作为联合用药的备选。胰岛素主要用于血糖难以达标、1型糖尿病、存在口服药禁忌证的患者，根据血糖水平个体化调整剂量，优先选择长效胰岛素类似物控制基础血糖，减少血糖波动。（三）血压控制高血压是加速早期DKD进展的独立危险因素，80%以上的2型糖尿病合并早期DKD患者存在高血压，严格控压可使ESRD风险降低40%以上。1.控制目标：推荐早期DKD患者血压控制在<130/80mmHg，对于年龄≥65岁的患者，可适当放宽至<140/90mmHg，避免舒张压低于60mmHg，过低血压会降低肾脏灌注，加重肾损伤。推荐患者居家监测血压，每日早（服药前空腹）晚（睡前）各测量1次，记录血压值用于调整治疗方案。2.降压药物选择：无禁忌证时，优先选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），两类药物可扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少白蛋白尿，延缓肾损害进展。研究显示，ACEI/ARB可使早期DKD患者UACR降低30%~40%，进展至大量白蛋白尿的风险降低28%。需要注意：①ACEI和ARB不建议联合使用，联合使用会增加高钾血症和eGFR快速下降的风险；②用药后2周需复查血肌酐和血钾，若血肌酐升高幅度<30%，可继续用药，若升高幅度>30%，需停药查找原因；③基线血钾>5.0mmol/L的患者慎用，用药后血钾>5.5mmol/L需减量并给予降钾处理，血钾>6.0mmol/L需停药。若单药降压不达标，可联合钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂，CCB无明显肾毒性，可长效平稳降压，适合DKD患者使用；eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹的患者可选用氢氯噻嗪，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹选用袢利尿剂。若联合两种药物仍不达标，可加用β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，剂量不超过20mg/日，需密切监测血钾）。（四）血脂管理血脂异常可损伤肾小球内皮细胞，加重肾间质纤维化，加速DKD进展。1.控制目标：推荐早期DKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者LDL-C控制在<1.8mmol/L，甘油三酯（TG）控制在<1.7mmol/L。2.干预方案：生活方式干预基础上，LDL-C不达标的患者优先选用他汀类药物，他汀类药物可降低心血管事件风险，延缓DKD进展；若他汀类药物不达标，可联合依折麦布；对于极高危患者（合并ASCVD），LDL-C仍不达标可加用PCSK9抑制剂。TG≥5.6mmol/L时，优先选用贝特类药物降低甘油三酯，预防急性胰腺炎。（五）其他危险因素干预1.抗血小板治疗：合并ASCVD、高血栓风险的早期DKD患者，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/日）抗血小板治疗，无明确ASCVD的低危患者不推荐常规使用阿司匹林，避免增加出血风险。2.尿酸管理：高尿酸血症是DKD进展的独立危险因素，推荐早期DKD患者血尿酸控制在<360μmol/L，合并痛风者控制在<300μmol/L。生活方式干预基础上血尿酸不达标者，优先选用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇、非布司他）降尿酸，别嘌醇用药前需检测HLA-B*5801基因，阳性者避免使用预防严重过敏反应。五、早期糖尿病肾病监测与随访规范监测随访可及时发现疾病进展，调整治疗方案，改善预后。（一）稳定期监测病情稳定、各项指标达标的早期DKD患者，每3个月监测1次HbA1c、空腹血糖、UACR、血肌酐、血钾、血脂，每6个月监测1次eGFR，每年做1次肾脏超声、眼底检查（糖尿病视网膜病变是DKD的标志性伴随疾病，视网膜病变进展提示DKD进展风险升高）。（二）调整治疗后监测调整降糖、降压、降尿蛋白药物后，2周~1个月监测血肌酐、血钾、UACR、血压、血糖，评估药物耐受性和疗效，若UACR进行性升高或eGFR持续下降，及时分析原因，调整治疗方案，必要时转诊至肾脏病专科。（三）转诊指征出现以下情况时，及时转诊