急性气管支气管炎基层诊疗指南

急性气管支气管炎基层诊疗指南一、概述急性气管支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，多散发，无流行倾向，是基层医疗机构最常见的呼吸道疾病之一。本病可由急性上呼吸道感染迁延而来，也可在病毒或细菌感染的基础上继发细菌感染，寒冷季节或气候突变时高发，老年、儿童、免疫功能低下人群易感。据我国基层医疗机构门诊就诊数据统计，急性气管支气管炎占呼吸道疾病门诊总量的14%~23%，占所有急诊就诊病例的5%左右，绝大多数患者在基层医疗机构完成首诊与管理，因此规范基层诊疗行为对改善患者预后、减少抗生素不合理应用、降低疾病负担具有重要意义。病因与发病机制1.感染因素：病毒感染是急性气管支气管炎最主要的病因，占所有病因的70%~90%，常见病毒为鼻病毒(占30%~50%)、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠状病毒等。细菌感染可直接发生，也可继发于病毒感染之后，常见致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等，肺炎支原体、衣原体感染占病因的10%~20%，近年来非典型病原体感染占比呈缓慢上升趋势。2.理化因素：冷空气、粉尘、刺激性气体(如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等)的吸入，可直接损伤气管支气管黏膜，引发急性炎症。在职业暴露人群中，长期接触工业粉尘、化学刺激性气体者急性气管支气管炎的发病风险是普通人群的2.3~3.1倍。3.过敏因素：吸入变应原如花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物皮毛、排泄物，或对细菌蛋白质过敏，均可引起气管支气管的急性炎症反应，过敏相关急性气管支气管炎占所有病例的5%~10%，过敏体质人群发病率显著升高。病理改变主要表现为气管支气管黏膜充血、水肿，上皮细胞变性、坏死、脱落，杯状细胞增生，黏液腺体分泌增多，黏膜下层中性粒细胞、淋巴细胞浸润，病变较轻者炎症可累及黏膜层，重症患者可累及黏膜下层、肌层，甚至气管支气管周围组织。多数病例病变呈自限性，炎症消退后黏膜结构可完全恢复正常，若病因持续存在，炎症迁延不愈，可发展为慢性支气管炎。二、临床表现(一)症状1.前驱症状：发病前多有急性上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咽痒、声音嘶哑，约30%患者伴有乏力、畏寒、低热、肌肉酸痛等全身不适症状，症状程度多较轻，老年患者及合并基础疾病者全身症状可相对较重。2.咳嗽：是急性气管支气管炎最突出的症状，90%以上患者会出现咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰，咳嗽程度不一，轻者仅为咽部不适引发的轻咳，重者可出现剧烈阵发性咳嗽，夜间或晨起时咳嗽往往加重，吸入冷空气、刺激性气体、活动后咳嗽可诱发或加剧。咳嗽症状多具有自限性，普通患者咳嗽持续时间中位值为10~14天，约1/4患者咳嗽可持续超过3周，10%~20%患者咳嗽可持续超过4周，若病因持续存在，咳嗽可迁延不愈发展为慢性咳嗽。3.咳痰：约75%患者会出现咳痰，病初多为少量白色黏痰，随着黏膜炎症渗出增加，可转为黏液脓性痰，痰量增多，偶可出现痰中带血，出血量多为痰中带少量血丝，大量咯血罕见。合并细菌感染时可出现黄脓痰，无基础肺疾病者痰量多在每日30ml以内。4.伴随症状：若气管支气管痉挛，可出现胸闷、气促、胸骨后发紧感，活动后明显，多发生于原有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)基础疾病的患者。少数患者可出现低热，体温多不超过38.5℃，持续1~3天可自行消退，若出现持续高热多提示合并肺炎或其他部位感染。(二)体征多数患者无明显阳性体征，约30%~40%患者可在双侧肺区闻及散在干性啰音，咳嗽后啰音可减少或消失；部分支气管黏膜水肿、分泌物较多者可闻及湿性啰音，啰音部位不固定，性质多变。若发生支气管痉挛，可闻及哮鸣音，多为呼气相哮鸣。无合并症的患者一般无发绀、呼吸困难等重症体征。三、辅助检查(一)常规检查1.血常规：病毒感染者外周血白细胞计数多正常或轻度降低，合并细菌感染者白细胞计数及中性粒细胞百分比可升高，C反应蛋白(CRP)可轻度升高，CRP升高幅度多在20~100mg/L之间，若CRP持续超过100mg/L需警惕合并肺炎。血常规结果对区分病毒与细菌感染的敏感度仅为60%左右，特异度约为70%，不可单独作为应用抗生素的依据，需结合临床症状综合判断。2.影像学检查：无合并症的急性气管支气管炎患者胸部X线检查多无异常，或仅表现为肺纹理增粗、紊乱，无浸润性阴影。基层医疗机构推荐：对于临床症状典型、无基础疾病、体征不提示肺炎的初诊患者，无需常规行胸部影像学检查；对于年龄≥65岁、存在基础肺疾病（COPD、支气管扩张、肺间质病等）、免疫功能低下、合并持续高热超过3天、呼吸困难、肺部闻及固定湿性啰音、心率增快（≥100次/分）、呼吸频率增快（≥20次/分）的患者，需常规行胸部X线检查，排除肺炎。对于X线检查不能明确、临床高度怀疑肺炎的患者，可转诊上级医院行胸部CT检查。(二)病原学检查多数急性气管支气管炎为病毒感染，无需常规行病原学检查。对于怀疑流感病毒感染的患者（发病季节、接触史、高热、肌肉酸痛等全身症状明显），可完善快速抗原检测或核酸检测，早期明确诊断以指导抗病毒治疗。对于怀疑细菌或非典型病原体感染、经验性治疗无效的患者，可留取痰涂片、痰培养及药敏试验，指导后续抗感染治疗。对于免疫功能低下合并重症感染的患者，可完善血清肺炎支原体、衣原体抗体检测，提高病因诊断准确率。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点基层医疗机构可根据临床表现、体征结合辅助检查作出诊断：1.急性起病，以咳嗽、咳痰为主要症状，可伴随咽痛、鼻塞、低热等上呼吸道感染症状；2.肺部体征可正常，或闻及散在干、湿性啰音，啰音性质不固定；3.胸部影像学检查无肺炎浸润性阴影，即可明确诊断。(二)鉴别诊断1.流行性感冒：流感起病急骤，全身症状重，多表现为高热、头痛、全身肌肉酸痛，体温可达39℃以上，上呼吸道卡他症状相对较轻，病原学检查可检出流感病毒，在流行季节出现急性起病的高热伴咳嗽患者，需常规鉴别，可通过流感抗原/核酸检测明确区分。2.急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染以鼻咽部卡他症状为主要表现，咳嗽多轻微，无明显咳痰，肺部无异常体征，胸部影像学正常，二者主要通过症状部位鉴别。部分急性上呼吸道感染可进展为急性气管支气管炎，需动态观察病情变化。3.肺炎：肺炎患者多表现为持续高热、咳黄脓痰、胸痛，重症患者可出现呼吸困难、发绀，肺部可闻及固定湿性啰音，血常规白细胞及CRP升高更显著，胸部影像学可见浸润性阴影，结合影像学检查可明确鉴别，基层需重点排查避免漏诊。据统计，门诊急性气管支气管炎患者中，最终确诊肺炎的比例约为3%~5%，对于高龄、有基础疾病患者需提高警惕。4.支气管哮喘：咳嗽变异性哮喘以慢性咳嗽为唯一或主要表现，多为刺激性干咳，夜间及凌晨高发，多有过敏史、家族哮喘史，支气管激发试验可阳性，急性气管支气管炎多急性起病，病前有上呼吸道感染诱因，咳嗽多可自行缓解，可通过病程、诱发因素及肺功能检查鉴别。5.肺结核：部分肺结核患者可表现为慢性咳嗽、低热，与迁延不愈的急性气管支气管炎相似，但肺结核多伴有盗汗、乏力、消瘦、咯血等结核中毒症状，结核菌素试验、胸部CT、痰找抗酸杆菌可明确鉴别，对于咳嗽超过4周、规范治疗无好转的患者，需常规排查肺结核。6.肺癌：对于长期吸烟、年龄≥40岁的患者，若出现新发咳嗽、咳嗽性质改变，或痰中带血，需警惕肺癌可能，需完善胸部影像学检查，必要时转诊上级医院进一步检查，避免漏诊。五、治疗急性气管支气管炎的治疗原则为：对症缓解症状为主，避免不合理使用抗生素，对于合并细菌感染、高危人群可针对性使用抗感染治疗，同时积极去除病因，保护气道黏膜，预防并发症。(一)一般治疗1.患者需适当休息，避免劳累，注意保暖，避免吸入冷空气、刺激性气体，戒烟，包括避免吸入二手烟。2.多饮水，进食清淡、易消化食物，避免辛辣、过咸、刺激性食物，保持室内空气流通。3.对于咳嗽咳痰明显的患者，可指导正确排痰方式，鼓励定时翻身拍背，促进痰液排出，避免镇咳药物过度使用影响排痰。(二)对症治疗对症治疗是急性气管支气管炎最核心的治疗手段，需根据患者主要症状选择合适的药物：1.镇咳药物：对于咳嗽剧烈、影响休息和生活的无痰干咳患者，可酌情使用镇咳药物。中枢性镇咳药：右美沙芬，成人每次15~30mg，每日3~4次口服，镇咳作用与可待因相似，无成瘾性，不良反应轻微，是基层首选镇咳药物；对于剧烈咳嗽、右美沙芬效果不佳者，可短期使用可待因，成人每次15~30mg，每日1~3次口服，需注意可待因存在成瘾性、抑制呼吸风险，不可长期使用，老年患者、儿童需谨慎使用。外周性镇咳药：苯丙哌林，成人每次20~40mg，每日3次口服，不良反应较轻，适用于各种原因引起的干咳，镇咳作用强于右美沙芬。*注意：对于痰多的患者，禁用强效镇咳药物，避免抑制咳嗽反射导致痰液潴留，加重感染。*2.祛痰药物：对于咳痰量多、痰液黏稠不易咳出的患者，需使用祛痰药物降低痰液黏稠度，促进痰液排出：黏液溶解剂：乙酰半胱氨酸，成人每次600mg，每日1~2次口服，可分解痰液中的黏蛋白，降低痰液黏稠度，不良反应轻微；氨溴索，成人每次30~60mg，每日3次口服，可促进黏液分泌，降低痰液黏稠度，增强支气管纤毛运动，促进排痰，是基层常用祛痰药物，安全性好。祛痰药：羧甲司坦，成人每次500mg，每日3次口服，可调节支气管腺体分泌，降低痰液黏稠度；桃金娘油肠溶胶囊，成人每次300mg，每日3次口服，可稀释痰液，促进纤毛摆动，同时具有一定抗炎作用，不良反应少。3.解痉平喘药物：对于出现支气管痉挛、胸闷、气促、闻及哮鸣音的患者，可使用支气管扩张剂缓解症状：β₂受体激动剂：沙丁胺醇，每次1~2喷，每日3~4次吸入，起效快，可快速缓解支气管痉挛；特布他林，用法同沙丁胺醇。抗胆碱能药物：异丙托溴铵，每次1~2喷，每日3~4次吸入，与β₂受体激动剂联合使用效果更佳。茶碱类药物：对于吸入药物效果不佳、不方便吸入治疗的患者，可口服氨茶碱，每次0.1~0.2g，每日3次，需注意监测血药浓度，避免中毒，老年、肝肾功能不全者需减量。4.退热药物：对于体温超过38.5℃、伴明显头痛、肌肉酸痛的患者，可使用非甾体类解热镇痛药，对乙酰氨基酚，成人每次0.3~0.6g，每日不超过2g；或布洛芬，成人每次0.2~0.4g，每6~8小时1次，需注意避免过量使用导致胃肠道不良反应、肝肾功能损伤，对阿司匹林过敏者禁用。(三)抗感染治疗抗感染治疗是急性气管支气管炎治疗中争议最多的环节，严格掌握指征是减少抗生素滥用的关键：1.抗病毒治疗：除流感病毒外，其他病毒引起的急性气管支气管炎无常规使用抗病毒药物的指征，普通病毒感染多呈自限性，对症支持治疗即可。对于发病48小时以内的流感病毒感染引起的急性气管支气管炎，可给予奥司他韦抗病毒治疗，成人每次75mg，每日2次口服，疗程5天，可缩短病程，降低并发症发生风险；对于发病超过48小时的重症流感高危人群（年龄≥65岁、妊娠、合并基础疾病、免疫低下），仍可给予奥司他韦治疗。2.抗生素治疗：急性气管支气管炎多数为病毒感染，不推荐常规使用抗生素，仅在存在以下细菌感染证据时使用：①持续咳黄脓痰超过3天，临床明确合并细菌感染；②血常规提示白细胞及中性粒细胞显著升高，CRP≥50mg/L；③发热持续超过3天不退，体温≥38.5℃；④合并基础疾病（COPD、支气管扩张、糖尿病、慢性心功能不全等）、免疫功能低下的患者。据统计，我国基层医疗机构急性气管支气管炎抗生素使用率高达60%~80%，远高于实际需要的10%~20%，需严格控制使用指征。基层初始经验性抗感染治疗推荐：无基础疾病的轻症患者：首选口服青霉素类（如阿莫西林，成人每次0.5g，每日3~4次）或第一代、第二代头孢菌素（如头孢拉定，成人每次0.25~0.5g，每日4次；头孢呋辛酯，成人每次0.25g，每日2次）；对于肺炎支原体、衣原体感染高危人群，或对青霉素过敏的患者，可选用大环内酯类（如阿奇霉素，成人首日0.5g，第2~5日0.25g每日1次；或红霉素，成人每次0.5g，每日4次）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星，成人每次0.5g，每日1次；莫西沙星，成人每次0.4g，每日1次），注意呼吸喹诺酮类禁用于18岁以下未成年人、妊娠及哺乳期女性。疗程：多数患者抗生素疗程为5~7天，症状缓解后可停药，避免过长疗程导致细菌耐药。对于非典型病原体感染，疗程需延长至10~14天。给药途径：轻症患者均推荐口服给药，无需静脉输液，仅对于不能口服、存在呕吐等消化道症状、重症感染的患者给予静脉给药，病情好转后及时转换为口服治疗。(四)中医药治疗急性气管支气管炎在中医学属于“咳嗽”范畴，可根据辨证分型用药：风寒袭肺型以疏风散寒、宣肺止咳为主，可选用三拗汤、止嗽散；风热犯肺型以疏风清热、宣肺化痰为主，可选用桑菊饮；燥热伤肺型以疏风清肺、润燥止咳，选用桑杏汤；痰热郁肺型以清热化痰止咳，选用清金化痰汤。此外，多种中成药可用于急性气管支气管炎的治疗，如连花清瘟颗粒、急支糖浆、川贝枇杷膏、肺力咳合剂等，可根据症状选用，需注意辨证用药减少不良反应。六、基层诊疗流程与转诊指征(一)基层诊疗流程1.首诊患者详细询问病史：包括起病时间、主要症状特点、既往基础疾病史、过敏史、吸烟史、职业暴露史；2.体格检查：重点关注体温、呼吸频率、心率，肺部听诊明确啰音情况，评估有无呼吸困难、发绀等重症表现；3.评估肺炎风险：对于低风险患者（年龄<65岁、无基础疾病、无持续高热、无呼吸困难、肺部无固定啰音），直接根据临床症状诊断，给予对症治疗，健康教育，告知随访时间；对于高风险患者，完善血常规、胸部X线检查，排除肺炎后按急性气管支气管炎治疗，明确肺炎后根据病情分层管理，轻症肺炎可基层治疗，重症肺炎转诊；4.治疗后随访：对于治疗3~5天症状无好转、咳嗽超过4周无缓解的患者，重新评估病情，完善相关检查，调整治疗方案，必要时转诊。(二)转诊指征基层医疗机构出现以下情况时，需及时转诊上级医院进一步诊治：1.诊断不明确，需排除肺炎、肺结核、肺癌、异物吸入等疾病；2.持续高热不退、症状加重，出现呼吸困难、发绀、胸痛、意识改变等重症表现；3.合并严重基础疾病，如COPD急性加重、心力衰竭、免疫功能低下合并感染，基层无法处理；4.规范治疗后症状无好转，咳嗽迁延不愈超过4周