糖尿病视网膜病变诊疗指南

糖尿病视网膜病变诊疗指南一、疾病定义与分级分型糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病慢性高血糖状态累及视网膜微血管导致的进行性损害，是工作年龄人群首位不可逆性致盲眼病，据2023年《中国2型糖尿病防治指南》数据，我国成人糖尿病患病率达11.9%，DR患病率在糖尿病人群中为24.7%~37.5%，其中增殖期DR患病率达3.4%~7.4%，糖尿病病程10年以上人群DR患病率超过60%，20年以上可达90%。DR的发病核心机制为长期高血糖诱导多元醇通路激活、晚期糖基化终末产物蓄积、蛋白激酶C激活、氧化应激损伤及肾素-血管紧张素系统激活，进而导致视网膜毛细血管周细胞凋亡、血管内皮屏障破坏、微血管闭塞，继发视网膜缺血缺氧，诱导血管内皮生长因子（VEGF）过度表达，最终形成新生血管增殖、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等严重病变。目前临床采用我国《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》推荐的国际临床分级标准，依据病变严重程度分为两大类、六级：（一）非增殖性糖尿病视网膜病变（Non-ProliferativeDiabeticRetinopathy，NPDR）1.无DR：眼底无异常改变；2.轻度NPDR：仅存在微血管瘤，微血管瘤为视网膜毛细血管壁局限性膨出，是DR最早的临床体征，检眼镜下表现为边界清晰的红色小圆点，直径多小于125μm；3.中度NPDR：病变程度超过轻度，但未达到重度，存在微血管瘤、棉绒斑、硬性渗出、视网膜内出血等改变；4.重度NPDR：符合以下任一一项：①4个象限每个象限均存在超过20处视网膜内出血；②至少2个象限出现明确的静脉串珠样改变；③至少1个象限出现显著的视网膜内微血管异常（IRMA），即毛细血管床闭塞后残留的不规则扩张毛细血管结构，是新生血管发生的前驱病变，满足上述任一即可诊断重度NPDR，该型1年内进展为增殖期DR的风险约为52%。（二）增殖性糖尿病视网膜病变（ProliferativeDiabeticRetinopathy，PDR）1.早期PDR：出现新生血管或视盘新生血管（NVD），新生血管未发生纤维增殖；2.高危PDR：符合以下任一一项：①NVD范围超过视盘1/3面积；②NVD伴玻璃体积血或视网膜前出血；③任意部位新生血管范围超过1/2视盘面积伴玻璃体积血或视网膜前出血，该型2年内发生严重视力丧失的风险超过60%；3.晚期PDR：继发纤维血管增殖，出现玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症。此外，糖尿病黄斑水肿（DiabeticMacularEdema，DME）是DR导致视力下降的最常见原因，可发生于DR任意阶段，依据临床严重程度分为：①轻度DME：黄斑区仅存在微血管瘤或轻度视网膜增厚，远离中心凹；②中度DME：黄斑区视网膜增厚或硬性渗出累及中心凹，但未达中心凹；③重度DME：黄斑区视网膜增厚或硬性渗出累及中心凹，中心凹受累患者视力下降发生率超过80%。二、筛查与随访规范早期筛查、及时干预是降低DR致盲率的核心措施，规范的筛查随访可使DR严重视力丧失风险降低94%以上。（一）筛查起始时机1.1型糖尿病：青春期前发病患者，在糖尿病诊断后5年开始首次眼底筛查；青春期后发病患者，诊断后即可进行首次筛查；2.2型糖尿病：确诊时即刻进行首次全面眼底筛查，我国2型糖尿病患者确诊时约10%~20%已经存在DR，部分患者甚至已进展至PDR；3.糖尿病合并妊娠：妊娠前已确诊糖尿病，或妊娠早期确诊糖尿病的患者，应在妊娠前或妊娠早期（1~3个月）进行首次眼底筛查，之后每3个月随访一次，产后1~6个月再次复查。（二）筛查方法1.初筛方法：推荐采用免散瞳眼底拍照结合人工智能阅片作为基层人群大规模筛查的首选方法，该方法敏感度达85%以上，特异度达90%以上，可快速完成大样本人群筛查，适合社区卫生服务中心开展；散瞳后检眼镜检查是传统筛查方法，可直接观察眼底，对有屈光间质浑浊的患者更具优势，但受检查者经验影响较大。不推荐单纯依靠视力检查筛查DR，超过30%的中度以上DR患者中心视力仍可维持在0.8以上，单纯视力检查会漏诊大量需要干预的病变。2.确诊与评估方法：对于初筛阳性的患者，需进一步行光学相干断层扫描（OCT）检查，OCT可清晰显示黄斑区视网膜厚度、黄斑水肿范围、黄斑缺血改变、玻璃体牵拉等，对DME的诊断敏感度接近100%，是DME诊断与随访的核心检查；荧光素眼底血管造影（FFA）可清晰显示微血管瘤、无灌注区、新生血管、IRMA等病变，明确黄斑缺血范围，为激光治疗、抗VEGF治疗提供精准定位，对于拟行侵入性治疗的患者，均应完成FFA检查；对于合并玻璃体积血、屈光间质浑浊无法看清眼底的患者，需行眼部B超检查，明确是否存在牵拉性视网膜脱离、视网膜新生血管增殖等病变。（三）随访频率根据DR分级确定个体化随访方案：1.无DR：每1~2年随访1次，合并高血压、高血脂、血糖控制不佳的患者缩短至每年1次；2.轻度NPDR不合并DME：每年随访1次；3.中度NPDR不合并DME：每6~12个月随访1次；4.重度NPDR不合并DME：每3~6个月随访1次；5.PDR经治疗后病情稳定：每2~4个月随访1次；6.任何程度DR合并DME：每1~3个月随访1次，治疗期间根据干预方案调整随访间隔。若患者出现视力下降、视物变形、眼前黑影遮挡等症状，需立即就诊，无需等待常规随访时间。三、全身疾病管控全身代谢指标管控是DR防治的基础，可延缓DR发生发展，降低视力丧失风险。（一）血糖管控长期高血糖是DR发生发展的核心危险因素，强化血糖控制可降低DR发生风险37%，降低DR进展风险44%。控糖目标需根据患者年龄、合并症、低血糖风险个体化制定：1.年轻无严重合并症的糖尿病患者：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；2.老年患者、合并严重心脑血管并发症、低血糖风险高的患者：可适当放宽目标，HbA1c控制在7.5%~8.5%即可，避免低血糖诱发DR急性进展。需注意，短期内血糖快速下降可能加重DR，对于长期高血糖的患者，应逐步平稳降低血糖，避免血糖波动。（二）血压管控高血压是DR进展的独立危险因素，收缩压每升高10mmHg，DR进展风险升高15%，合并高血压的糖尿病患者血压控制目标为＜130/80mmHg，优先推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，这类药物可通过降低肾素-血管紧张素系统活性，减少视网膜微血管渗漏，延缓DR进展，优于其他降压药物。（三）血脂管控高血脂可加重视网膜硬性渗出，促进黄斑水肿进展，总胆固醇每升高1mmol/L，DR发生风险升高22%。控制目标为：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者＜1.8mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L。对于血脂达标困难的患者，优先推荐他汀类药物调脂治疗，他汀类药物可降低DR进展风险18%，降低DME发生风险24%。（四）生活方式干预戒烟限酒，吸烟可使DR进展风险升高2倍，需严格戒烟；控制体重，维持BMI在18.5~23.9kg/m²；增加运动，每周坚持至少150分钟中等强度有氧运动，避免长期久坐；减少高糖、高盐、高脂食物摄入，增加新鲜蔬菜、全谷物摄入。四、眼部治疗方案（一）抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗抗VEGF治疗是DR的一线治疗方案，可抑制新生血管生成，减轻黄斑水肿，显著提升患者视力，目前临床常用药物包括康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗，三类药物疗效无显著差异，均可选择。1.DME的抗VEGF治疗：对于累及中心凹的重度DME，首选抗VEGF治疗，方案推荐前3个月每月1次玻璃体腔注射，即负荷剂量治疗，之后根据OCT检查评估黄斑水肿情况，采用“按需注射”或“延长间隔治疗”方案维持治疗。治疗后基线视力低于0.5的患者，规范治疗1年后平均视力可提升2~3行，超过70%的患者水肿可完全消退。若连续3次抗VEGF注射后黄斑水肿无明显改善，可更换药物或联合激光、激素治疗。2.PDR的抗VEGF治疗：对于活动性PDR，抗VEGF治疗作为一线方案，推荐前3个月每月1次注射，之后按需治疗，可有效消退新生血管，降低玻璃体积血、视网膜脱离的风险，其疗效非劣于全视网膜光凝，且对中心视力的保护优于全视网膜光凝。对于合并玻璃体积血无法行激光治疗的PDR，抗VEGF可快速消退新生血管，促进积血吸收，为后续治疗创造条件。（二）激光光凝治疗激光光凝是DR治疗的经典方法，通过光凝破坏视网膜缺血缺氧区域，减少VEGF生成，阻止新生血管生成，降低新生血管出血复发风险。1.全视网膜光凝（PRP）：适用于高危PDR，以及重度NPDR合并广泛无灌注区无法耐受抗VEGF治疗的患者，标准PRP分3~4次完成，每次间隔1周，光凝范围覆盖从赤道部到周边部的全视网膜，避开黄斑区。PRP治疗后可使PDR患者严重视力丧失风险降低50%以上。对于接受抗VEGF治疗后新生血管持续不消退的患者，也可补充PRP治疗。2.局部光凝：适用于不累及中心凹的轻度DME，以及局限性黄斑水肿，光凝直接封闭微血管瘤和渗漏点，可减轻水肿，延缓水肿进展。3.黄斑格栅光凝：适用于抗VEGF治疗后仍存在持续性弥漫性DME的患者，可作为辅助治疗，减少抗VEGF注射次数。（三）糖皮质激素治疗糖皮质激素通过抑制炎症反应、减少血管渗漏减轻黄斑水肿，目前常用缓释剂型为地塞米松玻璃体腔植入剂、氟轻松玻璃体植入剂，适用于：①抗VEGF治疗效果不佳的难治性DME；②合并葡萄膜炎的DME；③因各种原因无法频繁接受抗VEGF注射的患者。地塞米松植入剂的疗效维持时间约3~6个月，可每4~6个月重复注射，常见不良反应为眼压升高、白内障，用药后需定期监测眼压，糖皮质激素治疗后约10%~30%的患者会出现眼压升高，经降眼压药物治疗大多可控制，极少需要手术干预。（四）玻璃体视网膜手术适用于PDR的晚期并发症，手术指征包括：①长期不吸收的玻璃体积血，积血超过1个月无明显吸收趋势，或合并B超明确的视网膜脱离，需尽早手术；②牵拉性视网膜脱离累及黄斑区，可导致不可逆的视力丧失，需及时手术复位；③合并新生血管性青光眼，药物控制眼压不佳的患者，可联合玻璃体手术联合抗VEGF治疗，保留残存视力；④纤维血管增殖牵拉导致黄斑水肿持续不消退，保守治疗无效的患者。目前微创玻璃体切割手术（25G、27G）已经成为主流术式，手术创伤小，术后恢复快，对于早期干预的玻璃体积血未合并视网膜脱离的患者，术后超过60%可获得0.3以上的有用视力。五、特殊类型DR的诊疗要点（一）糖尿病合并新生血管性青光眼新生血管性青光眼是PDR最严重的并发症之一，预后差，患者常存在剧烈眼痛、头痛、视力完全丧失，治疗方案推荐：术前先行玻璃体腔抗VEGF注射，一般注射后3~7天新生血管即可消退，之后行玻璃体切割手术联合全视网膜光凝，眼压控制不佳者联合Ahmed引流阀植入术，早期干预可保留部分有用视力，晚期已无光感的患者若疼痛无法控制，可行睫状体光凝或眼球摘除术缓解疼痛。（二）糖尿病合并白内障糖尿病患者白内障发生率高于普通人群，发生年龄更早，进展更快，对于DR合并白内障影响眼底检查和治疗的患者，应及时行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，术前需充分评估DR严重程度，活动性PDR或DME应先控制眼底病变，再行白内障手术，术后需密切随访，及时处理加重的黄斑水肿或DR进展。（三）青少年糖尿病视网膜病变青少年1型糖尿病患者DR进展更快，更易出现严重增殖性病变，需严格按照筛查规范定期随访，发病后每半年复查一次眼底，出现病变后缩短随访间隔，治疗方案同成人，优先选择抗VEGF治疗，尽量避免激光损伤视野，影响青少年视觉发育。六、疗效评估与长期管理（一）疗效评估指标DR治疗后需定期评估疗效，主要评估指标包括：①视力：最佳矫正视力是评估患者视功能的核心指标；②黄斑中心凹视网膜厚度：通过OCT测量，是评估DME治疗反应的重要结构指标，治疗后黄斑中心凹厚度下降超过10%提示治疗有效；③新生血管消退情况：通过检眼镜或FFA评估，活动性新生血管完全消退提示病变控制稳定；④有无并发症进展：如玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。（二）长期管理要点DR是慢性进展性疾病，无法根治，即使治疗后病变稳定，仍需长期随访管理：1.持续维持全身代谢指标达标