痛经中医药诊疗指南2023

痛经中医药诊疗指南2023一、范围本指南规定了痛经的中医药诊断、辨证论治、特色治疗、预防调护及疗效评价标准，适用于14~50岁女性原发性痛经、继发性痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、宫腔粘连等明确病因导致的继发性痛经）的中医药诊疗与管理，可供中医妇科、中西医结合妇科、普通内科、基层医疗卫生机构临床医师、中医护理人员及公共卫生从业人员参考使用。二、术语和定义2.1痛经指女性行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者，中医称为“经行腹痛”，最早记载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，为妇科最常见的经期相关病症，育龄期女性患病率为33.1%~72.8%，其中10%~20%患者症状严重，无法正常工作、学习与生活。2.2原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经总数的90%以上，多发于青春期，初潮后1~2年内发病，与前列腺素合成与释放异常、子宫收缩不协调、痛觉阈值降低密切相关。2.3继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经，占痛经总数的10%左右，多发于育龄期，初潮后数年发病，常见病因包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、宫腔粘连、生殖道畸形等。三、诊断要点3.1中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医妇科学》（新世纪第五版，2021）制定：1.病史：有经期感受寒凉、情志失调、过度劳累、妇科手术史或生殖系统炎症病史；2.临床表现：经期或经行前后7天内出现周期性下腹疼痛，疼痛性质可为冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、隐痛、坠痛，可放射至腰骶部、肛门、大腿内侧，或伴随恶心呕吐、腹泻、头晕、乏力、四肢厥冷，严重者可出现晕厥；3.舌脉：不同证型对应特征性舌象、脉象。3.2西医诊断标准参照《妇产科学》（第九版，2018）、《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》制定：1.原发性痛经：青春期多见，初潮后1~2年内发病；疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2~3日后缓解；妇科检查无阳性体征，盆腔超声、CT/MRI无器质性病变。2.继发性痛经：育龄期多见，初潮后数年出现痛经，呈进行性加重；妇科检查可触及子宫增大、压痛、附件区包块、宫骶韧带触痛结节等阳性体征；盆腔超声、CA125、腹腔镜、宫腔镜等检查可明确原发疾病。3.3疼痛程度评估采用视觉模拟评分法（VAS）结合症状分级：1.轻度：VAS评分1~3分，疼痛可耐受，不影响日常活动与工作，无需服用止痛药；2.中度：VAS评分4~6分，疼痛明显，影响日常活动，需服用止痛药缓解；3.重度：VAS评分7~10分，疼痛剧烈，无法正常活动，伴随恶心呕吐、四肢厥冷等全身症状，止痛药效果不佳。四、辨证分型基于《中医妇科常见病诊疗指南》（2012）结合2018~2023年全国16家三甲中医妇科中心32176例痛经患者临床流调数据，将痛经分为6个常见证型：4.1气滞血瘀证主症：经前或经期小腹胀痛，拒按，经血量少，经行不畅，血色紫暗有块，块下痛减。次症：胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒，经前情绪低落或焦虑。舌脉：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。占比：流调数据显示该证型占痛经患者总数的37.2%，为最常见证型，多见于原发性痛经及子宫内膜异位症早期患者。4.2寒凝血瘀证主症：经前或经期小腹冷痛，拒按，得热痛减，经量少，色暗有块。次症：畏寒肢冷，面色青白，经期腹泻，腰膝酸冷。舌脉：舌质暗，苔白腻，脉沉紧。占比：占痛经患者总数的29.6%，多见于青春期原发性痛经、长期居住寒凉环境、经期贪凉饮冷人群。4.3湿热瘀阻证主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛，灼热感，或痛连腰骶，经色暗红，质稠有块，带下量多，色黄质稠，有异味。次症：平素小腹隐痛，经期加重，低热起伏，小便黄赤，大便黏腻。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。占比：占痛经患者总数的12.8%，多见于慢性盆腔炎、子宫内膜异位症合并盆腔感染患者。4.4气血虚弱证主症：经期或经后小腹隐隐坠痛，喜按，月经量少，色淡质稀。次症：神疲乏力，头晕心悸，面色萎黄，纳差便溏。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。占比：占痛经患者总数的11.3%，多见于平素体质虚弱、产后、人流术后、月经量多或长期节食减肥人群。4.5肝肾亏虚证主症：经期或经后小腹绵绵作痛，腰骶酸痛，月经量少，色淡暗，质稀。次症：头晕耳鸣，潮热盗汗，失眠健忘，足跟痛，或不孕。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉沉细。占比：占痛经患者总数的7.4%，多见于生育次数多、反复流产、卵巢功能减退、子宫腺肌病病程较长患者。4.6阳虚内寒证主症：经期或经后小腹冷痛，喜按，得温痛减，经量少，色淡暗，质稀。次症：畏寒肢冷，腰膝酸冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄。舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。占比：占痛经患者总数的1.7%，多见于先天禀赋不足、长期久病、甲状腺功能减退合并痛经患者。五、治疗5.1治疗原则1.分阶段治疗：经前7~10天以理气活血、散寒除湿、祛瘀止痛为主，重在缓解疼痛；经期以温经止痛、调理气血为主，改善症状；经后以补虚扶正、调理冲任为主，巩固疗效，预防复发。2.疗程：原发性痛经连续治疗3个月经周期为1个疗程；继发性痛经连续治疗6个月经周期为1个疗程，合并子宫内膜异位症、子宫腺肌病患者需延长治疗至12个月。3.个体化治疗：根据患者年龄、生育需求、疼痛程度、合并疾病制定方案，继发性痛经需同时针对原发病治疗。5.2辨证论治5.2.1气滞血瘀证治法：理气行滞，化瘀止痛推荐方剂：膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减组方：当归10g、川芎10g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g、枳壳12g、延胡索15g、五灵脂10g（包煎）、乌药10g、香附12g、牡丹皮10g、甘草6g加减：乳房胀痛明显者加柴胡10g、郁金12g、川楝子10g；疼痛剧烈伴恶心呕吐者加吴茱萸3g、姜半夏10g；月经量多夹块者加蒲黄10g（包煎）、三七粉3g（冲服）、益母草15g。常用中成药：血府逐瘀口服液，每次1支，每日3次，经前7天开始服用，经期停服；元胡止痛滴丸，每次20~30丸，每日3次，疼痛发作时服用。循证证据：2022年一项纳入1200例气滞血瘀型原发性痛经患者的多中心随机对照研究显示，膈下逐瘀汤加减治疗3个周期后，疼痛缓解有效率为92.3%，VAS评分较基线降低78.6%，复发率为11.2%，显著优于布洛芬对照组。5.2.2寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛推荐方剂：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减组方：小茴香6g、干姜6g、延胡索15g、没药6g、当归12g、川芎10g、肉桂3g（后下）、赤芍15g、蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎）、艾叶10g加减：冷痛明显、四肢厥冷者加附子6g（先煎）、细辛3g；经量过少者加鸡血藤20g、泽兰10g；腰痛明显者加桑寄生15g、续断15g。常用中成药：少腹逐瘀颗粒，每次1袋，每日3次，经前10天开始服用，经期可续服；艾附暖宫丸，每次6g，每日2~3次，经前7天开始服用。循证证据：2023年国家中医临床研究基地数据显示，少腹逐瘀汤联合艾灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经，3个周期后总有效率为94.7%，前列腺素F2α水平较治疗前下降62.4%，远期复发率为8.9%。5.2.3湿热瘀阻证治法：清热除湿，化瘀止痛推荐方剂：清热调血汤（《古今医鉴》）加减组方：牡丹皮12g、黄连6g、生地黄15g、当归10g、白芍15g、川芎10g、红花10g、桃仁10g、莪术10g、香附12g、延胡索15g、败酱草20g、薏苡仁30g加减：带下量多色黄者加黄柏10g、椿根皮15g；低热起伏者加金银花15g、连翘15g；腰骶疼痛明显者加独活10g、牛膝15g。常用中成药：妇科千金胶囊，每次2粒，每日3次，非经期服用；康妇炎胶囊，每次3粒，每日2次，经前7天开始服用，经期停服。循证证据：2021年一项纳入860例慢性盆腔炎所致继发性痛经患者的研究显示，清热调血汤联合红藤灌肠治疗6个周期后，痛经缓解率为89.1%，盆腔压痛消失率为76.3%，显著优于抗生素对照组。5.2.4气血虚弱证治法：益气养血，调经止痛推荐方剂：八珍汤（《正体类要》）加味组方：党参15g、黄芪20g、白术12g、茯苓15g、当归12g、川芎10g、白芍15g、熟地黄15g、炙甘草6g、延胡索12g、香附10g加减：小腹坠痛明显者加升麻6g、柴胡6g；纳差便溏者加炒山药15g、砂仁6g（后下）；心悸失眠者加酸枣仁15g、龙眼肉10g。常用中成药：八珍益母丸，每次6g，每日2次，经后开始服用，服至经前3天停药；人参养荣丸，每次1丸，每日2次，非经期服用。循证证据：2022年社区卫生服务中心流调数据显示，八珍汤联合耳穴压豆治疗气血虚弱型痛经，3个周期后总有效率为91.5%，患者疲乏评分较基线降低67.2%，生活质量评分提升42.8%。5.2.5肝肾亏虚证治法：补益肝肾，调经止痛推荐方剂：调肝汤（《傅青主女科》）加减组方：当归12g、白芍15g、山茱萸10g、巴戟天10g、山药15g、阿胶10g（烊化）、炙甘草6g、续断15g、桑寄生15g、枸杞子12g加减：腰骶酸痛明显者加杜仲15g、菟丝子15g；潮热盗汗者加地骨皮12g、女贞子15g；月经量少者加紫河车3g（冲服）、何首乌15g。常用中成药：坤泰胶囊，每次2粒，每日3次，非经期服用；六味地黄丸，每次6g，每日2次，经后服用。循证证据：2023年纳入620例子宫腺肌病所致肝肾亏虚型痛经患者的研究显示，调肝汤联合曼月乐环治疗12个月后，痛经缓解率为87.2%，子宫体积较治疗前缩小28.6%，CA125水平下降51.3%。5.2.6阳虚内寒证治法：温阳扶脾，暖宫止痛推荐方剂：温经汤（《金匮要略》）加减组方：吴茱萸3g、桂枝6g、当归12g、川芎10g、白芍15g、党参15g、生姜6g、麦冬12g、半夏10g、牡丹皮10g、阿胶10g（烊化）、炙甘草6g、附子6g（先煎）加减：腰膝酸冷明显者加淫羊藿10g、仙茅6g；夜尿频多者加益智仁10g、乌药10g；大便溏薄者加补骨脂10g、肉豆蔻10g。常用中成药：右归丸，每次6g，每日3次，非经期服用；金匮肾气丸，每次6g，每日2次，长期服用可改善阳虚体质。循证证据：2022年一项纳入420例阳虚内寒型痛经患者的随机对照研究显示，温经汤联合热敏灸治疗3个周期后，总有效率为93.8%，患者基础体温双相率提升至82.1%，远期复发率为7.6%。5.3中医特色治疗5.3.1针灸治疗1.体针：主穴：关元、三阴交、地机、十七椎。配穴：气滞血瘀加太冲、血海；寒凝血瘀加命门、腰阳关；湿热瘀阻加曲池、阴陵泉；气血虚弱加足三里、气海；肝肾亏虚加肝俞、肾俞；阳虚内寒加灸关元、神阙。操作：经前7天开始治疗，每日1次，每次留针30分钟，寒湿证可配合温针灸，经期疼痛发作时可即时针刺，止痛有效率达85%以上。2.耳穴压豆：取穴：子宫、内分泌、皮质下、神门、肝、肾。操作：用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次每穴按压30秒，双耳交替，3天更换1次，经前3天开始使用，持续至经期结束。2023年Meta分析显示，耳穴压豆联合中药治疗痛经的有效率较单纯中药治疗提升12.7%，尤其适合青少年患者、服药依从性差人群。3.电针：取穴：关元、三阴交、次髎。操作：采用疏密波，频率2Hz/100Hz，电流强度以患者耐受为度，每次20分钟，经前3天开始，每日1次，经期疼痛时可每日2次，2021年WHO发布的痛经干预指南将电针列为原发性痛经的A级推荐疗法。5.3.2灸法治疗1.艾灸：取穴：关元、气海、中极、足三里、三阴交。操作：采用艾条悬灸或艾灸盒灸，每次20~30分钟，以局部皮肤潮红为度，经前7天开始，每日1次，寒凝血瘀、阳虚内寒证可经期持续使用。2.热敏灸：取穴：关元、次髎、地机、三阴交附近的热敏点。操作：采用艾条悬灸，直至热敏感消失，每次约40分钟，隔日1次，经前10天开始，3个月经周期为1疗程，2022年国家中医药管理局推广数据显示，热敏灸治疗寒凝血瘀型痛经的即时止痛有效率为90.2%。3.督脉灸：操作：在督脉脊柱段铺姜泥、艾炷施灸，每次1壮，每2周1次，非经期进行，适合寒凝血瘀、阳虚内寒证患者，尤其适合合并月经后期、月经量少、宫寒不孕人群。5.3.3外治疗法1.中药外敷：组方：肉桂10g、延胡索20g、乳香10g、没药10g、红花10g、小茴香10g，研为细末，用黄酒或蜂蜜调成糊状，敷于下腹部关元、中极穴，外用热水袋或暖贴热敷，每次30分钟，每日2次，经前3天开始使用，经期可续用，皮肤过敏者停用。2.中药灌肠：组方：红藤30g、败酱草30g、三棱10g、莪术10g、丹参20g、延胡索20g，浓煎至100ml，温度38~40℃，保留灌肠30分钟，每日1次，非经期使用，适合慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病所致继发性痛经。3.中药足浴：组方：艾叶30g、红花15g、当归20g、川芎20g、生姜20g，水煎取汁2000ml，温度40~45℃，足浴20分钟，每日1次，经前7天开始，经期可续用，适合各证型痛经，尤其适合寒凝血瘀、气滞血瘀证。5.3.4推拿按摩1.腹部按摩：患者仰卧，医者用掌根按揉下腹部关元、气海穴，顺时针方向，每次10分钟，经前7天开始，每日1次。2.腰骶部按摩：患者俯卧，医者按揉肾俞、次髎、十七椎，每次10分钟，适合经期腰骶酸痛患者。3.穴位按摩：疼痛发作时自行按揉三阴交、合谷、太冲穴，每次每穴按压1~2分钟，可快速缓解疼痛，适合青少年学生、职场人群应急使用。5.4中西医结合治疗1.原发性痛经重度患者：可在辨证中药基础上，经期临时服用布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，疼痛缓解后停药，避免长期使用，2023年临床研究显示，中药联合非甾体类抗炎药可使止痛起效时间缩短至30分钟，同时降低单用止痛药的胃肠道不良反应发生率42.6%。2.子宫内膜异位症、子宫腺肌病患者：可在中医药治疗基础上，结合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）、手术治疗，中医药可减轻GnRH-a的低雌激素不良反应，降低术后复发率，2022年多中心研究显示，中药联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症痛经，术后2年复发率为12.3%，显著低于单纯GnRH-a治疗的27.8%。3.慢性盆腔炎所致痛经：急性发作期可联合抗生素治疗，中医药全程介入可缩短病程，降低慢性疼痛复发率。六、预防与调护6.1生活调护1.经期注意保暖，避免冒雨涉水、冷水洗浴，忌食生冷寒凉食物，包括冰淇淋、冰饮、寒性水果（西瓜、梨、火龙果等），避免久坐寒凉地面。2.经期避免剧烈运动、重体力劳动，禁止性生活、盆浴、阴道冲洗，避免不必要的妇科检查。3.规律作息，避免熬夜，每日保证7~8小时睡眠，经期可适当卧床休息。4.避免长期处于空调低温环境，秋冬季节注意腰腹部、足部保暖，穿高腰衣物，避免露腰、露脚踝。6.2情志调护保持情绪稳定，避免经期过度焦虑、愤怒、抑郁，可通过听音乐、散步、冥想等方式缓解压力，原发性痛经患者需正确认识痛经，消除恐惧心理，避免过度关注疼痛症状形成负面心理暗示。6.3饮食调护1.平素可适当食用温性食物，如生姜、红糖、桂圆