外阴阴道假丝酵母菌病诊疗指南2024

外阴阴道假丝酵母菌病诊疗指南2024一、病原学与流行病学外阴阴道假丝酵母菌病（VulvovaginalCandidiasis，VVC）是由假丝酵母菌侵犯外阴阴道黏膜引发的感染性疾病，为女性下生殖道感染最常见类型之一。2024年最新病原学监测数据显示，90%~95%的VVC由白假丝酵母菌感染所致，剩余5%~10%由非白假丝酵母菌引起，包括光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等，其中光滑假丝酵母菌在复发性VVC（RecurrentVulvovaginalCandidiasis，RVVC）患者中的分离率可升至15%~20%，且对常规唑类药物敏感性较低。假丝酵母菌为条件致病菌，10%~20%的非妊娠期健康女性、20%~30%的妊娠期女性阴道内可存在假丝酵母菌寄生，通常以孢子相存在，不引发炎症反应；当宿主局部或全身免疫功能下降、阴道微生态失衡时，假丝酵母菌由孢子相转化为菌丝相，大量繁殖并侵袭组织，进而引发炎症。2023年全国女性生殖道感染流行病学调查数据显示，我国育龄期女性VVC年患病率为28.3%，其中10%~15%的患者患病后一年内会出现≥2次复发，RVVC的患病率约为3.8%；妊娠期女性VVC患病率高达38.7%，孕晚期患病率较孕早期升高42%，且与早产、绒毛膜羊膜炎、新生儿鹅口疮等不良妊娠结局显著相关。VVC的高危因素可分为四类：①局部因素：长期穿紧身化纤内裤、外阴局部潮湿多汗、频繁阴道冲洗（每月≥3次者VVC风险升高2.7倍）、近期罹患其他下生殖道感染；②全身因素：长期应用广谱抗生素（使用超过1周者VVC风险升高2~3倍）、大剂量应用糖皮质激素/免疫抑制剂、未控制的糖尿病（HbA1c＞7%者VVC患病率为43.2%）、免疫缺陷疾病（如HIV感染，CD4+T细胞计数＜200个/μl者VVC患病率达62.5%）；③特殊生理阶段：妊娠期、月经期前后、围绝经期雌激素水平波动；④行为因素：无保护性行为、多个性伴侣、性伴侣患有生殖器假丝酵母菌感染。二、临床表现与分型（一）典型临床表现1.症状：①外阴阴道瘙痒：为最突出症状，瘙痒程度个体差异大，重者可坐卧不宁，夜间加重明显，部分患者可伴随外阴灼热痛、性交痛；②阴道分泌物异常：典型分泌物为白色稠厚、凝乳状或豆腐渣样，无明显异味，部分非白假丝酵母菌感染者分泌物可呈稀薄水样或略有异味；③合并泌尿系统症状：当感染波及尿道外口时，可出现尿频、尿急、排尿痛，排尿时尿液刺激水肿的外阴及前庭可导致疼痛加重。2.体征：妇科检查可见外阴红斑、水肿，常伴随抓痕，严重者可见外阴皮肤皲裂、表皮脱落；阴道黏膜充血、水肿，小阴唇内侧及阴道壁附着白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期可见黏膜糜烂及浅表溃疡。非白假丝酵母菌感染者阴道黏膜炎症反应通常较轻，仅表现为阴道壁轻度充血，分泌物量少且无典型豆腐渣样改变。（二）临床分型根据发作频率、症状严重程度、宿主免疫状态及病原学类型，VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC两类，分型直接决定治疗方案的选择：1.单纯性VVC：指散发或偶发的VVC，占VVC总病例数的80%~85%，符合以下全部特征：①发作频率：一年内发作＜4次；②病情严重程度：轻至中度症状，体征评分＜7分；③宿主情况：非妊娠期、免疫功能正常、无基础疾病；④病原学：白假丝酵母菌感染。2.复杂性VVC：占VVC总病例数的15%~20%，符合以下任意一项特征：①发作频率：一年内发作≥4次，即RVVC；②病情严重程度：重度VVC，体征评分≥7分，表现为广泛外阴红斑、水肿、抓痕、皮肤皲裂、黏膜溃疡；③宿主情况：妊娠期、未控制的糖尿病、免疫功能低下（长期使用免疫抑制剂/糖皮质激素、HIV感染等）；④病原学：非白假丝酵母菌感染。（三）病情严重程度评分标准采用2012年国际妇产科联盟（FIGO）推荐的VVC体征评分系统，总分0~10分：①外阴瘙痒：0分（无）、1分（偶发，可忍受）、2分（频发，影响日常生活）、3分（持续发作，不能忍受，坐卧不宁）；②外阴疼痛：0分（无）、1分（轻微）、2分（明显）、3分（严重）；③外阴充血、水肿：0分（无）、1分（轻度）、2分（中度）、3分（重度，伴抓痕、皲裂）；④阴道分泌物量：0分（正常）、1分（较正常稍多）、2分（量多，无溢出）、3分（量多，溢出外阴）。评分＜7分为轻中度，≥7分为重度。三、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断依据VVC的诊断需结合临床表现、微生物学检查综合判断，对于临床表现不典型、疑似RVVC或规范治疗后症状无缓解的患者，必须行微生物学检查明确病原及药敏。1.临床拟诊：具备典型VVC症状及体征，排除其他下生殖道感染。2.实验室确诊：满足以下任意一项即可确诊：①阴道分泌物湿片法（生理盐水或10%KOH悬滴）镜检，发现假丝酵母菌的芽生孢子、假菌丝或真菌丝；②阴道分泌物革兰染色镜检，见到革兰阳性的卵圆形孢子、假菌丝；③阴道分泌物真菌培养阳性，且菌落计数≥10²CFU/ml，同时伴随VVC相关症状/体征。（二）常用实验室检查方法及评价1.悬滴法：操作简便，耗时短，适合门诊快速诊断。生理盐水悬滴法对白假丝酵母菌的检出率为60%~70%，10%KOH悬滴法可溶解标本中的上皮细胞及白细胞，提高检出率至70%~80%，但对非白假丝酵母菌的检出率不足50%，阴性结果不能排除VVC。2.革兰染色法：准确性高于悬滴法，白假丝酵母菌检出率达85%~90%，可同时观察有无其他病原体（如滴虫、线索细胞），适合临床表现不典型或合并其他感染的患者，为基层医疗机构首选确诊方法。3.真菌培养+药敏试验：为VVC诊断的金标准，不仅可明确假丝酵母菌的种类，还可检测菌株对唑类、多烯类等抗真菌药物的敏感性，适用于以下情况：①疑似VVC但多次镜检阴性；②规范治疗2~3个疗程症状无缓解；③RVVC患者初始评估及复发时；④怀疑非白假丝酵母菌感染。2024年真菌药敏折点更新：白假丝酵母菌对氟康唑的MIC≤2μg/ml为敏感，4μg/ml为剂量依赖敏感，≥8μg/ml为耐药；光滑假丝酵母菌对氟康唑的MIC≤32μg/ml为敏感，≥64μg/ml为耐药。4.真菌抗原/核酸检测：包括念珠菌甘露聚糖抗原检测、实时荧光PCR检测，敏感性可达95%以上，可区分不同假丝酵母菌种类，适合混合感染、病原学复杂的病例，但费用较高，不作为常规检查。（三）鉴别诊断1.细菌性阴道病（BV）：分泌物呈灰白色、均质、鱼腥味，瘙痒程度较轻或无，阴道黏膜无明显充血，胺试验阳性，线索细胞占上皮细胞比例＞20%，pH值＞4.5，真菌学检查阴性。2.滴虫性阴道炎：分泌物呈黄绿色、泡沫状、有臭味，瘙痒明显，可伴泌尿系统症状，阴道黏膜可见散在出血点，悬滴法可见活动的阴道毛滴虫，甲硝唑类治疗有效。3.需氧菌性阴道炎（AV）：分泌物呈黄色或脓性、稀薄、有异味，外阴阴道灼痛明显，阴道黏膜充血严重，可伴散在出血点，分泌物检查可见大量白细胞及革兰阳性球菌/革兰阴性杆菌，无假丝酵母菌孢子及菌丝。4.外阴上皮非瘤样病变：以外阴瘙痒为主要症状，病程长，阴道分泌物无异常，妇科检查可见外阴皮肤色素减退、增厚、皲裂，真菌学检查阴性，局部糖皮质激素治疗有效。5.过敏性外阴炎：有明确的过敏原接触史（如卫生巾、新内裤、局部用药等），外阴红肿、瘙痒，可伴皮疹，停止接触过敏原并予抗过敏治疗后症状快速缓解，真菌学检查阴性。四、治疗原则与方案VVC的治疗原则为：去除诱发因素，根据临床分型选择个体化抗真菌治疗方案，恢复阴道微生态平衡，同时评估性伴侣感染情况，必要时同时治疗，减少复发。（一）单纯性VVC治疗单纯性VVC治疗以短疗程局部用药为主，有效率可达80%~90%，唑类药物的疗效高于制霉菌素。1.局部用药方案（任选其一）：①克霉唑阴道片（500mg）：单次阴道给药，睡前使用；②克霉唑栓（150mg）：每晚1粒阴道给药，连用7天；③咪康唑栓（200mg）：每晚1粒阴道给药，连用7天；④咪康唑栓（400mg）：每晚1粒阴道给药，连用3天；⑤咪康唑软胶囊（1200mg）：单次阴道给药；⑥制霉菌素栓（10万U）：每晚1粒阴道给药，连用14天。2.全身用药方案（适合不能耐受局部用药、未婚女性及不愿采用局部用药者，任选其一）：①氟康唑胶囊：150mg，单次顿服；②伊曲康唑胶囊：200mg，每日2次，连用1天。注意事项：单纯性VVC无需常规性伴侣治疗，但若性伴侣出现龟头炎、阴囊瘙痒等症状，需行假丝酵母菌检查及治疗，治疗期间避免无保护性行为。治疗后症状消失、无需常规随访，若症状持续存在或治疗后2个月内复发，需行真菌培养+药敏试验。（二）复杂性VVC治疗1.重度VVC重度VVC局部炎症反应重，短疗程治疗效果差，需在单纯性VVC治疗基础上延长疗程，同时可予局部对症处理缓解症状。①抗真菌治疗：局部用药延长至7~14天，或口服氟康唑150mg，第1、4、7天各服1次；若为局部用药，可在抗真菌药物使用前予3%硼酸溶液坐浴，每日1次，每次15~20分钟，连用2~3天，减轻局部充血水肿。②症状缓解：瘙痒严重者可局部短期（不超过7天）使用含糖皮质激素的软膏，如氢化可的松软膏、曲安奈德软膏，每日1~2次外涂外阴，减轻炎症反应及瘙痒症状。③随访：治疗结束后7~14天随访，评估治疗效果，若症状未缓解、真菌学检查阳性，需根据药敏结果调整用药。2.RVVCRVVC的治疗分为强化治疗和巩固治疗两个阶段，治疗前需常规行真菌培养+药敏试验，明确病原类型及药物敏感性，同时去除所有可纠正的诱发因素（如控制血糖、停用广谱抗生素、避免阴道冲洗等）。①强化治疗：目的是快速清除病原体，达到真菌学治愈，方案根据药敏结果选择，推荐如下：局部用药：克霉唑栓500mg，第1、4、7天阴道给药，之后每周1次，连用2周；或克霉唑栓150mg，每晚1次，连用10~14天；全身用药：氟康唑150mg，第1、4、7天顿服，若为氟康唑敏感菌株，后续可改为口服维持；若为耐氟康唑菌株，根据药敏选择伊曲康唑（200mg，每日2次，连用3~5天）或伏立康唑（200mg，每日2次，连用3天）。强化治疗结束后7~14天复查真菌培养，确认转阴后进入巩固治疗阶段。②巩固治疗：目的是降低复发风险，疗程至少6个月，方案根据患者耐受性及用药便利性选择：口服方案（首选）：氟康唑150mg，每周1次顿服，连用6个月，该方案2024年多中心研究数据显示可使RVVC的复发率降至15%以下；局部方案（不能耐受口服者）：克霉唑栓500mg，每周1次阴道给药，连用6个月；或咪康唑栓400mg，每周1次阴道给药，连用6个月。③随访：巩固治疗期间每月随访1次，评估药物不良反应及复发情况，若出现肝功能异常、药物过敏等不良反应，及时调整方案；巩固治疗结束后每3个月随访1次，共随访1年，若期间出现复发，需再次行真菌培养+药敏，重新启动强化+巩固治疗。注意事项：长期口服唑类抗真菌药物的患者，用药前及用药期间每2~3个月监测肝功能，有肝功能异常病史者优先选择局部巩固方案。RVVC患者性伴侣无需常规治疗，但对于反复发作与性行为相关、性伴侣有生殖器假丝酵母菌感染症状者，性伴侣需同时行抗真菌治疗，疗程与患者强化治疗一致。3.妊娠期VVC妊娠期VVC治疗以局部用药为主，禁止口服唑类抗真菌药物，选择对胎儿安全的B类药物，治疗目的是缓解症状、减少不良妊娠结局，无需反复用药至阴道分泌物真菌学阴性，症状缓解即可停药。推荐方案（任选其一）：①克霉唑阴道片500mg，单次阴道给药，若症状未缓解，间隔1周可再用1次；②克霉唑栓150mg，每晚1粒阴道给药，连用7天；③制霉菌素栓10万U，每晚1粒阴道给药，连用7~14天。注意事项：妊娠期禁用氟康唑、伊曲康唑等口服抗真菌药物，阴道给药时动作轻柔，避免刺激宫颈。孕晚期VVC患者分娩前需评估感染情况，若仍有活动期感染，可予局部治疗，减少新生儿经产道感染风险。4.非白假丝酵母菌感染所致VVC非白假丝酵母菌对唑类药物敏感性较低，治疗方案需根据药敏结果选择，优先选择非唑类药物：①光滑假丝酵母菌感染：首选硼酸阴道栓（600mg），每晚1次阴道给药，连用14天，该方案的真菌学清除率可达70%~80%；或制霉菌素栓10万U，每晚1次阴道给药，连用14天；若无效，可予氟胞嘧啶阴道栓（500mg），每晚1次阴道给药，连用14天，或两性霉素B阴道栓（50mg），每晚1次阴道给药，连用14天。②近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌感染：若对唑类敏感，可按重度VVC方案治疗，疗程延长至10~14天；若耐药，选择两性霉素B或制霉菌素局部治疗。非白假丝酵母菌感染患者治疗结束后2~4周需复查真菌培养，评估治疗效果，复发者建议行药敏试验调整方案。5.免疫功能低下患者VVC包括未控制的糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染患者，首先需积极控制基础疾病：糖尿病患者将HbA1c控制在7%以下，尽可能减少糖皮质激素/免疫抑制剂的剂量，HIV感染患者尽早启动ART治疗提升CD4+T细胞计数。抗真菌治疗疗程延长至10~14天，根据免疫状态必要时给予每周1次的维持治疗，直至免疫功能恢复。（三）阴道微生态调节治疗VVC发病与阴道微生态失衡、乳杆菌减少密切相关，抗真菌治疗结束后补充阴道用乳杆菌制剂，可恢复阴道酸性环境（pH值≤4.5），抑制假丝酵母菌定植，降低复发风险。2024年国内多中心随机对照研究显示，VVC抗真菌治疗后加用阴道用乳杆菌活菌胶囊（每晚1粒，连用10天），可使3个月内复发率降低32%。乳杆菌制剂尤其适合RVVC、合并BV等其他阴道感染、多次复发的患者，注意与抗真菌药物间隔至少24小时使用，避免抗真菌药物抑制乳杆菌活性。五、特殊情况处理（一）难治性VVC指规范强化+巩固治疗后仍频繁复发（≥3次/年）、真菌培养持续阳性的患者，处理流程为：①重新评估诊断：排除过敏性外阴炎、外阴上皮非瘤样病变等类似症状疾病，确认真菌培养结果及药敏，排除混合感染（如同时合并BV、滴虫性阴道炎）；②全面排查诱因：评估有无未发现的免疫缺陷疾病、长期隐匿的抗生素使用史、长期使用含雌激素的保健品、性伴侣反复交叉感染等；③个体化治疗：根据药敏结果选择敏感抗真菌药物，可采用联合用药方案（如局部用两性霉素B+口服氟胞嘧啶），延长强化治疗时间至4周，巩固治疗延长至12个月，同时长期补充阴道乳杆菌，维持阴道微生态稳定。（二）儿童VVC儿童VVC多因外阴卫生不良、接触被