特应性皮炎儿童诊疗指南

特应性皮炎儿童诊疗指南一、疾病定义与流行病学特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD）又称特应性湿疹，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，儿童为高发人群，核心临床特征为皮肤屏障功能受损、瘙痒、干燥和复发性湿疹样皮损，常伴个人或家族特应性病史（过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等）。根据国际皮肤病学会联盟2023年发布的数据，全球儿童AD患病率为10%~20%，发达国家患病率高于发展中国家，城市地区患病率高于农村地区；我国1~7岁儿童AD患病率由2014年的12.9%上升至2020年的19.3%，其中1岁以内婴儿患病率高达30.4%，约70%的AD儿童发病年龄小于5岁，约45%的AD患儿在出生后3个月内发病。AD疾病负担沉重，约60%的中重度AD患儿存在睡眠障碍，35%的患儿存在不同程度的焦虑、抑郁等情绪问题，学龄期患儿学业成绩受影响比例达到28%，给家庭和社会带来沉重负担。二、病因与发病机制AD的发病是遗传因素、环境因素、皮肤屏障功能异常、免疫炎症异常共同作用的结果：1.遗传因素：约70%的患儿有明确的特应性家族史，若父母一方患有AD，子女发病风险为40%~50%；若父母双方均患病，子女发病风险升高至70%~80%。目前已明确丝聚蛋白（FLG）基因突变是AD最重要的遗传易感因素，约20%~30%的中重度AD患儿存在FLG功能缺失性突变，FLG突变会导致丝聚蛋白合成减少，皮肤角质层结构完整性破坏，经皮水分丢失增加，外界过敏原、刺激物更易侵入皮肤诱发炎症。此外，细胞因子编码基因（如IL-4、IL-13、IL-31）、皮肤屏障相关基因（如loricrin、involucrin）的多态性也会增加AD发病风险。2.皮肤屏障功能异常：健康皮肤角质层的脂质双分子层结构可维持皮肤水合作用，阻挡外界刺激。AD患儿皮肤角质层神经酰胺含量较健康儿童降低30%~50%，胆固醇、游离脂肪酸比例失衡，经皮水分丢失（TEWL）较健康儿童升高2倍以上，皮肤干燥、脱屑，外界变应原如尘螨、花粉、蛋白过敏原更易穿透皮肤引发致敏。此外，皮肤表面微生态失衡也是重要发病环节：健康儿童皮肤以葡萄球菌定植比例不足5%，而AD患儿皮损处金黄色葡萄球菌定植率高达90%以上，金黄色葡萄球菌分泌的肠毒素可作为超抗原激活T淋巴细胞，放大皮肤炎症反应，加重瘙痒和皮损。3.免疫炎症异常：AD分为急性和慢性炎症阶段，不同阶段炎症细胞因子谱存在差异：急性AD以2型辅助性T细胞（Th2）主导的炎症反应为主，IL-4、IL-13、IL-5、IL-31等细胞因子水平显著升高，其中IL-4和IL-13可进一步破坏皮肤屏障功能，抑制FLG表达，促进IgE合成；IL-31是直接介导AD瘙痒的核心细胞因子，可直接激活脊髓背根神经节的瘙痒感受器，诱发剧烈瘙痒。慢性AD除Th2炎症外，还会出现Th1、Th17、Th22细胞参与的混合炎症，表现为皮肤苔藓样变、增厚。4.环境诱发因素：常见诱发因素包括：①环境过敏原：尘螨、花粉、猫毛狗毛等气传过敏原，是城市儿童AD复发的最常见诱因，约60%的AD患儿对尘螨过敏；②食物过敏原：婴幼儿AD中约30%~40%的中重度患儿与食物过敏相关，常见过敏原为牛奶、鸡蛋、花生、坚果、海鲜，多数患儿随着年龄增长，食物过敏会逐渐耐受；③刺激因素：过度清洁、使用碱性肥皂、温度变化（冬季寒冷干燥、夏季闷热多汗）、接触化纤衣物、汗液刺激都可诱发瘙痒和皮损加重；④感染因素：病毒（如单纯疱疹病毒引发疱疹性湿疹）、细菌（金黄色葡萄球菌）、真菌（马拉色菌）感染可加重炎症，诱发AD急性发作；⑤精神因素：患儿情绪紧张、焦虑、压力过大，也会加重瘙痒和皮损。三、临床表现与分期分型儿童AD的临床表现随年龄增长呈现特征性变化，临床上分为婴儿期、儿童期、青少年期三个阶段：1.婴儿期（出生~2岁）：多在出生后2~3个月发病，皮损好发于面颊部、额部、头皮，少数可累及躯干四肢伸侧。急性期表现为红斑基础上的密集丘疹、水疱，搔抓后出现渗出、糜烂，边界不清；亚急性期渗出减少，表现为红斑、丘疹、结痂；慢性期则表现为皮肤干燥、脱屑。多数患儿瘙痒剧烈，夜间瘙痒加重，影响睡眠。约80%的婴儿期AD会在2岁以内缓解，剩余20%会进展为儿童期AD。2.儿童期（2~12岁）：多由婴儿期AD迁延而来，少数可直接发病。皮损好发于四肢屈侧（腘窝、肘窝）、颈部，也可累及手足背、眼睑，典型表现为皮肤干燥、苔藓样变，边界清楚的暗红斑，丘疹浸润增厚，表面可见抓痕、血痂，部分患儿表现为痒疹样丘疹。瘙痒呈持续性，遇热、出汗后加重，常因瘙痒反复搔抓形成“瘙痒-搔抓-瘙痒”恶性循环，导致皮损持续加重。3.青少年期（12岁以上）：多由儿童期AD迁延不愈而来，皮损好发于四肢屈侧、颈前、躯干，表现为局限性苔藓样变，部分患儿可表现为泛发性干燥丘疹，瘙痒剧烈，慢性反复发作，多数患儿伴随过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病。根据病情严重程度，AD可分为轻、中、重三度，目前国际通用的严重程度评估标准为SCORAD评分：轻度AD：SCORAD评分＜25分，皮损范围局限，瘙痒轻微，不影响睡眠和日常活动；中度AD：SCORAD评分25~50分，皮损范围较广，瘙痒明显，影响睡眠，对日常活动有轻度影响；重度AD：SCORAD评分＞50分，皮损泛发，瘙痒剧烈，严重影响睡眠和日常活动，生活质量明显下降。临床需注意鉴别诊断：1.婴儿脂溢性皮炎：常发生于出生后1~3个月，好发于头皮、眉弓、鼻唇沟，表现为油腻性黄色鳞屑，无明显瘙痒，多数患儿3~6个月可自行缓解，无特应性家族史；2.接触性皮炎：有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，去除诱因后可很快痊愈，无慢性反复发作史；3.银屑病：儿童银屑病多为寻常型，表现为边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象和点状出血，无明显剧烈瘙痒，组织病理可鉴别；4.疥疮：由疥螨感染引起，皮损好发于皮肤薄嫩部位（指缝、腕部、下腹部、外阴），表现为丘疹、隧道，夜间瘙痒剧烈，家庭或集体生活中有同类患者，可查到疥螨。四、诊断标准目前我国儿童AD诊断推荐采用中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）的标准，必备条件：①病程超过6个月的对称性湿疹伴剧烈瘙痒；②个人或家族特应性病史（哮喘、过敏性鼻炎、AD等）。辅助条件：①皮肤干燥；②鱼鳞病/掌纹症/毛周角化；③IgE升高；④外周血嗜酸性粒细胞升高；⑤早年发病（年龄＜5岁）；⑥眼睑湿疹/乳头湿疹/手足湿疹/唇炎/白色糠疹/颈前褶皱；⑦容易发生皮肤感染；⑧对羊毛、酒精等刺激物不耐受。符合必备条件+2项及以上辅助条件即可诊断，对于年龄小于2岁的婴幼儿，若病程不足6个月，排除其他疾病后也可临床诊断。所有AD患儿都建议完善过敏原筛查，对于婴幼儿中重度AD、常规治疗效果不佳、怀疑食物过敏诱发加重的患儿，优先推荐血清特异性IgE检测结合皮肤点刺试验，必要时可进行食物激发试验明确诊断，避免不必要的食物回避。五、治疗原则儿童AD治疗的总原则为：恢复皮肤正常屏障功能、控制瘙痒和炎症、减少复发、预防并发症、提高患儿生活质量。治疗需根据年龄、病情严重程度、皮损部位个体化制定方案，遵循阶梯治疗原则。（一）基础治疗基础治疗是AD治疗的核心，贯穿整个治疗过程，主要包括以下内容：1.皮肤保湿修复：保湿可以增加皮肤含水量，修复受损的皮肤屏障，减少AD复发频率，降低复发严重程度。研究显示，长期坚持规范保湿可使中重度AD患儿的激素用量减少50%以上。保湿剂的选择需遵循以下原则：①选择无香料、无酒精、无防腐剂、低敏的医用保湿剂，避免添加刺激性成分；②根据季节和皮肤干燥程度调整剂型：夏季或轻度干燥可选择乳剂，冬季或重度干燥选择霜剂、软膏剂；③使用频率：每日至少使用2次，沐浴后3分钟内涂抹效果最佳，全身涂抹，不仅仅用于皮损部位；④用量：儿童每周用量至少需要100g，婴幼儿每周至少需要50g，才能达到足够的保湿效果。2.正确皮肤清洁：避免过度清洁，水温控制在32~37℃，每次沐浴时间控制在5~10分钟，优先选择盆浴，避免热水烫洗、搓澡。沐浴产品选择弱酸性（pH值5.5~6.0）的无香料低敏沐浴露，避免使用碱性肥皂，每周使用沐浴露2~3次即可，出汗多的夏季可适当增加频率，避免过度清洁去除皮肤表面油脂。沐浴后立即用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，不要用力擦拭，及时涂抹保湿剂。3.避免诱发因素：①衣着：选择纯棉、宽松、柔软的衣物，避免穿化纤、羊毛材质的贴身衣物，新衣物清洗后再穿，减少残留甲醛等刺激物；②环境：保持室内温度在20~24℃，湿度在40%~60%，避免温度过高、湿度过低，定期清洁床上用品，减少尘螨滋生，避免养宠物，避免接触花粉、烟雾等刺激物；③饮食：对于明确过敏原的患儿，严格回避过敏食物，不建议盲目回避多种食物，盲目回避会导致婴幼儿营养不良，影响生长发育。对于过敏原检测提示轻度过敏，但进食后无皮损加重的患儿，不需要回避，可少量逐渐进食促进耐受形成；④生活管理：避免患儿剧烈搔抓，可通过拍打法止痒，剪短患儿指甲，避免搔抓破溃引发感染，穿长袖衣物遮盖皮损，减少搔抓机会。避免患儿情绪激动、压力过大，保证充足睡眠。（二）外用药物治疗外用药物是儿童AD的一线治疗方法：1.外用糖皮质激素（TopicalCorticosteroids,TCS）：TCS是AD治疗的首选外用抗炎药物，安全性和有效性已经得到充分验证，规范使用不会产生明显副作用。儿童需根据年龄、皮损部位、严重程度选择不同强度的TCS：①弱效激素：1%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏，适用于婴儿、面部、颈部等皮肤薄嫩部位，以及轻度皮损；②中效激素：0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏，适用于儿童躯干四肢的中度皮损，糠酸莫米松属于软性激素，全身吸收少，副作用低，也可用于儿童短期（连续不超过2周）的面部皮损治疗；③强效激素：0.05%卤米松乳膏、0.05%倍他米松乳膏，仅用于儿童重度肥厚性皮损，连续使用不超过2周，避免用于面部、皮肤褶皱部位。使用方法：急性期每日1~2次，症状控制后（通常1~2周）可改为每日1次，逐渐减量，对于反复发作的部位，可采用间歇维持治疗（每周2~3次涂抹），减少复发。儿童外用激素吸收量低，规范使用全身不良反应发生率低于1%，局部不良反应主要为皮肤萎缩、毛细血管扩张，多发生于长期连续使用强效激素的薄嫩部位，规范用药可避免。2.外用钙调磷酸酶抑制剂（TopicalCalcineurinInhibitors,TCI）：TCI为非激素抗炎药物，适用于面部、眼睑、颈部、褶皱部位等皮肤薄嫩部位的AD，以及对激素抵抗或长期使用激素出现副作用的患儿，儿童常用药物为0.03%他克莫司软膏（适用于2岁以上儿童），1%吡美美克莫司软膏（适用于2岁以上儿童），0.1%他克莫司软膏仅用于12岁以上青少年重度皮损。使用方法为每日2次涂抹，症状控制后可改为间歇维持治疗，常见不良反应为用药初期局部轻度烧灼感、瘙痒，多数患儿1~2周可逐渐耐受。目前研究证实，规范外用TCI不会增加皮肤恶性肿瘤的发病风险，安全性良好。3.外用磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：新一代非激素外用抗炎药物，0.5%克立硼罗软膏适用于2岁及以上儿童轻中度AD，抗炎效果好，安全性高，局部刺激反应发生率低于TCI，每日2次涂抹，可用于各部位皮损。4.抗感染治疗：当皮损出现脓疱、脓性渗出、红肿等细菌感染征象时，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等抗生素药膏，严重时需要口服抗生素治疗；对于合并单纯疱疹病毒感染的疱疹性湿疹，需要及时口服或静脉用阿昔洛韦抗病毒治疗，避免延误病情。（三）系统治疗系统治疗适用于中度、重度AD患儿，基础治疗和外用药物控制不佳的病例：1.抗组胺药物：抗组胺药物具有抗过敏、止痒作用，对于瘙痒严重影响睡眠、合并过敏性鼻炎、荨麻疹的患儿，优先选择第二代非镇静抗组胺药物，儿童常用药物包括西替利嗪滴剂（适用于6月龄以上）、氯雷他定糖浆（适用于2岁以上），剂量根据体重调整，睡前服用可改善睡眠，缓解瘙痒。对于急性发作期瘙痒剧烈的患儿，可短期使用第一代抗组胺药物如氯苯那敏，加强止痒效果，但需要注意嗜睡副作用。2.糖皮质激素：不推荐常规系统使用糖皮质激素治疗儿童AD，仅用于AD急性严重发作、出现红皮病等特殊情况，可短期（3~5天）使用中小剂量糖皮质激素控制急性炎症后尽快减量停药，避免长期使用带来的生长抑制、骨质疏松等副作用。3.免疫抑制剂：适用于重度常规治疗无效的AD儿童，常用药物为环孢素、甲氨蝶呤，环孢素起效快，剂量为3~5mg/(kg·d)，分两次口服，病情控制后逐渐减量，疗程不超过3~6个月，用药期间需要监测血压、肝肾功能、血脂；甲氨蝶呤每周0.2~0.4mg/kg，口服，用药期间需要监测血常规、肝肾功能，免疫抑制剂潜在的副作用较多，仅用于重度难治性病例，需严格掌握适应症。4.生物制剂：靶向生物制剂是中重度AD儿童治疗的突破性进展，目前我国获批用于6岁及以上儿童中重度AD的生物制剂为度普利尤单抗，度普利尤单抗是抗IL-4/IL-13受体的单克隆抗体，可阻断AD核心炎症通路。临床研究显示，度普利尤单抗治疗16周后，约80%的中重度儿童AD患儿SCORAD评分下降75%以上，瘙痒症状缓解率超过70%，可显著改善睡眠和生活质量，安全性良好，严重不良反应发生率低于安慰剂。用法：6~17岁儿童，体重≥60kg者首剂600mg，之后每2周300mg皮下注射；体重30~<60kg者首剂400mg，之后每2周200mg；体重15~<30kg者首剂300mg，之后每4周150mg。长期使用可维持疾病缓解，减少复发。目前其他新型生物制剂如抗IL-31单抗也在儿童AD临床试验中，未来会有更多选择。5.紫外线光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）适用于12岁以上青少年慢性顽固性AD，每周2~3次，疗程12~24周，可有效改善皮损和瘙痒，需要注意保护眼睛和生殖器，避免长期光疗带来的皮肤光老化风险，12岁以下儿童不推荐常规使用。六、长期管理与预后AD是慢性复发性疾病，需要长期管理，以达到长期控制疾病、减少复发、提高生活质量的目标：1.患者教育：对患儿家长进行疾病知识宣教，纠正误区：①“激素有害，不能用”的错误观点，告知家长规范外用激素的安全性远大于疾病本身带来的危害，不规范治疗导致的持续瘙痒、睡眠障碍会影响儿童生长发育；②AD可以控制，无法彻底根治，需要长期坚持基础治疗，不能追求“根治”轻信偏方，避免使用不明成分的偏方导致激素依赖或接触性皮炎；③指导家长正确记录AD发作日记，寻找诱发因素，避免复发。2.随访管理：