胃癌诊疗指南（2022年版）

胃癌诊疗指南（2022年版）一、概述胃癌是起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，腺癌占病理类型的90%以上，其余包括鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、未分化癌等。全球范围内，胃癌发病率位居恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位，2020年全球新发病例约108.9万，死亡病例约76.8万，其中东亚地区发病率占全球的60%以上。我国是胃癌高发国家，2022年国家癌症中心数据显示，我国胃癌年新发病例约39.7万，占所有恶性肿瘤发病的9.2%，年死亡病例约28.9万，占恶性肿瘤死亡的12.4%，分别居恶性肿瘤发病第3位、死亡第3位。胃癌的发病与多因素相关，已明确的高危因素包括：幽门螺杆菌（Hp）感染（Hp感染者胃癌发生风险是未感染者的2~6倍）、长期高盐/腌制/烟熏食品摄入、吸烟（吸烟者胃癌风险较非吸烟者升高50%，且与吸烟量、吸烟年限呈正相关）、过量饮酒、肥胖（体重指数≥30kg/㎡者胃腺癌风险升高20%）、胃癌家族史（一级亲属患胃癌者自身风险升高2~3倍）、既往胃手术史、慢性萎缩性胃炎伴肠化生/不典型增生、胃息肉、胃溃疡等癌前疾病。早期胃癌无特异性症状，多数患者确诊时已处于进展期，5年总生存率不足30%，而早期胃癌经规范治疗后5年生存率可达90%以上，因此早筛早诊是改善胃癌预后的核心策略。二、诊断（一）高危人群筛查符合以下任意1项者即为胃癌高危人群，推荐每年至少进行1次胃癌筛查：1.年龄≥40岁，无论性别；2.来自胃癌高发地区（我国辽东半岛、山东半岛、长江三角洲、太行山脉周边、甘肃河西走廊等为高发区域）；3.Hp感染者；4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；5.一级亲属（父母、子女、同父母兄弟姐妹）有胃癌病史；6.存在高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、重度饮酒等高危生活习惯。筛查方式首选血清学检测联合胃镜：血清学检测：包括胃蛋白酶原（PG）Ⅰ/Ⅱ比值、胃泌素17（G-17）、Hp抗体检测。PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0提示胃黏膜萎缩，G-17升高提示胃窦萎缩或胃内高酸状态，上述指标异常者需进一步行胃镜检查。胃镜检查：是胃癌诊断的金标准，普通胃镜未发现病灶者可3~5年复查；发现可疑病灶者需行染色内镜、放大内镜进一步评估，同时取组织行病理活检。（二）临床表现早期胃癌多无明显症状，部分患者可出现上腹部隐痛、腹胀、食欲不振、嗳气、反酸等非特异性消化不良表现，易与胃炎、胃溃疡混淆。进展期胃癌可出现典型症状：1.上腹部疼痛：为最常见症状，疼痛无明显规律性，与进食无关，呈进行性加重，若肿瘤侵犯胰腺被膜，疼痛可向腰背部放射；2.体重下降：约60%的进展期患者出现不明原因的体重减轻，伴随乏力、贫血等表现；3.消化道出血：肿瘤破溃或侵犯血管时可出现呕血、黑便，长期少量出血可导致缺铁性贫血；4.梗阻症状：贲门胃底癌可出现吞咽困难、进食哽噎感，幽门部癌可出现呕吐宿食等幽门梗阻表现；5.晚期转移症状：腹膜转移可出现腹水、腹胀；肝转移可出现右上腹疼痛、黄疸；肺转移可出现咳嗽、咯血；骨转移可出现持续性骨痛；左锁骨上淋巴结转移可触及肿大、质硬、固定的Virchow淋巴结。（三）辅助检查1.实验室检查常规检查：血常规（评估贫血程度）、尿常规、便常规+潜血（筛查消化道少量出血）、肝肾功能、电解质、凝血功能、血清白蛋白（评估营养状态），为后续治疗方案选择提供依据。肿瘤标志物：常用指标包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）、糖类抗原125（CA125）。早期胃癌阳性率不足10%，进展期阳性率约30%~60%，不单独用于诊断，主要用于评估治疗反应、监测复发转移。若治疗前标志物升高，治疗后降至正常，随访中再次升高≥2倍，高度提示复发或进展。分子生物学检测：所有确诊胃癌患者均需行HER2（人表皮生长因子受体2）检测，免疫组化（IHC）3+直接判定为HER2阳性；IHC2+需进一步行原位杂交（FISH）检测，基因扩增者判定为阳性，是曲妥珠单抗靶向治疗的依据。推荐进展期患者行微卫星不稳定（MSI）/错配修复蛋白（MMR）检测，MSI-H/dMMR患者可优先选择免疫治疗。有条件者可行NGS（二代测序）检测TMB（肿瘤突变负荷）、NTRK融合、FGFR2扩增等靶点，指导后续精准治疗。2.影像学检查胃增强CT：是术前分期的首选检查，可清晰显示胃壁增厚程度、肿瘤侵犯深度、胃周淋巴结转移情况，以及肝、肺、腹膜等远处转移病灶，对T分期的准确率约70%~90%，N分期准确率约60%~80%，M分期准确率约90%以上。磁共振成像（MRI）：对肝转移、腹膜转移的检出率优于CT，尤其适用于对造影剂过敏、CT怀疑肝转移但无法定性的患者，以及评估肿瘤侵犯胰腺、胆管等邻近器官的情况。超声内镜（EUS）：是T分期和N分期的最准确检查手段，可清晰区分胃壁的黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，对T1期胃癌的分期准确率可达90%以上，同时可穿刺活检明确胃周肿大淋巴结的性质，是早期胃癌内镜下治疗术前评估的必备检查。胸部CT：常规排除肺转移，对于贲门癌患者需评估食管下段受侵情况。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：不常规推荐，主要用于疑似远处转移但常规影像学无法明确的患者，可发现全身隐匿性转移灶，但对于印戒细胞癌、黏液腺癌等低代谢肿瘤，易出现假阴性。diagnosticlaparoscopy（诊断性腹腔镜）：对于临床分期Ⅱ~Ⅲ期、拟行根治性手术的患者，尤其影像学提示胃浆膜受侵、胃周多发淋巴结肿大者，推荐术前行腹腔镜探查+腹腔冲洗液细胞学检查，可发现约10%~20%常规影像学未发现的腹膜微转移，避免不必要的开腹手术。3.病理诊断病理活检是胃癌诊断的金标准，需明确以下内容：组织学类型：参照WHO消化系统肿瘤分类（2019版），分为腺癌（包括肠型、弥漫型、混合型）、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、未分化癌等，其中印戒细胞癌、低分化腺癌恶性程度更高，预后更差。分化程度：分为高分化、中分化、低分化、未分化，分化程度越低，侵袭性越强。癌前病变情况：明确是否伴随萎缩、肠化生、上皮内瘤变（低级别、高级别），高级别上皮内瘤变需完整切除。术后病理需额外肿瘤大小、侵犯深度（pT分期）、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数（pN分期）、切缘是否阴性、脉管侵犯、神经侵犯、HER2状态、MMR/MSI状态，用于病理分期及预后评估。（四）分期采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版胃癌TNM分期系统：原发肿瘤（T）：Tis：原位癌，上皮内瘤变未侵犯黏膜固有层；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层（T1a）或黏膜下层（T1b）；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜，T4a）或侵犯邻近器官/结构（T4b，包括食管、十二指肠、胰腺、肝脏、横结肠、脾脏、腹壁等）。区域淋巴结（N）：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：7枚及以上区域淋巴结转移（N3a：7~15枚，N3b：≥16枚）。远处转移（M）：M0：无远处转移；M1：有远处转移（包括腹膜转移、腹腔冲洗液细胞学阳性、远处淋巴结转移、肝/肺/骨等器官转移）。临床分期（cTNM）结合术前检查结果判定，病理分期（pTNM）结合术后病理结果判定，分为：Ⅰ期：ⅠA（T1N0M0）、ⅠB（T1N1M0、T2N0M0）；Ⅱ期：ⅡA（T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0）、ⅡB（T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0）；Ⅲ期：ⅢA（T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0、T4bN0M0）、ⅢB（T3N3M0、T4aN2M0、T4bN1M0）、ⅢC（T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0）；Ⅳ期：任何T、任何N、M1。三、治疗（一）治疗原则胃癌治疗采取多学科诊疗（MDT）模式，由胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、病理科、影像科、营养科等多学科共同制定个体化治疗方案。总体原则：0期（Tis）及Ⅰ期胃癌：首选内镜下治疗或手术治疗，术后一般无需辅助放化疗，定期随访即可；Ⅱ~Ⅲ期胃癌：推荐术前新辅助化疗联合根治性手术+术后辅助化疗，部分患者需联合辅助放疗，以提高R0切除率，降低复发风险；Ⅳ期胃癌：以全身系统治疗为主，采取姑息治疗、对症支持治疗，部分寡转移患者经转化治疗后可获得手术切除机会，延长生存期。（二）内镜下治疗内镜下治疗是符合适应证的早期胃癌的首选治疗方式，创伤小、恢复快、不影响胃功能，5年生存率与外科手术相当。1.适应证绝对适应证：①肿瘤局限于黏膜层（T1a）；②分化类型为中-高分化腺癌；③肿瘤直径≤2cm；④无溃疡形成；⑤无脉管及神经侵犯。相对适应证：①T1a期肿瘤直径＞2cm的无溃疡型高/中分化腺癌；②T1a期肿瘤直径≤3cm的有溃疡型高/中分化腺癌；③T1b期（黏膜下层侵犯深度＜500μm）、直径≤2cm的无溃疡型高/中分化腺癌，无淋巴结转移证据者。2.治疗方式内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径＜2cm的符合绝对适应证的病灶。内镜下黏膜剥离术（ESD）：是目前主流的内镜治疗方式，可完整切除直径＞2cm的病灶，实现整块切除，便于术后病理评估。3.术后评估与处理ESD术后标本需连续切片病理评估，若满足：①整块切除；②切缘阴性（水平切缘及垂直切缘无肿瘤残留）；③无脉管/神经侵犯；④肿瘤分化程度、侵犯深度符合适应证，则判定为治愈性切除，术后第3、6、12个月复查胃镜，之后每年复查1次。若病理评估为非治愈性切除，如切缘阳性、脉管侵犯、黏膜下层侵犯深度≥500μm、低分化/印戒细胞癌等，推荐追加外科根治性手术，无法耐受手术者可考虑补充放疗或密切随访。（三）外科手术治疗外科手术是胃癌的主要治愈手段，分为根治性手术和姑息性手术。1.根治性手术手术原则为完整切除原发病灶+足够的切缘+规范的区域淋巴结清扫，实现R0切除（显微镜下切缘无肿瘤残留）。胃切除范围：①远端胃癌：肿瘤位于胃窦、胃体下部者，首选远端胃次全切除术，切缘距肿瘤边缘≥3cm，幽门下切缘≥2cm，保留近端胃的部分功能；②近端胃癌：肿瘤位于贲门、胃底者，可根据情况选择近端胃次全切除术（需满足食管下段切缘≥2cm，保留远端胃至少1/2）或全胃切除术；③胃体部癌、弥漫浸润型胃癌、多发癌、肿瘤侵犯范围超过胃的两个分区者，需行全胃切除术；④肿瘤侵犯邻近器官（T4b）者，需行联合器官切除，如联合肝部分切除、胰腺部分切除、横结肠切除等，确保R0切除。淋巴结清扫：D2淋巴结清扫是进展期胃癌的标准清扫方式，清扫范围至少包括16组区域淋巴结，要求清扫淋巴结总数≥16枚，以保证N分期的准确性。早期胃癌（T1N0M0）可行D1或D1+淋巴结清扫，减少手术创伤。消化道重建：远端胃次全切除术后首选BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合，减少反流性胃炎；全胃切除术后首选Roux-en-Y食管空肠吻合，可加做储袋改善术后进食情况；近端胃次全切除术后可选择食管胃吻合或空肠间置吻合，降低术后反流性食管炎发生率。2.姑息性手术适用于Ⅳ期胃癌合并出血、穿孔、梗阻等急症的患者，目的为缓解症状，提高生活质量。手术方式包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术等，不常规推荐无急症的Ⅳ期患者行姑息性胃切除，无法带来生存获益。3.微创手术腹腔镜胃癌根治术已成为早期胃癌的标准术式，在经验丰富的中心，进展期胃癌腹腔镜手术的长期生存与开腹手术相当，且具有创伤小、出血少、术后恢复快的优势。机器人手术适合复杂部位的胃癌根治，如贲门癌、胃上部癌，操作更精准，淋巴结清扫更彻底，但费用较高。（四）化学药物治疗化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗三类。1.新辅助化疗适用于术前分期为Ⅱ~Ⅲ期的进展期胃癌，目的为缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、提高R0切除率、清除微转移灶，降低术后复发风险。常用方案：首选铂类联合氟尿嘧啶类的两药方案，包括：①XELOX方案：奥沙利铂130mg/㎡静滴d1，卡培他滨1000mg/㎡口服bidd1~d14，每3周1周期；②SOX方案：奥沙利铂130mg/㎡静滴d1，替吉奥40~60mg/㎡口服bidd1~d14，每3周1周期；③FOLFOX方案：奥沙利铂85mg/㎡静滴d1，亚叶酸钙400mg/㎡静滴d1，5-氟尿嘧啶400mg/㎡静推d1，之后1200mg/㎡/d持续静滴46小时，每2周1周期。对于肿瘤负荷较大的局部晚期患者，可选择三药方案：DCF方案（多西他赛75mg/㎡静滴d1，顺铂75mg/㎡静滴d1，5-氟尿嘧啶750mg/㎡/d持续静滴d1~d5，每3周1周期）或其改良方案，需严格评估患者耐受情况。治疗周期：推荐术前治疗2~4周期，每2周期复查评估疗效，若肿瘤进展则及时调整治疗方案或行手术治疗，有效者完成新辅助化疗后休息2~4周行手术治疗。2.辅助化疗适用于术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期的患者，目的为清除术后残留的微转移灶，降低复发风险。适应证：①Ⅰ期患者无需辅助化疗，若存在脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性等高危因素，可考虑辅助化疗；②Ⅱ期患者推荐术后辅助化疗6个月；③Ⅲ期患者推荐辅助化疗6个月，部分高危患者可延长至8个月。方案选择：优先选择与新辅助化疗相同的方案，若未行新辅助化疗，首选XELOX、SOX、FOLFOX等两药方案，身体状况较差者可选择单药卡培他滨或替吉奥口服1年。辅助化疗建议在术后4~6周内启动，最晚不超过术后8周。3.姑息化疗适用于不可手术切除的局部进展期、复发转移的Ⅳ期胃癌患者，目的为控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存期、提高生活质量。一线治疗：HER2阳性患者首选曲妥珠单抗联合化疗，化疗方案选择XELOX、SOX或FOLFOX，曲妥珠单抗首次剂量8mg/kg静滴，之后每3周6mg/kg维持，治疗有效者持续使用至疾病进展。HER2阴性患者，若为MSI-H/dMMR，首选PD-1抑制剂单药治疗；若为MSS/pMMR，推荐PD-1抑制剂联合化疗，常用方案为纳武利尤单抗/帕博利珠单抗联合XELOX/SOX，较单纯化疗可延长总生存期3~6个月。身体状况较差无法耐受联合治疗者，可选择单药氟尿嘧啶类口服。二线治疗：一线治疗进展后，若既往未使用过紫杉类药物，可选择多西他赛或紫杉醇单药化疗，或联合雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗）；若既往使用过紫杉类，可选择伊立替康单药化疗。MSI-H患者若一线未使用免疫治疗，二线优先选择PD-1抑制剂。三线治疗：可选择阿帕替尼（国产小分子抗血管生成靶向药）单药，或TAS-102（三氟胸苷+tipiracil），或参加临床试验。（五）放射治疗1.术前放疗适用于局部晚期胃癌（T3~T4或N+），联合新辅助化疗可进一步提高R0切除率，推荐放疗剂量为45~50.4Gy/25~28次，同步联合氟尿嘧啶类药物增敏。2.术后放疗适应证：①术后病理提示R1/R2切除（切缘阳性）；②T3~T4期或淋巴结转移阳性、且未行术前新辅助放化疗的患者；③术后复发高危的患者。放疗剂量为45~50.4Gy/25~28次，同步联合氟尿嘧啶类化疗，可降低局部复发率。3.姑息放疗适