膝骨关节炎中西医结合诊疗指南2023

膝骨关节炎中西医结合诊疗指南2023一、范围本指南规定了膝骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）的中西医结合诊断、病情评估、治疗方案、康复管理及预防策略，适用于各级医疗机构的骨科、风湿免疫科、中医科、康复科、全科医学科等相关科室临床医师对KOA的规范化诊疗，也可为公共卫生、慢病管理相关从业人员提供参考。本指南所指KOA为原发性退行性膝骨关节炎，不包括创伤后、感染性、类风湿性、代谢性等继发性膝骨关节炎。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。1.中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南(2020)2.国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)3.中国康复医学会骨与关节康复专业委员会.膝骨关节炎康复指南(2022)4.美国风湿病学会(ACR).2019年膝骨关节炎管理指南5.欧洲抗风湿病联盟(EULAR).2021年膝骨关节炎管理建议6.中华中医药学会.膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)7.国际骨关节炎研究协会(OARSI).2020年膝骨关节炎非手术治疗指南三、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、滑膜炎症、周围软组织退变及骨赘形成为核心病理特征的慢性退行性疾病，临床以膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、关节弹响为主要表现，严重者可出现膝关节内/外翻畸形、行走能力丧失，好发于40岁以上人群，女性发病率高于男性。3.2骨痹中医病名，对应KOA的中医诊断范畴，指因肝肾亏虚、气血不足，加之外感风寒湿邪、劳损外伤，导致膝关节经络痹阻、气血运行不畅，以膝关节疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利为主要临床表现的病证，常见证型包括风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证。四、流行病学据2023年《中国居民慢性病及营养监测报告》数据，我国40岁以上人群原发性KOA患病率为28.7%，60岁以上人群患病率达50.3%，75岁以上人群患病率高达78.5%；女性患病率为33.6%，男性为23.5%，性别差异与绝经后女性雌激素水平下降、骨密度流失加快相关。KOA患者中约23.6%存在中度及以上膝关节功能障碍，是我国中老年人群劳动力丧失、生活质量下降的首要关节疾病，每年相关直接医疗支出超过350亿元。疾病危险因素可分为不可控因素与可控因素：不可控因素包括年龄（≥40岁为高发年龄段，每增长10岁患病率升高15%~20%）、性别（女性患病风险是男性的1.43倍）、遗传（家族史阳性者患病风险升高2.1倍）、种族（亚裔人群患病率高于欧美人群8%~10%）；可控因素包括体重指数（BMI≥28kg/m²者患病风险是BMI<24kg/m²者的3.2倍）、关节过度负荷（长期久站、爬山、重体力劳动人群患病风险升高2.7倍）、创伤史（膝关节外伤、手术史者患病风险升高4.6倍）、运动不当（长期高强度跑跳、过度深蹲人群患病风险升高1.9倍）、代谢异常（高尿酸血症、2型糖尿病患者患病风险升高1.7~2.3倍）。五、诊断5.1西医诊断标准采用2020年中华医学会风湿病学分会KOA诊断标准，满足以下1+2条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条即可确诊：1.近1个月内反复膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解；2.膝关节X线片（站立位/负重位）显示：关节间隙变窄、软骨下骨硬化/囊性变、关节边缘骨赘形成（Kellgren-Lawrence分级≥1级）；3.年龄≥40岁；4.晨僵时间≤30分钟；5.膝关节活动时存在骨性摩擦音/摩擦感；6.膝关节肿胀、压痛，或存在关节弹响、活动受限。5.2中医诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中“骨痹”诊断标准：1.发病年龄多在40岁以上，可有膝关节外伤、劳损、久居寒湿之地病史；2.膝关节疼痛，可表现为冷痛、刺痛、酸痛、隐痛，遇劳加重，休息后缓解，或伴有关节肿胀、僵硬、屈伸不利，甚至关节畸形；3.舌质淡/暗、有瘀斑，苔薄白/白腻/黄腻，脉弦紧/滑数/涩/细弱。5.3影像学及实验室检查5.3.1影像学检查X线检查：首选负重位膝关节正侧位片，必要时加拍髌骨轴位片、双下肢全长片，用于评估关节间隙狭窄程度、骨赘大小、软骨下骨病变及下肢力线情况，是KOA分级诊断的核心依据；磁共振成像（MRI）：适用于临床表现与X线结果不符、疑似软骨损伤/半月板撕裂/韧带损伤/滑膜炎症的患者，可早期发现软骨退变（T2mapping序列可定量评估软骨含水量变化）、骨髓水肿、滑膜增生、关节积液等病变，对早期KOA诊断敏感度达92.3%；超声检查：用于评估滑膜厚度、关节积液量、半月板突出、肌腱韧带病变，可动态观察膝关节活动时的结构变化，适合基层医疗机构筛查及治疗后随访。5.3.2实验室检查常规检查：血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、血尿酸，主要用于排除类风湿性关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎等其他关节疾病；KOA患者ESR、CRP可轻度升高，通常ESR<30mm/h、CRP<10mg/L；生物学标志物：软骨寡聚基质蛋白（COMP）、Ⅱ型胶原羧基端肽（CTX-Ⅱ）可作为KOA早期诊断及病情进展监测指标，COMP升高提示软骨代谢活跃，CTX-Ⅱ持续升高提示软骨退变进展加快。六、病情评估6.1西医病情分级采用Kellgren-Lawrence（K-L）X线分级标准：Ⅰ级（轻度）：关节间隙可疑变窄，可见轻微骨赘，无明显临床症状或仅在劳累后出现膝关节酸痛，活动不受限；Ⅱ级（中度）：明确骨赘形成，关节间隙轻度变窄，膝关节疼痛反复发作，活动后加重，晨僵时间<15分钟，关节活动轻度受限；Ⅲ级（重度）：中等量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化，膝关节持续性疼痛，上下楼梯、下蹲困难，活动时存在明显摩擦音，关节肿胀反复发作；Ⅳ级（极重度）：大量骨赘，关节间隙严重狭窄甚至消失，软骨下骨囊性变、坏死，可合并膝关节内/外翻畸形、屈曲挛缩，行走能力严重受限，静息时也存在明显疼痛。6.2中医证型分类参照中华中医药学会《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》，分为5种常见证型：1.风寒湿痹证：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减，关节肿胀、屈伸不利，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或沉缓；2.风湿热痹证：膝关节红肿热痛，活动受限，遇热加重，得凉则舒，可伴发热、口渴、心烦，舌质红，苔黄腻，脉滑数；3.瘀血痹阻证：膝关节刺痛，痛有定处，按压时疼痛加重，夜间尤甚，关节僵硬、畸形，活动不利，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或弦紧；4.肝肾亏虚证：膝关节隐痛，酸软无力，劳累后加重，休息后缓解，可伴腰膝酸软、头晕耳鸣、神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细；5.气血虚弱证：膝关节酸痛，活动后加重，伴面色无华、神疲乏力、气短懒言、心悸多梦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。6.3功能评估采用标准化评估工具量化病情严重程度及治疗效果：1.视觉模拟评分法（VAS）：用于评估疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；2.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）：包括疼痛、僵硬、关节功能3个维度共24个条目，总分0~96分，分值越高提示关节功能越差；3.膝关节活动度（ROM）：测量膝关节屈曲、伸直角度，正常屈曲角度为135°~150°，伸直角度为0°~10°，屈曲<90°提示日常活动（下蹲、上下楼梯）受限；4.6分钟步行试验：评估患者运动耐力，正常中老年人6分钟步行距离为400~700米，<300米提示膝关节功能严重受损。七、中西医结合治疗治疗原则为：阶梯化、个体化治疗，优先选择非药物治疗，必要时联合药物治疗，保守治疗无效时考虑手术治疗，全程贯穿中医药干预，以缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量为目标。7.1基础治疗（适用于所有KOA患者，尤其K-LⅠ级、Ⅱ级患者）7.1.1健康宣教向患者明确KOA的退行性疾病属性，避免过度恐慌或忽视病情，纠正“骨刺必须消除”“关节炎就要用抗生素”等错误认知；指导患者控制体重，BMI目标值为18.5~23.9kg/m²，BMI≥28kg/m²者建议6个月内减重5%~10%，可使膝关节疼痛评分降低30%~50%；避免久站、久蹲、爬山、爬高层楼梯、负重行走等加重膝关节负荷的行为，减少穿高跟鞋、硬底鞋的频率。7.1.2运动治疗采用中西医结合运动方案，每周锻炼3~5次，每次30~45分钟：西医推荐运动：①肌肉力量训练：直腿抬高训练（仰卧位，腿伸直抬高15~20cm，保持5~10秒，每组10~15次，每天2~3组）、靠墙静蹲（背部贴墙，膝关节屈曲不超过90°，膝盖不超过脚尖，保持30~60秒，每组5~10次，每天2组），增强股四头肌、腘绳肌力量，提升膝关节稳定性；②低负荷有氧运动：游泳、骑自行车、平地快走，避免关节过度磨损；③关节活动度训练：膝关节被动屈伸、坐位踢腿训练，维持正常关节活动范围。中医传统功法：八段锦（重点练习“两手攀足固肾腰”“五劳七伤往后瞧”动作）、太极拳（简化24式）、五禽戏，每次20~30分钟，可改善关节协调性，缓解疼痛，经随机对照研究证实，坚持太极拳锻炼6个月可使WOMAC评分降低27.4%。7.1.3物理因子治疗西医物理治疗：经皮神经电刺激（TENS）、短波、超短波、超声波治疗，每周3~5次，10次为1个疗程，可促进局部血液循环、减轻滑膜炎症、缓解疼痛，有效率达78.2%；中医物理治疗：艾灸（取内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、阿是穴，每次悬灸15~20分钟，每周3次）、中药熏蒸（以伸筋草、透骨草、红花、艾叶、花椒、桂枝为基础方，加水煮沸后熏蒸膝关节，每次20~30分钟，每天1次）、中药离子导入，可温通经络、散寒止痛，尤其适合风寒湿痹证患者。7.2药物治疗（适用于K-LⅡ级、Ⅲ级患者，基础治疗1~2个月症状无改善时使用）7.2.1西医药物遵循阶梯用药原则：1.局部外用药物：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）凝胶/贴剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，外用于疼痛部位，每天2~3次，疗程2~4周，局部用药胃肠道不良反应发生率仅为口服NSAIDs的1/5~1/3，适合轻度疼痛及老年患者；2.口服药物：①NSAIDs：如塞来昔布（0.2g，每天1~2次）、依托考昔（60mg，每天1次），用于中度疼痛，疗程4~6周，用药前需评估胃肠道、心血管风险，活动性消化道溃疡、严重冠心病患者禁用；②镇痛药物：NSAIDs无效或不耐受者，可使用对乙酰氨基酚（每天剂量不超过2g，疗程不超过2周），重度疼痛可短期使用曲马多（50~100mg，每天2~3次，疗程不超过1个月），避免长期使用阿片类药物；③软骨保护剂：氨基葡萄糖（1500mg/d，分3次口服）、硫酸软骨素（1200mg/d，分2次口服），疗程8~12周，每年2~3个疗程，可改善软骨代谢，延缓病情进展，对轻中度KOA有效率达63.5%；3.关节腔注射药物：①玻璃酸钠：分子量1500~2500kD，每周注射1次，每次2.5ml，3~5次为1个疗程，润滑关节、保护软骨，疗效维持6~12个月，有效率达72.3%；②糖皮质激素：如复方倍他米松1ml，关节腔注射，每年注射不超过2次，间隔3个月以上，用于急性炎症发作、关节明显肿胀疼痛的患者，快速缓解症状，避免长期反复注射加重软骨退变。7.2.2中医辨证论治1.风寒湿痹证：治法为祛风散寒、除湿通络，方药选用独活寄生汤加减（独活15g、桑寄生15g、秦艽12g、防风10g、细辛3g、当归12g、白芍15g、川芎10g、茯苓15g、牛膝15g、桂枝10g、甘草6g），每天1剂，水煎分2次服，中成药选用独活寄生丸、风湿骨痛胶囊；2.风湿热痹证：治法为清热通络、祛风除湿，方药选用四妙散加减（苍术12g、黄柏12g、薏苡仁30g、川牛膝15g、忍冬藤20g、络石藤15g、防己10g、赤芍15g、泽泻15g、甘草6g），每天1剂，水煎分2次服，中成药选用四妙丸、湿热痹颗粒；3.瘀血痹阻证：治法为活血化瘀、通络止痛，方药选用身痛逐瘀汤加减（桃仁10g、红花10g、当归15g、川芎10g、赤芍15g、牛膝15g、五灵脂10g、地龙10g、香附10g、甘草6g），每天1剂，水煎分2次服，中成药选用瘀血痹胶囊、舒筋活血片；4.肝肾亏虚证：治法为补益肝肾、强筋壮骨，方药选用左归丸/右归丸加减（熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子15g、菟丝子15g、牛膝15g、杜仲15g、桑寄生15g、当归12g、甘草6g），阳虚明显加制附子6g、肉桂6g，阴虚明显加知母10g、黄柏10g，每天1剂，水煎分2次服，中成药选用仙灵骨葆胶囊、金天格胶囊、藤黄健骨片；5.气血虚弱证：治法为益气养血、通络止痛，方药选用八珍汤加减（党参15g、白术15g、茯苓15g、熟地黄20g、当归15g、白芍15g、川芎10g、黄芪20g、牛膝15g、桂枝10g、甘草6g），每天1剂，水煎分2次服，中成药选用八珍颗粒、归脾丸。以上中药疗程为4~8周，可根据患者病情调整用药，孕妇、肝肾功能异常者需在医师指导下使用。7.2.3中医特色外治1.针灸治疗：主穴取内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴，风寒湿痹证加关元、风门，风湿热痹证加大椎、曲池，瘀血痹阻证加血海、膈俞，肝肾亏虚证加肝俞、肾俞，气血虚弱证加脾俞、气海；采用平补平泻手法，留针30分钟，每天1次，10次为1个疗程，可联合电针、温针灸，有效率达85.6%；2.推拿治疗：采用滚法、按揉法、点按法作用于膝关节周围肌肉及穴位，配合膝关节被动屈伸活动，每次20~30分钟，每周3次，10次为1个疗程，可放松肌肉、改善关节活动度，注意急性期关节红肿明显时禁用暴力推拿；3.针刀治疗：适用于膝关节周围存在明确压痛点、软组织粘连、肌腱韧带卡压的患者，松解粘连组织、降低局部张力，每次治疗间隔1~2周，2~3次为1个疗程，有效率达82.1%，需严格无菌操作，避免损伤关节腔及神经血管。7.3手术治疗（适用于K-LⅢ级保守治疗6个月以上无效、K-LⅣ级患者）根据病情选择合适的手术方式，术后常规开展中西医结合康复：1.关节镜清理术：适用于合并半月板撕裂、游离体、滑膜增生明显的年轻KOA患者，通过关节镜下清理游离体、修整撕裂半月板、切除增生滑膜，缓解疼痛、改善关节功能，短期有效率达76.3%，术后3~5天即可开始功能锻炼；2.截骨矫形术：适用于合并明显下肢力线异常（膝内翻/外翻畸形>5°）、相对年轻（<65岁）的KOA患者，通过胫骨高位截骨、股骨远端截骨矫正力线，减轻病变侧关节软骨负荷，延缓疾病进展，术后结合中药活血化瘀、针灸治疗，可促进骨折愈合、降低下肢深静脉血栓发生率；3.单髁置换术：适用于膝关节单间室病变（内侧/外侧间室）、无明显关节畸形的患者，仅置换病变间室软骨，创伤小、恢复快，术后膝关节功能接近正常，10年假体生存率达92%以上；4.全膝关节置换术：适用于K-LⅣ级、多间室病变、关节畸形明显、严重影响生活质量的患者，术后可完全缓解疼痛、矫正畸形、恢复关节功能，15年假体生存率达90%以上；术后常规口服补益肝肾、益气活血中药，配合针灸、推拿、功能锻炼，可缩短康复时间，术后3个月WOMAC评分改善率达85%以上。八、康复管理8.1围治疗期康复保守治疗期：每周评估1次疼痛及关节功能，调整运动方案及药物剂量，每3个月复查X线或超