项痹（颈椎病）中医诊疗指南

项痹（颈椎病）中医诊疗指南一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中项痹的诊断依据：（1）有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变病史；（2）多发于40岁以上中老年人，长期低头工作者或长期使用电子产品者，往往呈慢性发病；（3）颈、肩背疼痛，颈部板硬、活动受限，可伴有上肢麻木、头晕、头痛、视物模糊、耳鸣等症状，甚至出现步态不稳、下肢痿软；（4）颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可触及条索状硬结，臂丛神经牵拉试验阳性、压顶试验阳性、颈椎旋颈试验阳性；（5）X线正位片显示钩椎关节增生，张口位可见齿状突偏歪，侧位片显示颈椎生理曲度变直、椎间隙变窄、有骨质增生或韧带钙化，斜位片可见椎间孔变小；CT、MRI检查对定位定性诊断有重要意义。2.西医诊断标准参照《颈椎病诊治与康复指南》（2021版）诊断标准：（1）颈型颈椎病：具有典型的颈肩背部酸困、疼痛、僵硬等症状，劳累及受凉后加重，休息后缓解，颈椎活动受限，影像学显示颈椎退行性改变，排除颈部其他疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎等）。（2）神经根型颈椎病：具有较典型的根性症状（上肢麻木、疼痛，范围与颈脊神经支配区域一致），臂丛牵拉试验或压顶试验阳性，影像学所见与临床表现相符，痛点封闭无明显效果，排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎等）所致的上肢疼痛。（3）脊髓型颈椎病：出现颈脊髓损害的表现，如下肢麻木、步态不稳、踩棉花感、胸腹束带感，严重者出现二便功能障碍，肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，影像学显示颈椎椎管狭窄、脊髓受压，排除肌萎缩侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤等疾病。（4）椎动脉型颈椎病：曾有猝倒发作、伴有颈性眩晕，旋颈试验阳性，影像学显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生，多伴有交感神经症状，排除眼源性、耳源性眩晕，排除椎动脉I段、III段供血不全。（5）交感神经型颈椎病：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，影像学显示颈椎退行性改变、节段性不稳定，排除其他系统器质性病变。（6）混合型颈椎病：同时出现上述两种及以上类型颈椎病的典型症状。（二）证候诊断参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）及《中医药循证临床实践指南·颈椎病》（2020版），项痹常见证候如下：1.风寒湿痹阻证：颈肩背疼痛僵硬，活动不利，遇寒加重，得温则减，恶风畏寒，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。2.气滞血瘀证：颈肩背刺痛，痛有定处，夜间加重，伴有上肢麻木、舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。3.痰湿阻络证：颈肩背酸胀疼痛，头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，胸脘痞闷，纳呆，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。4.肝肾不足证：颈肩背酸痛，酸软无力，遇劳加重，休息后缓解，伴有头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细或弦细。5.气血亏虚证：颈肩背酸痛，头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。二、治疗（一）辨证论治1.风寒湿痹阻证治法：祛风散寒，除湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活15g，独活15g，藁本10g，防风10g，炙甘草6g，川芎12g，蔓荆子10g。若寒邪偏盛加制川乌3g（先煎）、桂枝10g；湿邪偏盛加苍术12g、薏苡仁30g；上肢麻木加桑枝15g、姜黄10g。每日1剂，水煎取汁400ml，早晚分温服。常用中成药：颈复康颗粒，每次1~2袋，每日2次，开水冲服；风湿骨痛胶囊，每次2~4粒，每日2次，口服。2.气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，生地12g，葛根30g，乳香6g，没药6g，甘草6g。若疼痛剧烈加元胡15g、三七粉3g（冲服）；上肢麻木加伸筋草15g、木瓜12g；颈部僵硬明显加白芍30g、葛根加量至40g。每日1剂，水煎取汁400ml，早晚分温服。常用中成药：颈舒颗粒，每次1袋，每日3次，开水冲服；活血止痛胶囊，每次4粒，每日3次，口服。3.痰湿阻络证治法：燥湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏12g，白术15g，天麻10g，茯苓15g，橘红10g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。若头晕明显加钩藤15g（后下）、菊花10g；胸脘痞闷加厚朴10g、枳壳10g；纳呆加焦三仙各10g；痰湿化热加黄芩10g、竹茹10g。每日1剂，水煎取汁400ml，早晚分温服。常用中成药：半夏天麻丸，每次6g，每日2~3次，口服。4.肝肾不足证治法：补益肝肾，舒筋活络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活15g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝12g，细辛3g，秦艽10g，茯苓12g，肉桂心3g，防风10g，川芎12g，党参15g，甘草6g，当归12g，白芍15g，生地12g。若偏于肾阳虚加淫羊藿12g、巴戟天10g；偏于肾阴虚加女贞子15g、旱莲草15g；失眠多梦加酸枣仁30g、夜交藤30g。每日1剂，水煎取汁400ml，早晚分温服。常用中成药：仙灵骨葆胶囊，每次3粒，每日2次，口服；六味地黄丸（肾阴虚者），每次8丸，每日3次，口服；金匮肾气丸（肾阳虚者），每次8丸，每日3次，口服。5.气血亏虚证治法：益气养血，通络止痛。推荐方药：归脾汤加减。党参15g，黄芪30g，白术15g，茯神15g，酸枣仁30g，龙眼肉15g，木香6g，炙甘草6g，当归12g，远志10g，生姜3片，大枣5枚。若头晕明显加升麻6g、柴胡6g；上肢麻木加鸡血藤30g、桂枝10g；心悸气短加麦冬15g、五味子10g。每日1剂，水煎取汁400ml，早晚分温服。常用中成药：归脾丸，每次8~10丸，每日3次，口服；八珍颗粒，每次1袋，每日2次，开水冲服。（二）中医特色外治疗法1.针灸疗法（1）常规针刺：主穴选取颈夹脊穴、风池、天柱、大椎、后溪、悬钟。神经根型加肩髃、曲池、合谷；椎动脉型加百会、太阳、头维；交感型加内关、神门、三阴交；脊髓型加足三里、阳陵泉、太冲。操作：常规消毒后，选用0.25mm×40mm毫针，颈夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5~0.8寸，风池向鼻尖方向斜刺0.8~1寸，行平补平泻法，留针20~30分钟，每日1次，10次为1疗程。（2）电针：在常规针刺得气后，选取2~3对穴位，接电针仪，采用连续波或疏密波，频率2~5Hz，强度以患者耐受为度，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。（3）温针灸：适用于风寒湿痹阻证、气血亏虚证、肝肾不足证，在针刺得气后，于针柄上放置长约2cm的艾条点燃，待艾条燃尽后取针，每次2~3穴，注意防止烫伤，每日1次，10次为1疗程。（4）艾灸：选取大椎、风池、颈夹脊、阿是穴，采用艾条温和灸或雀啄灸，每次每穴灸15~20分钟，至局部皮肤潮红为度，每日1次，10次为1疗程。（5）拔罐疗法：选取颈肩部阿是穴、大椎、风门、肩井等穴位，采用留罐法，留罐时间5~10分钟，或采用走罐法，沿颈背部膀胱经走行操作，以皮肤潮红为度，每周2~3次，5次为1疗程，注意皮肤破溃、过敏者禁用。2.推拿疗法（1）常规操作：患者取坐位，医者先用滚法、揉法在颈肩背部操作5~10分钟，放松局部肌肉；再用拇指按揉风池、天柱、颈夹脊、肩井、天宗等穴位，每穴30秒，以酸胀为度；然后做颈椎拔伸法：医者双手托住患者下颌及枕部，缓慢向上牵引颈椎，持续1~2分钟，牵引力5~10kg，根据患者耐受调整；最后用拍法、擦法在颈肩背部操作结束。每次治疗20~30分钟，每日1次，10次为1疗程。（2）注意事项：脊髓型颈椎病患者、颈椎有明显骨质破坏、严重骨质疏松、椎管狭窄的患者禁用扳法，推拿治疗前需完善影像学检查，排除禁忌证，操作时力度轻柔，避免暴力操作。3.中药外用疗法（1）中药塌渍：选用祛风除湿、活血通络类药物，如伸筋草30g、透骨草30g、威灵仙30g、海桐皮30g、红花20g、艾叶30g、川乌15g、草乌15g，加水煎煮后取药液浸湿纱布，敷于颈肩部，温度保持在38~40℃，每次20~30分钟，每日1次，10次为1疗程。（2）中药熏蒸：将上述中药放入熏蒸仪中，患者暴露颈肩部，调节温度至40~45℃，每次熏蒸20~30分钟，每日1次，10次为1疗程，注意防止烫伤。（3）中药贴敷：选用通络止痛膏、消痛贴膏等中成药贴剂，或根据辨证配制中药膏剂，贴于颈肩部阿是穴，每次贴敷4~6小时，每日1次，皮肤过敏者慎用。4.牵引疗法（1）坐位颈椎牵引：适用于神经根型、颈型、椎动脉型颈椎病，牵引重量从3~5kg开始，根据患者耐受逐渐增加至8~12kg，牵引时间15~20分钟，每日1次，10次为1疗程。牵引角度：颈椎生理曲度变直或反弓者采用前屈位15°~30°牵引，上颈椎病变采用中立位牵引。（2）禁忌证：脊髓型颈椎病脊髓受压明显者、颈椎严重骨质疏松、颈椎骨折、肿瘤、结核患者禁用牵引疗法。5.其他疗法（1）小针刀疗法：适用于颈肩部有明显条索状硬结、压痛明显的患者，在局部麻醉下，对粘连的软组织进行松解，每次选取2~3个点，每周1次，3次为1疗程，需严格无菌操作，避免损伤血管神经。（2）穴位注射：选取当归注射液、丹参注射液或维生素B12注射液，在颈夹脊穴、阿是穴注射，每穴注射0.5~1ml，隔日1次，5次为1疗程。（3）耳穴疗法：选取颈、颈椎、肩、神门、皮质下等耳穴，用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次每穴按压1分钟，3~5天更换1次，双耳交替。（三）西医治疗1.药物治疗（1）非甾体类抗炎药：适用于颈肩疼痛明显者，如塞来昔布，每次0.2g，每日1~2次，口服；双氯芬酸钠缓释片，每次75mg，每日1次，口服，注意消化道不良反应。（2）营养神经药：适用于神经根型、脊髓型颈椎病有神经损伤症状者，甲钴胺片，每次0.5mg，每日3次，口服；维生素B1片，每次10mg，每日3次，口服。（3）脱水剂：急性期神经根水肿明显、疼痛剧烈者，可短期使用甘露醇250ml静脉滴注，每日1~2次，连用3~5天，必要时联合地塞米松5~10mg静脉滴注。（4）改善循环药物：椎动脉型颈椎病头晕明显者，可使用倍他司汀片，每次6~12mg，每日3次，口服；或银杏叶提取物，每次20~40mg，每日3次，口服。2.手术治疗手术指征：（1）脊髓型颈椎病症状进行性加重，或出现明显脊髓受压症状，如肌力下降、步态不稳、二便功能障碍，影像学显示脊髓受压明显；（2）神经根型颈椎病经3个月以上正规保守治疗无效，或症状反复发作、严重影响生活工作，或出现肌肉萎缩、肌力下降；（3）椎动脉型颈椎病反复猝倒发作，保守治疗无效，且明确为颈椎节段性不稳定或钩椎关节增生压迫椎动脉所致。手术方式包括颈椎前路减压融合术、颈椎后路减压术等，根据患者病情选择合适的手术方案。三、预防与调护（一）生活调护1.姿势管理：避免长期低头姿势，伏案工作或使用电子产品时，保持颈部中立位，眼睛与屏幕平视，每30~40分钟活动颈部1次，做颈部后仰、旋转等动作，每次3~5分钟。枕头高度合适，仰卧时枕头高度为10~15cm，侧卧时枕头高度与肩同宽，枕头应枕于颈后，避免颈部悬空。2.颈部保暖：避免颈部受凉，夏季避免空调、风扇直吹颈部，冬季佩戴围巾保护颈部。3.避免颈部外伤：乘车时系好安全带，避免在车上睡觉，急刹车时容易造成颈部损伤；进行体育运动时做好颈部防护，避免暴力撞击颈部。（二）功能锻炼1.颈椎米字操：站立位或坐位，颈部缓慢做前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转动作，每个动作停留3~5秒，重复5~10次，每日2~3次，注意动作轻柔，避免过快过猛，急性期疼痛明显时暂不练习。2.颈肩肌肉力量训练：（1）靠墙静蹲：背部贴墙，下颌微收，颈部保持中立位，每次站立5~10分钟，每日2次，增强颈背肌力量。（2）抗阻训练：双手交叉放在枕后，头向后仰，双手向前对抗，保持5秒后放松，重复10~15次，每日2~3组；用手掌放在头部一侧，头向侧方倾斜，手掌对抗，保持5秒后放松，两侧交替进行。（3）游泳：推荐蛙泳，游泳时颈部后仰，可有效锻炼颈肩肌肉，每周2~3次，每次30~60分钟。3.八段锦、太极拳等传统功法：练习八段锦中的“五劳七伤往后瞧”“调理脾胃须单举”等动作，或练习太极拳，每次20~30分钟，每日1次，可改善颈部气血循环，增强颈部稳定性。（三）饮食调护1.风寒湿痹阻证：可适当食用生姜、葱白、花椒等温性食物，忌食生冷寒凉食物。2.气滞血瘀证：可食用黑木耳、桃仁、山楂等活血化瘀食物，忌食油腻、辛辣食物。3.痰湿阻络证：可食用薏苡仁、冬瓜、赤小豆等利湿化痰食物，忌食肥甘厚味、甜腻食物。4.肝肾不足证：可食用枸杞、黑豆、核桃、黑芝麻等补益肝肾食物，忌食辛辣刺激性食物。5.气血亏虚证：可食用大枣、桂圆、阿胶、猪肝等益气养血食物，忌食生冷、苦寒食物。四、疗效评价参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）及《颈椎病诊治与康复指南》（2021版）制定疗效评价标准：1.治愈：颈肩背疼痛、上肢麻木、头晕等症状完全消失，颈部活动正常，臂丛牵拉试验、压顶试验阴性，能正常工作和生活，随访6个月无复发。2.好转：颈肩背疼痛、上肢麻木、头晕等症状明显减轻，颈部活动改善，体征减轻，劳累后仍有轻度不适，休息后可缓解，不影响日常工作和生活。3.未愈：症状和体征无明显改善，甚至加重，影响日常工作和生活。同时可采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈