小儿泄泻中医诊疗指南

小儿泄泻中医诊疗指南1范围本指南规定了小儿泄泻的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护等内容，适用于14周岁以下儿童泄泻的中医临床诊疗。本指南所指泄泻，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为核心临床表现，涵盖现代医学小儿感染性腹泻（病毒、细菌、真菌、寄生虫感染）及非感染性腹泻（食饵性、症状性、过敏性、功能性腹泻）范畴，不适用于痢疾、霍乱及外科急腹症所致腹泻。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1小儿泄泻儿科常见脾系病证，因外感邪毒、内伤饮食、禀赋不足或调护失宜致脾胃运化失司，水湿不化，下注肠道，临床以大便次数较平日增多（≥3次/日），粪质稀薄、或呈稀水样、蛋花汤样，或夹有不消化食物残渣、黏液为主要特征，四季均可发病，以夏秋季节发病率最高，2岁以内婴幼儿最为多见，年龄越小发病率越高。2.2常证泄泻以脾胃功能失调为核心病机，无明显津液耗伤、气阴衰脱表现的证候类型，预后良好。2.3变证泄泻病情进展，出现津液大量丢失、气阴两伤甚至阴竭阳脱的危重证候，需及时救治，若失治误治可危及生命。2.4迁延性泄泻泄泻病程在2周至2个月之间，多因急性期失治、误治或素体脾胃虚弱致病情迁延不愈。2.5慢性泄泻泄泻病程超过2个月，以脾胃气虚、脾肾阳虚为核心病机，常伴随生长发育迟缓、面色萎黄、神疲乏力等全身虚弱表现。3诊断3.1临床表现3.1.1主症大便次数明显增多，轻者每日3~5次，重者每日10次以上；粪质性状改变，呈稀糊状、蛋花汤样、水样，或夹有少量黏液，一般无脓血、无里急后重（细菌感染性泄泻可偶见少量脓血）。部分患儿可伴随腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等表现。3.1.2兼症外感诱发者可伴随恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽等表证；伤食诱发者可伴随嗳气酸馊、呕吐酸腐食物残渣、腹胀拒按、夜卧不安；重症泄泻可出现小便短少、口唇干燥、啼哭无泪、皮肤弹性下降、精神萎靡或烦躁不安、四肢厥冷等脱水及电解质紊乱表现。3.2病史发病前多有外感时邪、饮食不节（洁）、喂养不当、过食生冷油腻、腹部受凉或接触泄泻患者史，部分患儿有长期使用抗生素、糖皮质激素用药史，或有牛乳蛋白、食物过敏史，或素体脾胃虚弱、早产、营养不良病史。3.3辅助检查3.3.1实验室常规检查大便常规：感染性泄泻可见白细胞、红细胞、吞噬细胞，或可检出轮状病毒、诺如病毒抗原、虫卵及真菌孢子；非感染性泄泻多仅见脂肪球或无明显异常。血常规：病毒感染者白细胞总数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞比例可升高。脱水及电解质评估：重症患儿需检测血清电解质、血气分析，评估脱水程度（轻度脱水失水量占体重3%~5%，中度5%~10%，重度＞10%）及电解质紊乱（低钾、低钠、低钙、低镁）、酸碱失衡类型。3.3.2特殊检查迁延性、慢性泄泻患儿需完善乳糖耐受试验、食物过敏原检测、大便培养、血清蛋白检测、甲状腺功能检查，排除乳糖不耐受、食物过敏、炎症性肠病、甲状腺功能亢进及其他慢性基础疾病。3.4鉴别诊断3.4.1痢疾痢疾多有痢疾接触史，临床以发热、腹痛、里急后重、排黏液脓血便为核心特征，大便常规可见大量脓细胞、红细胞，大便培养可检出痢疾杆菌，与泄泻表现有明显区别。3.4.2霍乱霍乱多有疫区接触史，起病急骤，剧烈呕吐、泻下米泔水样便，无明显腹痛，迅速出现严重脱水、循环衰竭，大便悬滴检查可见霍乱弧菌，属于烈性传染病，病情进展远较普通泄泻迅猛。3.4.3急性坏死性肠炎临床以腹痛、腹胀、呕吐、便血、发热为核心表现，大便呈暗红色糊状或赤豆汤样血水便，伴明显腥臭味，全身中毒症状重，腹部X线可见肠壁积气、门静脉积气等特征性改变，属于外科急重症，需紧急处置。3.4.4生理性腹泻多见于6个月以下母乳喂养婴儿，出生后不久即出现大便次数增多，每日4~5次，粪质稀薄，呈黄绿色，无呕吐、发热等不适，患儿食欲正常，体重增长良好，添加辅食后大便可自行恢复正常，无需特殊治疗。4辨证论治4.1辨证要点4.1.1辨常证、变证病程短、大便次数增加不多、精神状态好、小便量基本正常、无明显口唇干燥及皮肤弹性改变为常证；大便次数每日10次以上、频繁呕吐、小便短少或无尿、精神萎靡或烦躁、口唇干燥、皮肤弹性差、啼哭无泪为变证，需紧急干预。4.1.2辨病因大便稀溏夹泡沫、色淡、臭味轻、肠鸣腹痛、伴恶寒发热多为风寒泻；大便水样或蛋花汤样、量多次频、色黄褐、臭味重、肛门灼热、伴发热口渴多为湿热泻；大便稀溏夹有不消化食物残渣、气味酸馊如败卵、腹胀拒按、嗳气酸腐多为伤食泻；大便稀溏、色淡不臭、食后作泻、时轻时重、面色萎黄、神疲乏力多为脾虚泻；久泻不止、大便清稀、完谷不化、色淡无臭、形寒肢冷、腰膝酸软多为脾肾阳虚泻。4.1.3辨轻重轻症：每日大便次数＜10次，精神状态可，无明显脱水表现，体温正常或低热；重症：每日大便次数＞10次，伴频繁呕吐、高热、明显脱水及电解质紊乱表现，精神萎靡或烦躁不安。4.2治疗原则泄泻基本病机为脾虚湿盛，故核心治疗原则为运脾化湿。常证：实证以祛邪为主，风寒泻疏风散寒化湿，湿热泻清热利湿止泻，伤食泻消食导滞和中；虚证以扶正为主，脾虚泻健脾益气，脾肾阳虚泻温补脾肾；虚实夹杂者需消补兼施。变证：以救逆固脱为先，气阴两伤证益气养阴，阴竭阳脱证回阳固脱，同时配合液体疗法纠正水电解质紊乱。治疗禁忌：泄泻急性期忌过早使用固涩止泻药物，避免闭门留寇；苦寒清热药物需中病即止，避免损伤脾胃阳气；久泻虚证忌过度使用攻伐消导药物，避免加重正气耗伤。4.3常证辨证论治4.3.1风寒泻证候：大便清稀，夹有泡沫，臭味不著，每日3~8次，肠鸣腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，或伴恶寒发热，鼻塞流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。治法：疏风散寒，化湿和中。方药：藿香正气散加减。常用药物：藿香6g，紫苏叶5g，白芷5g，生姜3g，苍术6g，茯苓6g，半夏3g，陈皮3g，厚朴5g，大腹皮5g，甘草3g。加减：腹痛明显加木香3g、砂仁3g（后下）理气止痛；腹胀加炒莱菔子5g、焦山楂5g消胀除满；小便短少加泽泻5g、车前子6g（包煎）利水渗湿；兼有食滞加焦神曲6g、炒麦芽6g消食导滞。中成药：藿香正气口服液，每支10ml。1~3岁每次3~5ml，3~6岁每次5~7ml，6岁以上每次10ml，每日2~3次。4.3.2湿热泻证候：大便水样或蛋花汤样，量多次频，每日5~15次，色黄褐，气味臭秽，或夹少量黏液，肛门灼热，小便短黄，伴发热烦闹，口渴喜饮，恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：清热利湿，运脾止泻。方药：葛根黄芩黄连汤加减。常用药物：葛根10g，黄芩5g，黄连2g，马齿苋10g，茯苓6g，泽泻6g，车前子6g（包煎），苍术5g，六一散6g（包煎）。加减：热重于湿加栀子5g、连翘5g清热解毒；湿重于热加藿香6g、佩兰6g、薏苡仁10g芳香化湿；腹痛加白芍6g、木香3g缓急止痛；呕吐加竹茹5g、生姜3g和胃止呕；大便夹脓血加白头翁10g、秦皮5g清肠解毒。中成药：①葛根芩连微丸，每袋1g。1岁以内每次1g，1~3岁每次1~2g，3~6岁每次2~3g，6岁以上每次3g，每日3次；②黄连素片，每片0.1g。每日剂量按10~15mg/kg计算，分3次口服，适用于轻中度细菌感染性泄泻。4.3.3伤食泻证候：大便稀溏，夹有乳凝块或不消化食物残渣，气味酸馊如败卵，每日3~10次，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，脉滑实，指纹滞。治法：消食导滞，和中止泻。方药：保和丸加减。常用药物：焦山楂6g，焦神曲6g，炒莱菔子6g，半夏3g，陈皮3g，茯苓6g，连翘5g，炒谷芽6g，炒麦芽6g。加减：腹胀明显加厚朴5g、木香3g理气消胀；呕吐频繁加生姜3g、藿香6g和胃止呕；腹痛加白芍6g、延胡索3g缓急止痛；小便短少加泽泻5g、车前子6g（包煎）利水渗湿。中成药：保和颗粒，每袋4.5g。1~3岁每次2.25g，3~6岁每次4.5g，6岁以上每次4.5~9g，每日2次。4.3.4脾虚泻证候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，每日3~5次，面色萎黄，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，指纹淡。治法：健脾益气，助运止泻。方药：参苓白术散加减。常用药物：党参6g，茯苓6g，炒白术6g，山药10g，炒白扁豆6g，莲子肉6g，薏苡仁10g，砂仁3g（后下），桔梗3g，炙甘草3g。加减：脘腹胀满加木香3g、陈皮3g理气消胀；纳差加焦神曲6g、炒谷芽6g开胃消食；大便稀溏、水湿偏重加泽泻5g、车前子6g（包煎）利水渗湿；畏寒怕冷、四肢不温加干姜3g、肉桂2g（后下）温中散寒；久泻不脱、无积滞者加煨诃子5g、赤石脂6g（先煎）固涩止泻。中成药：①醒脾养儿颗粒，每袋2g。1岁以内每次2g，1~2岁每次4g，3~6岁每次4g，7~14岁每次6~8g，每日2~3次；②参苓白术颗粒，每袋6g。1~3岁每次3g，3~6岁每次6g，6岁以上每次6g，每日2~3次。4.3.5脾肾阳虚泻证候：久泻不止，大便清稀，完谷不化，色淡无臭，每日3~8次，或伴脱肛，形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，睡时露睛，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细，指纹色淡。治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：附子理中汤合四神丸加减。常用药物：制附子2g（先煎1小时），干姜3g，炒白术6g，党参6g，补骨脂6g，肉豆蔻3g，吴茱萸2g，五味子3g，炙甘草3g。加减：久泻脱肛加黄芪10g、升麻3g升阳举陷；脱腹胀满加木香3g、砂仁3g理气消胀；食欲不振加焦山楂6g、炒麦芽6g开胃消食；大便滑脱不禁加煨诃子5g、石榴皮5g固涩止泻。中成药：附子理中丸，每丸9g。1~3岁每次1/3丸，3~6岁每次1/2丸，6岁以上每次1丸，每日2~3次，需严格按剂量服用，避免附子过量。4.4变证辨证论治4.4.1气阴两伤证证候：泻下过度，大便每日10次以上，质稀如水，精神萎靡或烦躁不安，目眶及前囟凹陷，口唇干燥，啼哭无泪，皮肤干燥、弹性差，小便短少甚至无尿，口渴引饮，舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。治法：益气养阴，酸甘敛阴。方药：人参乌梅汤加减。常用药物：太子参10g，乌梅6g，木瓜6g，山药10g，莲子肉6g，茯苓6g，甘草3g，白芍6g，石斛6g，麦冬6g。加减：口渴明显加天花粉6g、芦根10g生津止渴；大便热臭、仍有湿热余邪加黄连2g、马齿苋6g清解余邪；小便短少加泽泻5g、车前子6g（包煎）利水渗湿。本证需同时配合口服补液盐或静脉补液，快速纠正脱水及电解质紊乱，避免病情进展。4.4.2阴竭阳脱证证候：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，尿少或无尿，口唇发绀，舌质淡暗，苔白滑，脉沉微欲绝，指纹淡隐不显。治法：回阳固脱，救阴护津。方药：参附龙牡救逆汤加减。常用药物：红参6g（另炖），制附子3g（先煎1小时），龙骨15g（先煎），牡蛎15g（先煎），白芍6g，炙甘草3g，麦冬6g，五味子3g。本证属于危急重症，需立即予中西医结合抢救，静脉快速补液、纠正休克及电解质紊乱，待生命体征平稳后再行辨证调理。4.5特殊类型泄泻辨证论治4.5.1乳糖不耐受泄泻多见于6个月以下婴儿，牛乳喂养或混合喂养为主，大便稀溏，夹有泡沫，酸臭味明显，腹胀肠鸣，多哭闹，排气增多，大便还原糖试验阳性。辨证多属脾虚湿滞，治以健脾助运、渗湿止泻，方药予参苓白术散加减，加炒麦芽10g、神曲6g消乳化食，同时配合去乳糖奶粉喂养，或哺乳前加用乳糖酶。4.5.2抗生素相关性泄泻有明确近期广谱抗生素使用史，大便稀溏，每日5~10次，色黄或黄绿，可夹有伪膜，伴腹胀腹痛，低热，舌苔厚腻。辨证多属脾虚湿热内蕴，治以健脾清热、利湿止泻，方药予七味白术散加减：党参6g，炒白术6g，茯苓6g，藿香6g，木香3g，葛根10g，黄连2g，薏苡仁10g，甘草3g，同时配合肠道微生态制剂口服。4.5.3过敏性泄泻有食物或接触物过敏史，大便稀溏，可夹有少量血丝，伴湿疹、荨麻疹，瘙痒明显，或有鼻痒、喷嚏等过敏表现，食物过敏原检测阳性。辨证多属脾虚风邪湿阻，治以健脾祛风、除湿止泻，方药予参苓白术散加防风5g、蝉蜕3g、地肤子6g祛风止痒，同时规避过敏原。5其他疗法5.1推拿疗法推拿疗法适用于各类型小儿泄泻，年龄越小疗效越好，无毒副作用，临床应用广泛。5.1.1基础手法补脾经300~500次，补大肠100~300次，摩腹5分钟，揉脐3分钟，揉龟尾300次，推上七节骨300次，按揉足三里100次。5.1.2辨证加减风寒泻加揉外劳宫300次、推三关200次、拿风池5次；湿热泻加清脾经100次、清大肠200次、清小肠300次、退六腑100次；伤食泻加清胃经200次、揉板门300次、运内八卦200次、推下七节骨100次；脾虚泻加揉脾俞100次、揉胃俞100次、捏脊5~7遍；脾肾阳虚泻加补肾经300次、揉肾俞100次、擦八髎至局部发热。操作注意：手法宜轻柔均匀，频率约120~160次/分钟，操作时可使用滑石粉或婴儿润肤油作为介质，避免损伤皮肤，每日1~2次，3~5天为1疗程。5.2贴敷疗法药物组成：丁香2g，肉桂2g，吴茱萸2g，苍术3g，共研细末，用藿香正气水或生姜汁调成糊状，敷于脐部神阙穴，外用医用敷料固定，每次贴敷4~6小时，每日1次，3天为1疗程。适应证：风寒泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻，皮肤过敏、脐部有破损或感染者禁用。湿热泻可予黄连2g、马齿苋3g、葛根3g研末，用温水调敷脐部，每次贴敷3~4小时，每日1次。5.3针灸疗法5.3.1体针主穴：足三里、中脘、天枢、脾俞。配穴：风寒泻加合谷、风池；湿热泻加曲池、内庭；伤食加加下脘、梁门；脾虚泻加胃俞、关元；脾肾阳虚泻加肾俞、命门。操作：采用浅刺、速刺手法，不留针，每日1次，3~5天为1疗程，适用于3岁以上配合度较好的儿童。5.3.2艾灸取足三里、中脘、神阙、天枢，用艾条温和灸，每穴灸3~5分钟，至局部皮肤微红发热即可，每日1次，适用于寒性泄泻、脾虚泄泻、脾肾阳虚泄泻，注意避免烫伤，皮肤过敏及湿热泻患儿禁用。5.4拔罐疗法取双侧大肠俞、脾俞、胃俞，用小口径玻璃罐，留罐3~5分钟，每日或隔日1次，适用于3岁以上迁延性、慢性泄泻属虚证或寒证者，皮肤娇嫩、有出血倾向及湿热泻患儿禁用。5.5食疗5.5.1山药粥炒山药30g，粳米30g，加水熬粥，分2~3次服用，适用于脾虚泻、迁延性及慢性泄泻患儿。5.5.2乌梅饮乌梅3枚，山楂5g，冰糖适量，加水煮20分钟，取汁少量频服，适用于泄泻伴口渴、气阴两伤患儿。5.5.3姜茶饮生姜3片，绿茶3g，加水煮10分钟，取汁温服，适用于风寒泻轻症患儿。5.5.4炒米粥大米30g，炒至微黄，加水熬粥，取上层米汤服用，适用于各类型泄泻急性期，可减轻胃肠道负担，补充水分。5.6西医配合治疗5.6.1液体疗法轻度脱水：予口服补液盐Ⅲ，每袋冲温水250ml，少量频服，4小时内按50~80ml/kg补充，脱水纠正后可按每次泻后补充10~20ml/kg的剂量维持。中度及以上脱水、频繁呕吐无法口服者：予静脉补液，按脱水程度及性质计算补液量、张力及补液速度，同时纠正低钾、低钠、低钙及代谢性酸中毒。5.6.2药物治疗肠道微生态制剂：双歧杆菌、布拉氏酵母菌等，调节肠道菌群，适用于各类型泄泻，尤其是抗生素相关性泄泻。肠黏膜保护剂：蒙脱石散，每日剂量：1岁以下1g，1~2岁1~2g，2岁以上2~3g，分3次空腹服用，可吸附肠道病原体及毒素，保护肠黏膜。抗感染治疗：病毒感染性泄泻无需常规使用抗病毒药物，轻症细菌感染性泄泻无需使用抗生素，仅重症细菌感染、大便培养阳性者根据药敏结果选择敏感抗生素治疗，避免滥用。6预防与调护6.1预防1.合理喂养：提倡母乳喂养，添加辅食需遵循由少到多、由稀到稠、由一种到多种的原则，循序渐进，避免同时添加多种辅食，避免过食生冷、油腻、辛辣及不易消化食物，注意饮食卫生，饭前便后洗手，餐具定期煮沸消毒，不吃变质、不洁食物。2.调护起居：根据气候变化及时增减衣物，避免腹部受凉，夏季注意防暑降温，避免久居潮湿环境，注意室内通风，流行季节