虚劳中医诊疗指南

虚劳中医诊疗指南一、范围本指南规定了虚劳的诊断、辨证论治、常用中成药、中医外治、调护、预防及随访的规范，适用于18岁及以上成人虚劳的中医临床诊疗，儿科虚劳可参照本指南并结合儿童生理特点调整用药剂量与治法。本指南可供各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构的内科、全科、老年病科医师临床使用。二、术语和定义虚劳是由禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、失治误治等多种病因导致的脏腑功能衰退、气血阴阳虚损为基本病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称，相当于现代医学的慢性疲劳综合征、慢性疾病消耗导致的功能减退、衰老相关虚弱综合征、术后及产后体虚、亚健康状态等以虚性表现为核心的疾病范畴。三、诊断要点（一）病史多存在先天禀赋不足史，或长期劳累、情志失调、饮食失节史，或外感热病、慢性内伤疾病迁延不愈史，或大手术、严重创伤、产后失血史，或长期服用损伤脏腑的药物史。病程较长，症状持续时间≥3个月，呈进行性加重或反复难愈。（二）临床表现核心症状为神疲乏力、形体羸瘦（或虚胖无力）、面色无华、气短声低、心悸健忘、头晕眼花、腰膝酸软、自汗盗汗、食欲不振，症状劳累后加重，休息后无明显缓解。不同脏腑虚损可伴随特异性表现：肺虚者多见咳嗽无力、恶风易感冒；心虚者多见心悸怔忡、失眠多梦、口唇色淡；脾虚者多见食少腹胀、大便溏薄、面色萎黄；肝虚者多见视物模糊、肢体麻木、筋脉拘挛、妇女月经不调；肾虚者多见腰膝酸软、耳鸣耳聋、性功能减退、夜尿频多。（三）辅助检查1.常规检查：血常规可见红细胞、血红蛋白降低（贫血表现），血清白蛋白、总蛋白降低，免疫球蛋白IgG、IgA降低，T淋巴细胞亚群CD3⁺、CD4⁺计数减少、CD4⁺/CD8⁺比值降低，甲状腺功能可见FT3、FT4轻度降低（正常低值范围），肾上腺皮质功能可见皮质醇昼夜节律异常。2.针对性检查：根据基础疾病选择对应指标，如糖尿病患者监测血糖、糖化血红蛋白，慢性肾病患者监测肾功能、尿蛋白，慢性肝病患者监测肝功能、凝血功能，肿瘤患者监测肿瘤标志物、营养状态指标。3.中医特色评估：采用中医虚证证候评分量表，对气虚、血虚、阴虚、阳虚及五脏虚损程度进行量化评分，0~10分，分值越高提示虚损程度越重。（四）鉴别诊断1.肺痨：肺痨为痨虫侵袭肺脏所致，具有传染性，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦为核心表现，病变部位以肺为主，病原学检查可见结核分枝杆菌阳性，与虚劳多脏腑广泛虚损、无传染性的特点有明确区别。2.其他内科病证的虚证：如咳嗽的肺气虚证、眩晕的气血亏虚证等，均以各自病证的核心症状为主要表现，虚损程度较轻、病程可短可长，而虚劳以多个脏腑连续虚损、多种虚性症状叠加、病程迁延不愈为特征，一般不存在单一突出的病证主症。3.湿阻：湿阻虽可见神疲乏力、食少腹胀，但其病机为湿邪阻滞中焦，常伴头身困重、舌苔厚腻、脉濡，属于实证或虚实夹杂证，无明显的脏腑气血阴阳亏虚表现，经化湿治疗后症状可快速缓解，与虚劳的纯虚表现、病程冗长有明显差异。四、病因病机（一）病因1.禀赋薄弱：父母体虚、胎中失养、早产、出生后喂养不当，导致先天精气不足，脏腑功能素虚，易为外邪所伤，疾病迁延不愈发展为虚劳。2.烦劳过度：长期劳力过度损伤肺气、脾气，劳神过度耗伤心血、肝气，房劳过度耗伤肾精，均导致脏腑气血阴阳耗损，日久成劳。3.饮食不节：暴饮暴食、过食生冷肥甘、嗜酒无度、节食减肥、饮食偏嗜，均损伤脾胃，导致气血生化无源，脏腑失于濡养，渐成虚劳。4.大病久病：外感热病后余热未清、耗伤气阴，慢性内科疾病（如消渴、痹证、水肿、咳喘等）日久耗损脏腑气血，失于调养则发展为虚劳。5.失治误治：疾病诊断错误、用药不当，过用寒凉损伤阳气，过用温燥耗伤阴液，峻下、发汗、涌吐过度耗伤气血，均可导致脏腑精气亏虚，日久成劳。（二）病机虚劳的基本病机为脏腑功能衰退，气血阴阳亏虚，病位涉及五脏，尤以脾、肾为核心。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，脾肾亏虚则五脏六腑、气血阴阳失于濡养，虚损逐渐加重。病理性质以虚为主，可因虚致实，兼夹痰浊、瘀血、水湿等病理产物，形成虚实夹杂证。病机演变规律为：初起多为单脏腑虚损、单一气血阴阳亏虚，如肺气虚、心血虚等；久病则多脏腑同病、气血阴阳两虚，如肺脾两虚、心肾不交、气阴两虚、阴阳两虚等，最终可发展为五脏俱损、精气耗竭的危重症。五、辨证论治（一）辨证要点1.辨气血阴阳亏虚：气虚者以神疲乏力、气短懒言、脉弱为核心表现；血虚者以面色无华、口唇爪甲色淡、舌淡脉细为核心表现；阴虚者以潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数为核心表现；阳虚者以畏寒肢冷、小便清长、大便溏薄、舌淡胖苔白滑、脉沉迟为核心表现。2.辨脏腑病位：结合各脏腑的生理功能特点判断病位，肺虚者伴咳嗽无力、易感冒；心虚者伴心悸失眠、怔忡；脾虚者伴食少腹胀、便溏；肝虚者伴视物模糊、肢体麻木、胁痛；肾虚者伴腰膝酸软、耳鸣、性功能减退。3.辨兼夹证：兼痰浊者见胸闷脘痞、舌苔厚腻、脉滑；兼瘀血者见固定部位刺痛、舌暗有瘀斑瘀点、脉涩；兼湿阻者见头身困重、口黏苔腻、脉濡。（二）治疗原则虚劳的治疗基本原则为“虚则补之”，根据气血阴阳亏虚的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，结合病位所在脏腑选择针对性的补益方药。治疗过程中需重视补益脾肾，以先后天同补，促进气血阴阳的生成与恢复。对于虚实夹杂者，需兼顾祛邪，做到补而不滞、祛邪不伤正。（三）分证论治1.气虚证（1）肺气虚证证候：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易感冒，面白，舌质淡，脉弱。治法：补益肺气，固表止汗。代表方：补肺汤（《永类钤方》）加减。药物组成：人参9g，黄芪20g，熟地15g，五味子9g，紫菀9g，桑白皮9g，白术12g，防风6g，炙甘草6g。加减：自汗明显者加浮小麦30g、煅牡蛎30g；易感冒者加玉屏风散（黄芪15g、白术12g、防风6g）；咳嗽咳痰明显者加杏仁9g、款冬花9g。常用中成药：玉屏风颗粒，每次5g，每日3次，开水冲服，疗程2~4周。（2）心气虚证证候：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗，舌质淡，脉弱。治法：益气养心，宁神定悸。代表方：七福饮（《景岳全书》）加减。药物组成：人参9g，白术12g，炙甘草6g，熟地15g，当归9g，酸枣仁15g，远志9g，茯苓15g。加减：自汗明显者加黄芪20g、浮小麦30g；心悸怔忡明显者加煅龙骨30g、煅牡蛎30g；胸闷不适者加丹参15g、郁金9g。常用中成药：参松养心胶囊，每次2~4粒，每日3次，口服，疗程4~8周。（3）脾气虚证证候：食少，食后脘腹不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱。治法：健脾益气，和胃助运。代表方：加味四君子汤（《三因极一病证方论》）加减。药物组成：党参15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，黄芪20g，白扁豆15g，陈皮9g，砂仁6g（后下）。加减：食少腹胀明显者加炒麦芽15g、炒神曲15g；大便溏薄者加山药15g、莲子肉15g；气虚下陷、内脏下垂者改用补中益气汤加减。常用中成药：四君子颗粒，每次15g，每日3次，开水冲服，疗程4~6周；补中益气丸，每次9g，每日2~3次，口服，疗程4~8周。（4）肾气虚证证候：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。治法：益气补肾，固摄肾气。代表方：大补元煎（《景岳全书》）加减。药物组成：人参9g，山药15g，熟地15g，杜仲12g，枸杞子12g，当归9g，山茱萸9g，炙甘草6g，菟丝子15g。加减：尿频明显者加益智仁9g、桑螵蛸9g；白带清稀量多者加芡实15g、金樱子15g；腰膝酸软明显者加续断12g、狗脊12g。常用中成药：金匮肾气丸（不含附子），每次9g，每日2次，口服，疗程8~12周。2.血虚证（1）心血虚证证候：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代。治法：养血宁心，安神定志。代表方：养心汤（《证治准绳》）加减。药物组成：黄芪20g，茯苓15g，茯神15g，当归9g，川芎9g，炙甘草6g，半夏曲9g，柏子仁15g，酸枣仁15g，远志9g，五味子9g，人参9g，肉桂3g。加减：失眠多梦明显者加夜交藤30g、合欢皮15g；面色苍白、血虚甚者加阿胶9g（烊化）、制首乌15g；脉结代明显者改用炙甘草汤加减。常用中成药：归脾丸，每次9g，每日3次，口服，疗程4~8周。（2）肝血虚证证候：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华，舌质淡，脉弦细或细涩。治法：补血养肝，柔筋通络。代表方：四物汤（《太平惠民和剂局方》）加减。药物组成：熟地15g，当归12g，白芍15g，川芎9g，制首乌15g，枸杞子12g，鸡血藤15g，木瓜9g。加减：胁痛明显者加柴胡9g、郁金9g、香附9g；肢体麻木、筋脉拘急明显者加丝瓜络9g、桑枝15g；月经量少甚至闭经者加益母草15g、桃仁9g、红花9g。常用中成药：四物合剂，每次10~15ml，每日3次，口服，疗程4~6周。3.阴虚证（1）肺阴虚证证候：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津，脉细数。治法：养阴润肺，清热生津。代表方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。药物组成：沙参15g，麦冬15g，玉竹12g，桑叶9g，天花粉15g，白扁豆15g，炙甘草6g，川贝母9g，百合15g。加减：咳甚加百部9g、款冬花9g；咯血加白及15g、仙鹤草30g；潮热盗汗加地骨皮15g、银柴胡9g、鳖甲15g（先煎）。常用中成药：养阴清肺口服液，每次10ml，每日3次，口服，疗程2~4周。（2）心阴虚证证候：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数。治法：滋阴养心，清热安神。代表方：天王补心丹（《校注妇人良方》）加减。药物组成：生地15g，玄参12g，麦冬12g，天冬12g，党参12g，茯苓15g，五味子9g，当归9g，丹参15g，柏子仁15g，酸枣仁15g，远志9g，桔梗6g。加减：口舌生疮、烦躁明显者加黄连3g、淡竹叶9g；盗汗明显者加浮小麦30g、煅牡蛎30g；心悸怔忡明显者加珍珠母30g（先煎）、龙齿30g（先煎）。常用中成药：天王补心丸，每次9g，每日2次，口服，疗程4~6周。（3）脾胃阴虚证证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。治法：养阴和胃，润燥生津。代表方：益胃汤（《温病条辨》）加减。药物组成：沙参15g，麦冬15g，生地15g，玉竹12g，冰糖6g，石斛12g，白扁豆15g，山药15g。加减：不思饮食明显者加炒麦芽15g、炒谷芽15g；大便燥结明显者加火麻仁15g、郁李仁12g；干呕呃逆明显者加姜竹茹9g、枇杷叶9g。常用中成药：养胃舒颗粒，每次10g，每日3次，开水冲服，疗程4~6周。（4）肝阴虚证证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红，舌质干红，脉弦细数。治法：滋养肝阴，潜阳息风。代表方：补肝汤（《医宗金鉴》）加减。药物组成：当归9g，白芍15g，川芎9g，熟地15g，酸枣仁15g，木瓜9g，炙甘草6g，山茱萸9g，枸杞子12g，女贞子15g。加减：头痛、眩晕、耳鸣明显者加石决明30g（先煎）、菊花9g、钩藤15g（后下）；急躁易怒明显者加栀子9g、丹皮9g；肢体麻木、筋惕肉瞤明显者加天麻9g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）。常用中成药：杞菊地黄丸，每次9g，每日3次，口服，疗程8~12周。（5）肾阴虚证证候：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红少津，脉沉细。治法：滋补肾阴，填精益髓。代表方：左归丸（《景岳全书》）加减。药物组成：熟地15g，山药15g，山茱萸9g，菟丝子15g，枸杞子12g，川牛膝12g，鹿角胶9g（烊化），龟板胶9g（烊化），女贞子15g，旱莲草15g。加减：遗精明显者加芡实15g、金樱子15g、莲须9g；腰酸、两足痿弱明显者加杜仲12g、续断12g、桑寄生15g；口干咽痛、潮热明显者加知母9g、黄柏9g。常用中成药：六味地黄丸，每次9g，每日2~3次，口服，疗程8~12周；知柏地黄丸，每次9g，每日2次，口服，适用于阴虚火旺者，疗程4~8周。4.阳虚证（1）心阳虚证证候：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。治法：益气温阳，活血通络。代表方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。药物组成：人参9g，黄芪20g，肉桂3g，炙甘草6g，生姜6g，薤白9g，桂枝9g，丹参15g。加减：心胸憋闷疼痛明显者加川芎9g、郁金9g、三七粉3g（冲服）；形寒肢冷明显者加附子9g（先煎）、干姜9g；自汗明显者加浮小麦30g、煅牡蛎30g。常用中成药：心宝丸，每次2~6粒，每日3次，口服，疗程4~8周。（2）脾阳虚证证候：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧，舌质淡，苔白，脉弱。治法：温中健脾，散寒止泻。代表方：附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）加减。药物组成：附子9g（先煎），党参15g，白术12g，干姜9g，炙甘草6g，茯苓15g，炒扁豆15g，砂仁6g（后下）。加减：肠鸣腹痛明显者加木香9g、乌药9g；大便溏薄甚至滑脱不禁者加补骨脂12g、肉豆蔻9g；食少纳差明显者加炒麦芽15g、炒神曲15g。常用中成药：附子理中丸，每次9g，每日3次，口服，疗程4~6周。（3）肾阳虚证证候：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉迟。治法：温补肾阳，固涩止泻。代表方：右归丸（《景岳全书》）加减。药物组成：附子9g（先煎），肉桂3g，杜仲12g，山茱萸9g，菟丝子15g，鹿角胶9g（烊化），熟地15g，山药15g，枸杞子12g，当归9g。加减：遗精明显者加桑螵蛸9g、金樱子15g、莲须9g；阳痿明显者加淫羊藿12g、巴戟天12g、肉苁蓉15g；五更泄泻明显者加补骨脂12g、吴茱萸3g、肉豆蔻9g、五味子9g（四神丸组方）；夜尿频多明显者加益智仁9g、乌药9g、山药15g（缩泉丸组方）。常用中成药：桂附地黄丸，每次9g，每日2~3次，口服，疗程8~12周；四神丸，每次9g，每日1~2次，口服，适用于五更泄泻者，疗程4~6周。5.兼夹证（1）气虚血瘀证证候：神疲乏力，气短懒言，局部固定刺痛，肢体麻木，面色晦暗，舌质淡暗有瘀斑瘀点，脉细涩。治法：益气活血，化瘀通络。代表方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。药物组成：黄芪30g，当归尾9g，赤芍9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，地龙9g，党参15g。（2）阴虚痰阻证证候：潮热盗汗，五心烦热，胸闷脘痞，咳嗽痰多，色白或黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：滋阴清热，化痰理气。代表方：百合固金汤（《慎斋遗书》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。药物组成：百合15g，生地15g，熟地15g，麦冬12g，玄参12g，川贝母9g，桔梗6g，茯苓15g，陈皮9g，半夏9g，炙甘草6g。（3）阳虚水停证证候：畏寒肢冷，神疲乏力，肢体浮肿，甚至腹水、胸水，小便不利，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。治法：温阳利水，化气消肿。代表方：真武汤（《伤寒论》）加减。药物组成：附子9g（先煎），白术12g，茯苓15g，白芍15g，生姜9g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝9g。六、常用中医外治法（一）艾灸疗法适用于气虚、阳虚证患者，选穴以脾俞、肾俞、足三里、关元、气海为主，肺气虚加肺俞，心气虚加心俞，脾气虚加胃俞，肾阳虚加命门。采用温和灸，每次每穴灸15~20分钟，以局部皮肤潮红为度，每周3~5次，4周为1疗程。阴虚火旺患者禁用。（二）穴位贴敷气虚证者选用黄芪、党参、白术、防风按3:2:2:1比例打粉，用生姜汁调成糊状，贴敷于肺俞、脾俞、足三里，每次贴敷4~6小时，每周2次；阳虚证者选用附子、干姜、肉桂、吴茱萸按2:2:1:1比例打粉，用黄酒调成糊状，贴敷于关元、气海、肾俞、命门，每次贴敷6~8小时，每周2次，4周为1疗程。皮肤过敏者禁用。（三）药膳疗法1.气虚体质：黄芪党参粥，黄芪20g、党参15g、粳米50g，将黄芪、党参煎煮取汁，加入粳米煮粥，每日1次，适合肺气虚、脾气虚患者。2.血虚体质：当归生姜羊肉汤，当归15g、生姜10g、羊肉200g，炖煮至羊肉熟烂，吃肉喝汤，每周2~3次，适合心血虚、肝血虚患者。3.阴虚体质：百合枸杞粥，百合20g、枸杞子15g、粳米50g，煮粥食用，每日1次，适合肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚患者。4.阳虚体质：杜仲山药粥，杜仲15g、山药20g、粳米50g，杜仲煎煮取汁