血尿基层诊疗指南（实践版2023）

血尿基层诊疗指南（实践版2023）一、血尿的定义与分类（一）基本定义血尿是指尿液中红细胞排泄量超过正常范围的泌尿系统常见症状，分为镜下血尿和肉眼血尿两类：1.镜下血尿：尿液外观无明显异常，经离心沉淀（1500r/min，离心5分钟）后尿沉渣镜检，红细胞计数≥3个/高倍视野（HP），或非离心尿液红细胞计数≥1个/HP，或1小时尿红细胞计数＞10万，或12小时尿沉渣计数（Addis计数）＞50万，均提示红细胞异常增多。2.肉眼血尿：每升尿液中含血量≥1ml时，尿液外观可呈洗肉水样、浓茶色或鲜红色，甚至含有血凝块。肉眼血尿的血尿程度与疾病严重程度无直接相关性，不能仅凭血尿颜色深浅判断病情轻重。（二）分类标准1.按出血部位分类肾小球源性血尿：血尿来源于肾小球，常见于原发性肾小球疾病（如IgA肾病、急性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等）、继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病肾脏损害、ANCA相关性血管炎肾损害等）、遗传性肾小球疾病（如Alport综合征、薄基底膜肾病等）。非肾小球源性血尿：血尿来源于肾小球以外的泌尿系统结构，包括肾小管、肾间质、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，常见病因有泌尿系结石、感染、肿瘤、前列腺增生、外伤、肾血管畸形（如胡桃夹综合征）、多囊肾、药物性肾损伤（如环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、抗凝剂过量、氨基糖苷类抗生素肾毒性损伤等）。2.按发作时间分类一过性血尿：多由生理性因素或一过性损伤导致，如剧烈运动、高热、重体力劳动、女性月经期尿液污染、轻度泌尿系统外伤等，诱因去除后血尿可在72小时内自行消失，无器质性病变。持续性血尿：血尿反复或持续存在超过3天，或多次尿常规检查均提示红细胞异常，多提示存在泌尿系统或全身性器质性疾病，需进一步排查病因。3.按伴随症状分类症状性血尿：血尿同时伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、水肿、泡沫尿、发热、体重下降等相关症状，病因指向性较强。无症状性血尿：无任何伴随症状的镜下或肉眼血尿，也称为孤立性血尿，是泌尿系统肿瘤的重要早期表现，需高度重视。二、血尿的病因流行病学特征基层医疗机构血尿患者的病因分布存在年龄、性别差异，总体病因谱如下：1.18岁以下人群：首位病因为泌尿系感染（占比38%~45%），其次为急性肾小球肾炎（22%~28%）、胡桃夹综合征（10%~15%）、泌尿系结石（7%~12%），遗传性肾小球疾病占比＜5%，恶性肿瘤罕见。2.18~40岁人群：首位病因为泌尿系感染（女性占比52%~60%，男性占比20%~25%），其次为泌尿系结石（25%~32%）、肾小球疾病（15%~20%）、胡桃夹综合征（5%~8%），泌尿系肿瘤占比＜2%。3.40~60岁人群：男性首位病因为泌尿系结石（28%~35%），其次为泌尿系感染（18%~22%）、膀胱肿瘤（10%~15%）、前列腺增生（8%~12%）；女性首位病因为泌尿系感染（35%~42%），其次为泌尿系结石（22%~28%）、膀胱/尿路上皮肿瘤（7%~12%）、肾小球疾病（5%~8%）。4.60岁以上人群：男性首位病因为前列腺增生（25%~32%），其次为膀胱/尿路上皮肿瘤（18%~25%）、泌尿系结石（15%~20%）、泌尿系感染（10%~15%）；女性首位病因为泌尿系感染（28%~35%），其次为膀胱/尿路上皮肿瘤（15%~20%）、泌尿系结石（12%~18%）、尿道肉阜（5%~8%）。此外，长期吸烟史、职业暴露（如接触苯胺类染料、橡胶、塑料工业原料）、既往泌尿系疾病史、长期服用解热镇痛药/环磷酰胺/抗凝药物的人群，血尿的肿瘤相关风险升高2~5倍。三、基层首诊评估流程（一）病史采集要点1.血尿特征询问明确血尿发作时间、发作频率、持续时长，是否为初始血尿（仅排尿初始段有血，提示尿道病变）、终末血尿（排尿终末段出现血尿，提示膀胱三角区、颈部或后尿道病变）、全程血尿（排尿全程均为血尿，提示膀胱、输尿管或肾脏病变）。观察尿液颜色：肾小球源性血尿多为暗褐色、浓茶色，无血凝块；非肾小球源性血尿多为鲜红色、粉红色，可伴条状或块状血凝块。询问诱因：发作前是否有上呼吸道感染（肾小球源性血尿多在感染后1~3天发作，泌尿系感染多在感染后立即出现症状）、剧烈运动、外伤、导尿、泌尿道有创操作、服用特殊药物（如利福平可使尿液呈红色，需与真性血尿鉴别）。2.伴随症状排查伴尿频、尿急、尿痛：首先考虑泌尿系感染，若同时伴腰痛、发热，提示上尿路感染（急性肾盂肾炎）。伴单侧或双侧腰部绞痛、放射至会阴部：高度提示泌尿系结石。伴眼睑/下肢水肿、泡沫尿、高血压：提示肾小球疾病。伴排尿困难、尿线变细、尿不尽：提示前列腺增生、尿道结石。伴腰痛、腹部包块：考虑多囊肾、肾肿瘤、重度肾积水。伴皮肤紫癜、关节痛、皮疹：提示紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾病。无痛性肉眼血尿：高度提示泌尿系肿瘤，尤其是40岁以上、有吸烟史的人群需重点排查。3.既往史与个人史询问既往是否有肾脏病、泌尿系结石、前列腺增生、出血性疾病史，是否有长期用药史（抗凝剂、抗血小板药、解热镇痛药、免疫抑制剂等）。询问吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量）、职业暴露史，女性需询问是否处于月经期、是否有妇科疾病史，排除阴道出血污染尿液。（二）体格检查要点1.一般检查：测量血压、体温、心率，观察是否有水肿、贫血貌、皮肤黏膜出血点/紫癜。2.泌尿系统专科检查：肾脏触诊：是否有肾区叩击痛，腰部是否可触及肿大肾脏。输尿管走行区压痛：排查输尿管结石、炎症。膀胱区叩诊：是否有尿潴留、膀胱区压痛。男性检查外生殖器、直肠指诊：评估是否有尿道结石、前列腺增生、前列腺压痛或结节。女性必要时行妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血污染尿液。（三）实验室及辅助检查路径1.第一步：明确是否为真性血尿首先排除假性血尿：食物/药物因素：食用甜菜、火龙果、紫薯等含红色素的食物，或服用利福平、酚酞、氨基比林等药物，可导致尿液呈红色，但尿沉渣镜检红细胞无升高，隐血试验阴性。血红蛋白尿/肌红蛋白尿：溶血、横纹肌溶解时可出现尿液红色，尿隐血试验阳性，但尿沉渣镜检无红细胞或仅少量红细胞。尿液污染：女性月经期、痔疮出血、尿道附近创伤出血混入尿液，可结合病史、标本留取时间鉴别。确认真性血尿的标准：连续2次（间隔1~2周）尿沉渣镜检红细胞≥3个/HP，且排除上述假性因素。2.第二步：区分肾小球源性与非肾小球源性血尿首选尿红细胞位相检查（相差显微镜检查）：肾小球源性血尿：尿红细胞呈多形性，畸形红细胞占比≥80%，可出现棘形红细胞、面包圈样红细胞、皱缩红细胞，尿红细胞容积分布曲线呈非对称性，峰值红细胞容积小于静脉血红细胞峰值容积，部分患者可伴尿蛋白阳性（＞1g/24h）、肾小管型。非肾小球源性血尿：尿红细胞形态均一，畸形红细胞占比＜50%，尿红细胞容积分布曲线呈对称性，峰值与静脉血红细胞峰值容积接近，一般不伴大量蛋白尿、管型尿。注意：基层医疗机构若无相差显微镜，可根据尿蛋白、管型初步判断：若血尿同时伴尿蛋白≥+，或出现红细胞管型，首先考虑肾小球源性血尿；无尿蛋白、无管型的血尿优先考虑非肾小球源性。3.第三步：病因针对性检查疑诊肾小球源性血尿：完善尿常规（含尿蛋白定量）、肾功能（血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C）、24小时尿蛋白定量、抗链球菌溶血素O（ASO）、补体C3/C4、乙肝/丙肝抗体、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白检测，评估肾小球疾病类型及严重程度。疑诊非肾小球源性血尿：1.泌尿系感染：完善尿培养+药敏试验、血常规、C反应蛋白（CRP）。2.泌尿系结石：首选泌尿系超声（肾、输尿管、膀胱），必要时行腹部X线平片（KUB），90%以上的尿路结石可通过上述检查发现。3.泌尿系肿瘤：完善泌尿系超声、尿脱落细胞学检查，超声提示可疑占位或尿脱落细胞查到异型细胞者，需转诊上级医院行CT尿路造影（CTU）、膀胱镜检查。4.胡桃夹综合征：行左肾静脉超声检查，评估左肾静脉受压情况，测量腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处左肾静脉内径与近端内径比值，比值＞3倍即可初步诊断。5.前列腺疾病：男性患者完善前列腺特异性抗原（PSA）、直肠指诊、前列腺超声检查。四、常见病因的基层诊疗方案（一）肾小球源性血尿1.孤立性血尿（无蛋白尿、肾功能正常、无高血压）诊断标准：仅表现为镜下或反复发作的肉眼血尿，尿蛋白＜0.3g/24h，血肌酐正常，血压＜140/90mmHg，无水肿等其他症状，病理多为IgA肾病或薄基底膜肾病。基层处理方案：1.无需特殊药物治疗，每3~6个月随访1次，监测尿常规、肾功能、血压变化。2.避免劳累、感染、肾毒性药物使用，上呼吸道感染发作时及时控制感染，避免血尿加重。3.若随访中出现尿蛋白升高＞0.5g/24h、血压升高、肾功能异常，立即转诊至肾内科进一步行肾穿刺活检明确病理。2.肾炎综合征（血尿伴蛋白尿、水肿、高血压）诊断标准：血尿同时伴尿蛋白≥1g/24h，或合并水肿、血压≥140/90mmHg、血肌酐升高。基层处理方案：1.一般治疗：急性期卧床休息，低盐饮食（每日盐摄入量＜3g），水肿患者限制液体入量，肾功能异常者限制优质蛋白摄入（0.6~0.8g/kg·d）。2.对症治疗：水肿者给予氢氯噻嗪25mg每日1~2次口服，或呋塞米20mg每日1~2次口服，监测电解质避免低钾血症。高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如贝那普利10mg每日1次，或缬沙坦80mg每日1次，目标血压控制在130/80mmHg以下，用药期间监测血肌酐、血钾变化，若血肌酐较基础值升高＞30%需停药。3.首次诊断、治疗效果不佳、肾功能进行性下降的患者，1周内转诊至肾内科，必要时行肾穿刺活检制定免疫抑制治疗方案。（二）非肾小球源性血尿1.泌尿系感染急性膀胱炎（女性多见，无发热、腰痛）诊断标准：尿频、尿急、尿痛，尿白细胞≥5个/HP，尿培养菌落数≥10^5cfu/ml。治疗方案：1.多饮水，每日饮水量≥2000ml，勤排尿。2.抗感染治疗：首选磷霉素氨丁三醇3g单次口服，或呋喃妥因100mg每日2次，疗程3~5天；也可选用左氧氟沙星0.2g每日2次，疗程3天。妊娠期女性禁用喹诺酮类、呋喃妥因，可选用头孢克洛0.25g每日3次，疗程5天。3.停药1周后复查尿培养，若仍为阳性需根据药敏调整用药，或转诊排查复杂性尿路感染因素。急性肾盂肾炎（伴腰痛、发热＞38.5℃）治疗方案：1.轻者可口服左氧氟沙星0.5g每日1次，或头孢克肟0.2g每日2次，疗程10~14天。2.高热、全身症状重者，给予静脉抗感染治疗，选用头孢曲松2g每日1次，或左氧氟沙星0.5g每日1次，热退后3天改为口服，总疗程2周。3.治疗3天体温无下降、症状无缓解，或合并糖尿病、尿路梗阻、免疫低下的患者，立即转诊上级医院。2.泌尿系结石诊断标准：腰痛伴血尿，泌尿系超声或KUB发现结石，评估结石大小、位置、是否合并肾积水。基层处理方案：1.直径＜0.6cm、表面光滑、未合并尿路梗阻的肾/输尿管结石，可尝试保守排石：多饮水，每日饮水量2500~3000ml，保持每日尿量＞2000ml。肾绞痛发作时给予解痉止痛：山莨菪碱10mg肌肉注射，联合非甾体类抗炎药（吲哚美辛栓50mg纳肛，或布洛芬0.3g口服），疼痛不缓解可给予哌替啶50~100mg肌肉注射。口服排石颗粒、坦索罗辛0.2mg每日1次（输尿管下段结石可提高排石率），配合适当运动（如跳绳、慢跑）促进排石。2.直径≥0.6cm结石、合并肾积水、保守治疗2周结石未排出、反复肾绞痛发作的患者，转诊至泌尿外科行体外冲击波碎石或微创手术治疗。3.所有结石患者需调整饮食结构：草酸钙结石患者减少菠菜、浓茶、坚果、动物内脏摄入，高尿酸结石患者限制高嘌呤食物（海鲜、动物内脏、啤酒），低盐低蛋白饮食。3.良性前列腺增生诊断标准：老年男性，血尿伴尿频、夜尿增多（≥3次/晚）、排尿困难，直肠指诊前列腺增大，超声提示前列腺体积增大，PSA正常（＜4ng/ml）。基层处理方案：1.轻度血尿、排尿症状不重者，给予观察等待，避免久坐、辛辣刺激食物、憋尿，保持大便通畅，每6个月复查前列腺超声、PSA。2.症状明显者给予药物治疗：α受体阻滞剂：坦索罗辛0.2mg每日1次口服，缓解排尿困难，用药期间注意体位性低血压风险。5α还原酶抑制剂：非那雄胺5mg每日1次口服，缩小前列腺体积，减少出血风险，需长期服用（3~6个月起效）。3.反复肉眼血尿、合并膀胱结石、尿潴留、肾积水的患者，转诊至泌尿外科评估手术指征。4.胡桃夹综合征诊断标准：瘦高体型青少年/青年，无症状性血尿，左肾静脉超声提示左肾静脉受压，排除肾小球疾病。基层处理方案：1.无贫血、腰痛等症状者，无需特殊治疗，适当增重，避免剧烈运动、长时间站立，定期随访尿常规、肾功能。2.反复肉眼血尿、伴贫血、严重腰痛的患者，转诊至泌尿外科评估是否需要手术治疗。五、血尿的转诊指征与随访管理（一）紧急转诊指征（需立即联系上级医院，必要时陪同转运）1.大量肉眼血尿伴血凝块堵塞尿道，出现急性尿潴留。2.血尿伴严重肾绞痛，镇痛药物治疗无效。3.血尿伴高热（＞39℃）、感染性休克征象（血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、意识模糊）。4.血尿伴外伤史，考虑肾挫裂伤、膀胱破裂等泌尿系损伤。5.血尿伴全身出血倾向，皮肤黏膜大量瘀斑、牙龈出血、便血，考虑凝血功能障碍、血液系统疾病。（二）普通转诊指征（1周内转诊至上级相应专科）1.无症状性血尿，怀疑泌尿系肿瘤，超声检查发现可疑占位、尿脱落细胞学阳性。2.肾小球源性血尿伴尿蛋白＞1g/24h、肾功能异常、高血压控制不佳，需要肾穿刺活检明确病理。3.泌尿系结石直径≥0.6cm、合并中度以上肾积水、保守治疗2周无效。4.前列腺增生反复血尿、排尿困难症状进行性加重、PSA升高（＞4ng/ml）可疑前列腺癌。5.反复发作的血尿，经基层检查无法明确病因。6.血尿合并慢性肾脏病，eGFR＜60ml/min·1.73m²，需要制定个体化治疗方案。（三）随访管理1.未明确病因的无症状镜下血尿患者：前6个月每3个月复查1次尿常规、肾功能、泌尿系超声，无异常者改为每6~12个月复查1次，随访期间出现血尿加重、出现症状、超声发现异常立即转诊。2.慢性肾脏病导致的血尿患者：每3个月复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血压，评估疾病进展，调整治疗方案，避免肾毒性药物使用。3.泌尿系结石保守排石患者：每2周复查1次泌尿系超声，评估结石排出情况，结石排出后每6~1