吉兰-巴雷综合征诊疗指南

吉兰-巴雷综合征诊疗指南一、概述吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrome，GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，临床特征为急性起病，对称性四肢弛缓性肌无力，可伴随感觉障碍、脑神经受累，重症患者可出现呼吸肌麻痹危及生命。该病全球年发病率为0.8~1.9/10万人，各年龄段均可发病，我国以儿童及青壮年多见，男女发病比例约为1.5:1；约2/3患者发病前4周内存在前驱感染，最常见为空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni，CJ）感染，占前驱感染的20%~40%，此外还包括巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、寨卡病毒、肺炎支原体感染以及手术、疫苗接种等诱因。GBS存在多种亚型，临床最常见为急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathy，AIDP），其次为急性运动轴索性神经病（AcuteMotorAxonalNeuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（AcuteMotorSensoryAxonalNeuropathy，AMSAN）、MillerFisher综合征（MillerFisherSyndrome，MFS）以及纯感觉型、纯运动型GBS等少见亚型，我国AMAN亚型占比约30%，高于欧美国家水平。二、临床表现（一）核心临床特征1.运动障碍：急性对称性弛缓性肌无力是GBS最核心表现，多从下肢向上肢进展，少数可从上肢向下蔓延，症状多在2周内达到高峰，90%患者病情在4周内停止进展。肌无力程度不等，轻者可仅表现为行走无力，重者在起病数小时至数天内即可出现四肢全瘫、呼吸肌麻痹，需要机械通气支持，约20%~30%的重症患者需要气管插管行机械通气。2.感觉障碍：多表现为肢体远端对称性感觉异常，如麻木、烧灼感、刺痛、感觉减退，通常呈手套-袜套样分布；感觉症状通常轻于运动症状，部分患者可无感觉障碍，少数患者可出现深感觉障碍导致行走不稳。约1/3患者可出现神经根刺激症状，表现为颈项、肩背、下肢疼痛，以坐骨神经痛多见，咳嗽、弯腰时可加重。3.脑神经受累：约50%以上患者可出现脑神经麻痹，双侧面神经麻痹最常见，表现为双侧额纹消失、闭眼不全、口角歪斜，其次为舌咽、迷走神经受累，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑；动眼神经、展神经、三叉神经受累相对少见，偶可见视乳头水肿。MFS亚型以眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失为核心三联征，无明显肢体无力。4.自主神经功能障碍：常见表现包括皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、体位性低血压、手足肿胀及营养障碍、尿潴留等，严重者可出现猝死，约10%~15%的患者可出现严重心血管自主神经功能异常。（二）不同亚型临床特点1.AIDP：最常见的经典亚型，占GBS的60%~70%，以神经根脱髓鞘病变为主，临床以对称性运动感觉周围神经病为主要表现，多数患者预后较好。2.AMAN：以运动神经轴索损伤为主，占我国GBS的10%~30%，临床以纯运动无力为主要表现，无明显感觉异常，病情进展更快，重症比例更高，约40%患者可出现呼吸肌麻痹，恢复较慢，后遗症发生率高。3.AMSAN：同时累及运动和感觉神经轴索，占GBS的5%~10%，临床特点为严重的运动感觉均受累，肌无力程度重，多伴随明显感觉障碍，预后差，多数患者遗留严重神经功能缺损。4.MFS：占GBS的5%~10%，临床以眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征为核心表现，多数患者无肢体无力及呼吸肌受累，预后良好，90%以上患者可完全恢复，约90%的MFS患者血清可检测到抗GQ1b抗体。三、辅助检查（一）脑脊液检查脑脊液蛋白-细胞分离是GBS特征性表现，即脑脊液蛋白含量升高而白细胞计数正常或轻度升高。通常在发病第1周蛋白开始升高，第2~4周达到高峰，蛋白升高范围多为0.5~2g/L，部分患者可高达3g/L以上；白细胞计数通常<10×10^6/L，若白细胞计数>50×10^6/L需警惕鉴别其他疾病如脊髓炎、莱姆病、白血病浸润等。（二）神经电生理检查神经电生理检查是诊断GBS、分型及判断预后的核心手段，建议对疑似患者尽早完善检查，发病2周后检查阳性率可达90%以上：1.AIDP电生理特点：主要表现为脱髓鞘改变：①运动神经传导速度（MCV）减慢，低于正常值下限的80%；②远端潜伏期延长，超过正常值上限125%；③F波潜伏期延长或F波消失，提示神经根受累，是GBS早期重要电生理表现；④传导阻滞，出现异常波形离散。2.AMAN/AMSAN电生理特点：主要表现为轴索损伤：①运动神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅明显降低；②感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低（AMSAN）；③MCV正常或轻度减慢，无明显脱髓鞘特征性改变。（三）血清学检查1.抗神经节苷脂抗体检测：是GBS分型及诊断的重要辅助手段：抗GM1抗体、抗GD1a抗体阳性多见于AMAN亚型；抗GQ1b抗体阳性高度提示MFS，特异性可达95%以上，敏感性可达90%；抗GD1b抗体阳性多见于伴随共济失调的GBS亚型。2.前驱感染病原体检测：对于发病前有腹泻病史的患者，可行空肠弯曲菌抗体检测，约60%AMAN患者存在空肠弯曲菌前驱感染。对于怀疑病毒感染的患者可完善相关病毒抗体或核酸检测。（四）影像学检查腰骶段脊髓MRI可发现多数患者存在脊神经根（尤其是马尾神经根）增粗、强化，对于诊断困难的病例有辅助诊断价值，阳性率约为70%；头颅MRI多数无异常，少数MFS患者可出现脑干病灶异常信号，需注意鉴别。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前国内采用中华医学会神经病学分会2019年发布的吉兰-巴雷综合征诊断标准，核心要点如下：1.临床特点：①急性起病，进行性对称性肢体无力，病情多在4周内达峰；②肢体肌张力降低，腱反射减弱或消失；③可伴随轻度感觉异常、脑神经受累；④可有前驱感染史；⑤可出现自主神经功能障碍。2.脑脊液特点：存在蛋白-细胞分离现象，即蛋白升高，白细胞计数<10×10^6/L。3.电生理特点：符合周围神经病改变，可进一步分型为脱髓鞘型或轴索型。4.排除其他疾病导致的周围神经病。不同亚型需结合临床、血清学及电生理特点进一步明确诊断，例如MFS符合眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征，血清抗GQ1b抗体阳性即可诊断。（二）鉴别诊断1.急性脊髓炎：急性脊髓炎急性期可表现为四肢弛缓性瘫痪，类似GBS，但急性脊髓炎多存在明确的脊髓损伤平面，病变平面以下运动、感觉障碍均消失，同时存在大小便潴留，脑脊液白细胞及蛋白可轻度升高，脊髓MRI可见脊髓内横贯性炎性改变，可资鉴别。2.周期性瘫痪：多见于青年男性，反复发作性四肢弛缓性无力，无感觉障碍，发作时血钾明显降低，补钾治疗后症状迅速缓解，脑脊液正常，既往有反复发作病史，鉴别不难。需注意部分GBS患者可合并低钾血症，需结合临床表现综合判断。3.重症肌无力：重症肌无力眼肌型需与MFS鉴别，全身型需与GBS鉴别。重症肌无力症状呈波动性，晨轻暮重，疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，血清乙酰胆碱受体抗体阳性，肌电图低频重复电刺激可见波幅递减，无脑脊液蛋白-细胞分离，可鉴别。4.急性脊髓灰质炎：多在发热后出现肢体不对称性弛缓性瘫痪，感觉障碍不明显，脑脊液可见白细胞升高，多遗留后遗症，目前由于疫苗普及，该病已极为少见。5.肉毒中毒：有误食变质肉制品病史，急性起病，表现为脑神经麻痹（眼睑下垂、眼外肌麻痹、吞咽困难），进而出现对称性下行性肌无力，血清肉毒素毒素检测阳性，可鉴别。6.卟啉病伴周围神经病：急性发作性腹痛合并周围神经病，尿液卟胆原检测阳性，皮肤对光敏感，可鉴别。7.副肿瘤综合征：部分恶性肿瘤可出现亚急性周围神经病，症状进展相对缓慢，体重下降，肿瘤标记物阳性，全身影像学检查可发现原发肿瘤病灶。（三）病情严重程度分级临床采用GBS残疾评分评估病情严重程度，具体分级如下：0级=健康；1级=轻微症状，可正常跑跳；2级=可独立行走至少5米，无法跑跳；3级=可在辅助下行走至少5米；4级=卧床或坐轮椅，无法行走；5级=需要气管插管机械通气；6级=死亡。评分≥3分定义为中重度GBS，评分≥4分定义为重度GBS。五、治疗GBS治疗原则为：早诊断、早治疗，维持生命体征稳定，积极病因治疗，预防并发症，早期康复介入改善预后。（一）一般治疗与生命支持1.气道管理：密切监测患者生命体征、血氧饱和度及咳嗽力量，对于进展迅速的患者，需床旁准备气管插管用物，当患者出现呼吸困难、氧饱和度下降、肺活量<1L（或肺活量<20ml/kg）、最大吸气负压<30cmH2O时，需及时行气管插管机械通气。约20%~30%的重症患者需要机械通气，多数患者机械通气时间为2~4周，期间需积极防治肺部感染、深静脉血栓等并发症。对于存在延髓麻痹、吞咽困难的患者，需要早期留置胃管，避免误吸，保证营养供应。2.心血管管理：密切监测心率、血压变化，对于存在体位性低血压的患者，可适当补液，调整体位，必要时使用升压药物；对于心动过速、高血压患者，可适当给予β受体阻滞剂控制症状；严重心律失常是GBS猝死的主要原因，需及时处理。3.并发症预防：卧床患者需定期翻身拍背，预防压疮；早期进行肢体被动活动，预防关节挛缩及失用性肌肉萎缩；常规进行下肢静脉血栓风险评估，对于中高危患者可给予低分子肝素预防血栓形成。（二）病因免疫治疗目前推荐对于中重度GBS（残疾评分≥3分）患者，应尽早启动免疫治疗，治疗方案首选静脉注射免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）或血浆置换（PlasmaExchange，PE），不推荐联合使用两种方案，也不推荐糖皮质激素作为一线治疗。1.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：指南推荐剂量为0.4g/(kg·d)，连续使用5天，总剂量为2g/kg，该方案是目前GBS的首选治疗，有效率约为60%~70%，可缩短病程，降低致残率，且使用方便，不需要特殊设备，不良反应轻微，常见不良反应为发热、头痛、过敏反应，严重不良反应罕见，约3%~5%患者可出现轻度不良反应，肾功能不全患者需要调整剂量，对于存在IgA缺乏的患者，可能出现严重过敏反应，用药需谨慎。对于IVIG治疗后1~2周病情仍进展或无改善的患者，可考虑重复一个疗程的IVIG治疗，研究显示约1/3的复发型或难治型GBS患者重复治疗后可获得病情改善。2.血浆置换（PE）：PE通过清除体内致病性抗体、炎性介质发挥作用，推荐方案为：总置换量为5~6倍血浆容量，分2~5次完成，通常为每周2~3次，连续2周，成人每次置换量为2000~2500ml血浆。PE治疗GBS的疗效与IVIG相当，对于发病7天内的患者，PE可显著改善预后，降低机械通气比例。PE的不良反应包括低血压、电解质紊乱、出血倾向、过敏反应、感染等，对于存在严重凝血功能障碍、心功能不全、低血压休克的患者，不适合行PE治疗。目前PE多用于存在IVIG使用禁忌、年轻重症患者，我国由于血浆供应限制，IVIG临床应用更广泛。3.糖皮质激素：目前多项高质量临床研究显示，单独使用糖皮质激素治疗GBS不能改善长期预后，反而可能增加不良反应发生率，因此不推荐糖皮质激素作为GBS一线治疗。对于无条件开展IVIG或PE治疗的地区，可考虑使用糖皮质激素，常用方案为甲基泼尼松龙500~1000mg/d静脉滴注，连续3~5天，之后逐渐减量停药，总疗程不超过4周。4.其他治疗对于难治性复发型GBS，可考虑使用利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂，目前仍属于经验性治疗，缺乏大样本临床研究证据，需根据患者具体情况个体化选择。（三）康复治疗康复治疗应早期介入，在患者病情稳定后即可开始，根据患者肌无力程度制定个体化康复方案：1.急性期：以肢体被动运动为主，维持关节活动度，预防肌肉挛缩、压疮及深静脉血栓，同时进行呼吸功能训练，改善呼吸肌力量。2.恢复期：根据肌力恢复情况，逐渐从被动运动过渡到主动运动、抗阻运动，配合针灸、理疗、按摩等方法促进神经功能恢复，对于存在足下垂、腕下垂的患者，可佩戴支具预防畸形，改善行走功能。3.后遗症期：针对遗留的神经功能缺损，进行代偿性康复训练，提高患者生活自理能力，回归家庭与社会。（四）特殊人群治疗1.儿童GBS：儿童GBS多数病情较轻，预后好于成人，中重度儿童GBS同样推荐使用IVIG治疗，剂量与成人一致，为0.4g/(kg·d)连用5天，多数儿童治疗后恢复良好，复发率约为5%~10%，低于成人。2.妊娠合并GBS：妊娠并不会增加GBS的严重程度，也不会增加复发风险，IVIG是妊娠合并GBS的首选治疗，PE也可安全用于妊娠患者，治疗过程中需密切监测胎儿情况，分娩方式根据产科情况决定，多数患者可顺利分娩。六、预后与复发GBS为单相病程，总体预后良好，约70%~80%的患者在发病后6个月可独立行走，约10%~20%的患者会遗留严重永久性神经功能缺损，总体病死率约为3%~7%，死亡原因主要为呼吸肌麻痹、严重心律失常、肺部感染等并发症。影响GBS预后的因素包括：①年龄：年龄越大预后越差，>60岁患者预后不良风险显著升高；②前驱感染：空肠弯曲菌前驱感染的轴索型GBS预后差；③病情严重程度：发病后1周内即达到高峰，需要机械通气的患者预后差；④电生理表现：轴索型GBS预后差于脱髓鞘型，复合肌肉动作电位波幅降至正常10%以下提示预后不良；⑤治疗时机：发病7天内启动免疫治疗可显著