荨麻疹诊疗指南（2023版）

荨麻疹诊疗指南（2023版）一、定义与分类1.1核心定义荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床特征为风团、血管性水肿或二者同时出现：风团通常为瘙痒性、红色或苍白色隆起性皮损，大小不等，形态不规则，24小时内可完全消退且不留痕迹；血管性水肿则累及真皮深层及皮下组织，肿胀边界不清，持续时间可达数小时至72小时，常伴疼痛或轻微瘙痒，好发于眼睑、口唇、外生殖器等疏松组织部位。2023年国际过敏研究权威组织（WAO）流行病学数据显示，全球人群荨麻疹终生患病率可达8.7%~20.1%，我国18~65岁人群年患病率为1.4%，其中约15%~25%的患者一生中至少发作过1次荨麻疹，女性患病率较男性高1.2~1.5倍。1.2临床分类根据病程、诱因及发病机制，2023版指南将荨麻疹分为以下3大类，不同分类的诊疗路径存在显著差异：（1）自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹：风团/血管性水肿发作持续时间＜6周，多为一过性发作，70%~80%的病例可找到明确诱因，常见诱因包括感染（病毒感染占比45%、细菌感染占比20%）、食物、药物、接触性过敏原等，儿童及青少年多发。慢性自发性荨麻疹（CSU）：风团/血管性水肿发作每周至少2次，持续时间≥6周，仅10%~20%的患者可明确诱因，发病与自身免疫、炎症因子紊乱、凝血功能异常等机制相关，成年女性患病率更高，平均病程2~5年，约10%的患者病程可超过10年。（2）诱导性荨麻疹由特定外源性或内源性刺激诱发，占荨麻疹总病例的20%~30%，常见类型包括：物理性诱导性荨麻疹：人工荨麻疹（皮肤划痕症）、冷接触性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性血管性水肿、胆碱能性荨麻疹（运动、情绪激动、进食热饮后诱发）。非物理性诱导性荨麻疹：水源性荨麻疹、接触性荨麻疹、药物诱导性荨麻疹、食物诱导性荨麻疹、运动诱导性荨麻疹。（3）特殊类型荨麻疹包括荨麻疹性血管炎（风团持续超过24小时，消退后留紫癜/色素沉着，伴补体降低）、自身炎症性荨麻疹（反复发作伴发热、关节痛，与基因突变相关）、肾上腺素无反应性荨麻疹（常规剂量肾上腺素治疗无效的严重发作），此类病例占比不足5%，但误诊率及重症风险较高。二、病因与发病机制2.1常见诱因不同类型荨麻疹的诱因存在显著差异，临床需针对性采集病史：（1）急性自发性荨麻疹常见诱因感染因素：是成人急性荨麻疹的首位诱因（占比45%），包括病毒（上呼吸道感染病毒、EB病毒、肝炎病毒、新冠病毒）、细菌（幽门螺杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）、寄生虫（蛔虫、疥虫）、真菌（白色念珠菌）；儿童急性荨麻疹中感染诱因占比可达60%以上。食物因素：占急性荨麻疹诱因的20%，常见致敏食物包括动物蛋白（鱼、虾、蟹、贝类、蛋类、牛奶）、植物类（芒果、菠萝、坚果、食用菌、番茄）、食品添加剂（亚硫酸盐、苯甲酸钠、人工色素、防腐剂）。药物因素：占急性荨麻疹诱因的15%，常见致敏药物包括β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）、非甾体类抗炎药（布洛芬、阿司匹林）、疫苗、麻醉剂、血清制剂、免疫检查点抑制剂。环境因素：花粉、尘螨、动物皮屑、甲醛、化妆品、昆虫叮咬、毒毛虫刺激等接触性诱因占比10%；冷热刺激、压力、日光等物理诱因占比10%。（2）慢性自发性荨麻疹相关危险因素自身免疫异常：40%~50%的CSU患者血清中存在抗IgE自身抗体、抗FcεRIα（高亲和力IgE受体）自身抗体，可直接激活肥大细胞释放组胺，患者常合并甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫病。慢性感染：幽门螺杆菌感染、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、泌尿生殖道感染与CSU发病相关，约30%的CSU患者根除幽门螺杆菌后症状可显著缓解。精神心理因素：焦虑、抑郁、长期压力状态可通过神经-内分泌-免疫轴上调炎症因子水平，诱发或加重CSU，是CSU迁延不愈的独立危险因素。其他：肥胖、维生素D缺乏、甲状腺功能异常、自身免疫性甲状腺炎、凝血因子XII活性升高均与CSU发病风险升高相关。2.2发病机制荨麻疹的核心发病环节为肥大细胞活化脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等炎症介质，导致皮肤黏膜小血管扩张、通透性增加，最终形成水肿。根据机制可分为两类：IgE介导的Ⅰ型超敏反应：常见于急性荨麻疹、食物/药物/接触诱导性荨麻疹，过敏原与肥大细胞表面的IgE结合后触发细胞脱颗粒，释放预合成的炎症介质，发作速度快，接触诱因后数分钟至数小时即可出现皮损。非IgE介导的肥大细胞活化：常见于CSU、物理诱导性荨麻疹、非甾体类抗炎药诱发的荨麻疹，可通过自身抗体直接结合肥大细胞受体、补体激活、神经肽释放、炎症因子刺激等方式活化肥大细胞，发作延迟性更强，且诱因往往不明确。三、诊断与鉴别诊断3.1诊断标准荨麻疹的诊断主要依靠典型临床表现，满足以下任意1项即可确诊：1.出现大小不等的风团，伴不同程度瘙痒，单个风团24小时内完全消退，消退后不留色素沉着、瘢痕等痕迹；2.出现眼睑、口唇、外生殖器等部位的局限性肿胀，伴瘙痒或疼痛，72小时内可完全消退，排除其他因素导致的血管性水肿。对于疑似病例，可通过皮肤划痕试验、自体血清皮肤试验（ASST）等辅助验证：皮肤划痕试验阳性（用钝器划皮肤后1~3分钟局部出现线状风团）可确诊人工荨麻疹；ASST阳性（将患者自体血清注射到前臂皮内，15~30分钟后出现风团反应）提示CSU存在自身免疫机制，阳性率可达40%~60%。3.2病史采集与评估确诊后需通过结构化病史采集明确分型、诱因及病情严重程度，核心采集内容包括：1.发作病程：首次发作时间、发作频率、单次风团持续时间、是否超过6周，区分急性/慢性自发性荨麻疹；2.诱因关联：发作是否与进食特定食物、服用药物、冷热刺激、压力、运动、情绪激动、感染、月经周期等相关，是否在特定环境（如春季户外、新装修房间）下发作；3.伴随症状：是否合并发热、关节痛、腹痛、腹泻、胸闷、呼吸困难、头晕、心慌等全身症状，评估是否存在重症风险；4.既往史与个人史：是否有过敏性疾病史（过敏性鼻炎、哮喘）、自身免疫病史、慢性感染病史，近期是否有疫苗接种、手术、外伤史，家族中是否有荨麻疹或过敏性疾病史；5.治疗反应史：既往使用抗组胺药的种类、剂量、疗程、疗效及不良反应，是否使用过糖皮质激素、免疫抑制剂等药物。病情严重程度可采用荨麻疹活动度评分（UAS7）评估：连续7天记录每日风团数量（0分=无风团，1分=1~6个，2分=7~12个，3分=＞12个）和瘙痒程度（0分=无瘙痒，1分=轻微瘙痒不影响生活，2分=瘙痒明显影响部分生活，3分=严重瘙痒无法正常生活/睡眠），每日两项评分相加为当日UAS，7天总分即为UAS7，总分0~42分：＜7分为轻度，7~27分为中度，＞27分为重度。3.3辅助检查辅助检查需根据分型、病情针对性选择，避免过度检查：（1）急性荨麻疹常规检查：血常规（判断是否存在感染、嗜酸性粒细胞是否升高）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT，区分细菌/病毒感染）；合并消化道症状者：完善肝肾功能、电解质、大便常规+潜血；合并呼吸道症状者：完善血氧饱和度、胸片/胸部CT；怀疑药物诱发者：完善血清特异性IgE检测、药物淋巴细胞刺激试验。（2）慢性自发性荨麻疹常规检查：血常规、CRP、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）、幽门螺杆菌检测（碳13/14呼气试验）、维生素D水平检测；怀疑自身免疫机制者：完善ASST、血清总IgE、抗核抗体谱、补体C3/C4检测；病程超过1年、常规治疗效果不佳者：完善凝血功能、炎症因子（IL-4、IL-31、TNF-α）检测。（3）诱导性荨麻疹可针对性行诱发试验明确诊断：冷接触性荨麻疹：冰试管试验（将0℃冰试管贴于前臂皮肤1~5分钟，阳性者局部出现风团）；热接触性荨麻疹：45℃温试管试验（将45℃温试管贴于前臂皮肤1~5分钟，阳性者局部出现风团）；胆碱能性荨麻疹：运动激发试验（让患者剧烈运动10~15分钟，出现1~3mm大小的小风团为阳性）；延迟压力性荨麻疹：压力试验（在背部用5kg重物垂直压迫20分钟，4~6小时后局部出现肿胀风团为阳性）。3.4鉴别诊断需与临床表现类似的疾病相区分，避免误诊：1.荨麻疹性血管炎：风团持续时间超过24小时，消退后遗留紫癜或色素沉着，常伴发热、关节痛、腹痛，实验室检查可见补体C3/C4降低，皮肤病理显示白细胞碎裂性血管炎改变；2.丘疹性荨麻疹：多为昆虫叮咬诱发，皮损为纺锤形红色丘疹，顶端可有水疱，持续数天消退，瘙痒剧烈，好发于儿童暴露部位；3.接触性皮炎：有明确接触史，皮损局限于接触部位，边界清楚，表现为红斑、丘疹、水疱，脱离接触后逐渐消退，持续时间超过24小时；4.遗传性血管性水肿：反复发作的局限性水肿，无瘙痒，不伴风团，常累及呼吸道、消化道，有家族史，实验室检查可见C1酯酶抑制物（C1-INH）水平降低或功能缺陷，抗组胺药、糖皮质激素治疗无效；5.肥大细胞增生症：皮损为持续存在的棕红色斑丘疹，摩擦后出现风团（Darier征阳性），皮肤病理可见真皮层大量肥大细胞浸润。四、治疗方案荨麻疹的治疗原则为：去除诱因、控制症状、减少复发、提高生活质量，根据分型、病情严重程度选择阶梯式治疗方案。4.1病因治疗去除或规避诱因是治疗的基础，可显著降低发作频率、减轻症状：1.急性荨麻疹：明确食物、药物、接触物诱因者需立即规避；感染诱发者需针对性行抗感染治疗：细菌感染者可选择敏感抗生素，病毒感染者以对症支持治疗为主，幽门螺杆菌感染者需行规范根除治疗。2.慢性自发性荨麻疹：规避明确的诱发因素，如合并甲状腺疾病、自身免疫病者需同步治疗基础疾病；维生素D缺乏者（＜20ng/ml）需补充维生素D，每日800~1000IU，疗程3~6个月；焦虑抑郁状态者可联合心理干预或抗焦虑抑郁药物治疗。3.诱导性荨麻疹：规避对应的诱发刺激，如冷接触性荨麻疹需避免接触冷水、冷风吹，胆碱能性荨麻疹需避免剧烈运动、情绪激动、进食过热食物，延迟压力性荨麻疹需避免长时间久坐、重物压迫皮肤。4.2急性荨麻疹的治疗（1）普通型急性荨麻疹首选第二代非镇静H1抗组胺药，常规剂量使用，症状完全控制后可逐步停药，总疗程1~2周：常用药物及剂量：氯雷他定10mg/日、西替利嗪10mg/日、左西替利嗪5mg/日、地氯雷他定5mg/日、依巴斯汀10mg/日、非索非那定120mg/日。若常规剂量1~2天症状控制不佳，可将剂量增加至2~4倍，或联合2种不同结构的第二代H1抗组胺药使用。儿童患者选择合适剂型：1~2岁儿童可选择西替利嗪滴剂（2.5mg/次，每日2次），2~6岁儿童可选择氯雷他定糖浆（5mg/日），6岁以上儿童剂量同成人。妊娠/哺乳期女性：优先选择氯雷他定、西替利嗪（均为FDA妊娠B类药物），需权衡获益与风险后使用，避免使用第一代抗组胺药。（2）重症急性荨麻疹（伴喉头水肿、呼吸困难、过敏性休克）立即启动急救流程：1.首选肾上腺素：0.1%肾上腺素0.3~0.5mg（儿童0.01mg/kg）肌肉注射，5~15分钟后症状无缓解可重复注射；2.保持呼吸道通畅：吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，出现喉头水肿导致窒息者立即行气管插管或气管切开；3.糖皮质激素：甲泼尼龙40~80mg（儿童1~2mg/kg）或地塞米松10~20mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，症状缓解后逐步减量停用，总疗程3~5天；4.补液：建立静脉通路，补充晶体液纠正低血容量，维持血压稳定；5.抗组胺药：静脉注射异丙嗪25~50mg或口服第二代H1抗组胺药，可联合H2受体拮抗剂（雷尼替丁150mg/次，每日2次）增强疗效；6.合并支气管痉挛者：雾化吸入沙丁胺醇、布地奈德，缓解气道痉挛。（3）特殊情况处理非甾体类抗炎药诱发的荨麻疹：规避所有非甾体类抗炎药，症状发作时常规使用抗组胺药治疗，重症者加用糖皮质激素；ACEI类药物诱发的血管性水肿：立即停用ACEI类药物，避免再次使用，水肿发作时使用艾替班特（缓激肽受体拮抗剂）治疗，抗组胺药、糖皮质激素、肾上腺素效果不佳。4.3慢性自发性荨麻疹的治疗采用阶梯式治疗方案，每2~4周评估疗效，逐步调整治疗方案：第一阶段：常规剂量第二代H1抗组胺药治疗首选第二代非镇静H1抗组胺药，常规剂量使用，疗程至少4周，若症状完全控制、UAS7连续2周＜3分，可逐步减量（减半量、隔日1次、隔2日1次）至停药，避免突然停药导致复发。第二阶段：升级抗组胺药治疗若常规剂量治疗2周症状控制不佳，可选择以下任意1种方案：1.将原有抗组胺药剂量增加至2~4倍（我国指南推荐最高可增至4倍，安全性良好，无明显镇静、肝肾损伤等不良反应）；2.联合2种不同结构的第二代H1抗组胺药（如氯雷他定+西替利嗪，晨起服用1种，睡前服用1种）；3.联合H2受体拮抗剂（雷尼替丁、法莫替丁）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mg/日）。升级治疗后继续使用2~4周评估，症状控制后逐步减量维持。第三阶段：加用生物制剂治疗若第二阶段治疗4周症状仍控制不佳（UAS7仍＞7分），推荐加用奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体），用法为每4周皮下注射1次，剂量根据体重选择：体重＜30kg者150mg/次，30~60kg者300mg/次，＞60kg者450mg/次。奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹有效率可达80%以上，通常使用1~2次即可显著降低发作频率、减轻瘙痒，总疗程至少6个月，症状完全控制后可逐步延长注射间隔（每6周1次、每8周1次）至停药。不良反应发生率低，常见为注射部位局部疼痛、红肿，发生率＜5%，无严重全身不良反应，妊娠、哺乳期女性权衡获益后可使用。第四阶段：免疫抑制剂治疗若奥马珠单抗治疗3个月疗效不佳，或无法承担生物制剂费用，可选择免疫抑制剂：1.环孢素：每日3~5mg/kg，分2~3次口服，有效率可达60%~70%，疗程3~6个月，用药期间需监测血压、肝肾功能，避免长期使用；2.雷公藤多苷：每日20mg/次，每日3次，疗程1~3个月，需注意生殖系统、骨髓抑制、肝肾损伤等不良反应，育龄期患者避免使用；3.糖皮质激素：仅用于急性发作、症状严重的患者，短期使用（泼尼松每日30~40mg，疗程3~7天），不推荐长期使用，避免出现骨质疏松、高血压、糖尿病等不良反应。4.4诱导性荨麻疹的治疗首选规避诱发因素，症状影响生活者以抗组胺药为基础治疗，根据不同类型调整方案：1.人工荨麻疹：首选西替利嗪、左西替利嗪，常规剂量使用，症状控制后逐步减量，可联合使用酮替芬（1mg/次，每日2次）增强疗效；2.冷接触性荨麻疹：首选赛庚啶（2~4mg/次，每日3次）或奥洛他定（5mg/次，每日2次），效果不佳者可联合奥马珠单抗治疗，也可逐步行冷脱敏治疗（从接触20℃水开始，逐步降低水温，反复接触提高耐受度）；3.胆碱能性荨麻疹：首选美喹他嗪（5mg/次，每日2次）或酮替芬，可联合抗胆碱能药物（山莨菪碱10mg/次，每日3次），效果不佳者可联合奥马珠单抗；4.延迟压力性荨麻疹：抗组胺药疗效较差，可联合孟鲁司特、糖皮质激素（短期小剂量使用），难治性病例可使用奥马珠单抗或氨苯砜（50~100mg/日）。4.5局部治疗以对症止痒为主，可外用炉甘石洗剂、复方樟脑乳膏，每日2~3次涂抹于皮损处，缓解瘙痒症状；避免使用刺激性外用药物，避免过度烫洗、搔抓皮肤，以免加重症状。五、患者管理与随访5.1患者教育确诊后需对患者开展标准化健康