糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识（2026年版）

糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识（2026年版）一、前言心血管疾病（CVD）是糖尿病患者最常见的并发症和首要死亡原因，我国2型糖尿病（T2DM）患者中CVD患病率达33.9%，其中心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭的发生风险较非糖尿病人群分别升高2.4倍、2.1倍和2.5倍，且发病年龄更早、预后更差。近3年以来，多项大型随机对照研究（RCT）及真实世界研究为糖尿病合并CVD的防控提供了新的循证医学证据，为此，本共识组织全国内分泌、心血管、肾内、营养等多学科专家，结合中国人群临床特征，在2022版共识基础上更新制定，旨在规范该类患者的全流程管理，降低CVD事件发生率及全因死亡率。二、流行病学与疾病负担基于2023年全国慢性病及危险因素监测数据，我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%，其中90%以上为T2DM；糖尿病患者中合并CVD的比例较2019年上升4.2个百分点，且45岁以下中青年糖尿病患者CVD患病率增速是60岁以上人群的1.8倍。糖尿病合并CVD患者的5年全因死亡率为22.3%，较单纯CVD患者高11.7个百分点，其中因急性冠脉综合征（ACS）死亡的比例占48.2%，因心力衰竭死亡的比例占23.5%。此外，糖尿病合并CVD患者的年人均医疗支出达8.7万元，是单纯糖尿病患者的3.6倍，疾病负担已成为重要的公共卫生问题。三、筛查与诊断（一）高危人群筛查1.筛查对象：符合以下任意1项的糖尿病患者需常规进行CVD筛查：①年龄≥40岁；②糖尿病病程≥5年；③合并高血压、血脂异常、吸烟、肥胖（BMI≥28kg/㎡）、微量白蛋白尿/估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²等任意1项CVD危险因素；④有早发CVD家族史（男性一级亲属<55岁、女性一级亲属<65岁患CVD）。2.筛查频率：无CVD病史的高危人群每年筛查1次，合并3项及以上危险因素的人群每6个月筛查1次；已确诊CVD的患者每3~6个月评估1次病情控制情况。3.筛查内容：基础评估：详细询问心血管相关症状（胸痛、胸闷、活动后气促、下肢水肿、间歇性跛行等），测量静息血压、心率、身高、体重、腰围，计算BMI；实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA₁c）、空腹血脂（总胆固醇TC、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C、甘油三酯TG）、肝肾功能、肌钙蛋白、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；辅助检查：常规12导联心电图、颈动脉超声（评估内中膜厚度及斑块情况）、超声心动图；可疑心肌缺血的患者进一步行运动负荷试验、冠状动脉CT血管造影（CTA），必要时行冠状动脉造影。（二）诊断标准1.糖尿病诊断：符合《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L、OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L伴典型高血糖症状，或HbA₁c≥6.5%（需采用经国家标准化认证的检测方法）。2.CVD诊断：冠状动脉性心脏病：符合急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、冠状动脉血运重建术后任意1项诊断，或冠状动脉造影/CTA提示至少1支主要血管狭窄≥50%；心力衰竭：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024年版）》标准，存在心力衰竭典型症状+体征，结合LVEF<50%或NT-proBNP≥125pg/ml（无房颤）/≥365pg/ml（合并房颤），或存在心脏结构/功能异常证据；缺血性卒中：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》诊断标准，经头颅CT/MRI证实存在缺血性梗死病灶；外周动脉疾病：踝肱指数<0.9，或下肢血管超声/造影提示至少1支下肢动脉狭窄≥50%。四、治疗目标糖尿病合并CVD患者的治疗目标为降低主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）及心力衰竭住院风险，延缓疾病进展，提高生活质量，具体控制目标如下：指标目标值特殊情况调整HbA₁c一般患者<7.0%；年龄≥75岁、合并严重心衰/晚期CKD、预期寿命<5年的患者可放宽至7.5%~8.0%避免低血糖，HbA₁c<6.5%需评估低血糖风险血压一般患者<130/80mmHg；年龄≥75岁、合并严重颈动脉狭窄的患者可放宽至<140/90mmHg舒张压不低于60mmHg，避免降压过快导致器官灌注不足LDL-C合并ACS/近期发生MACE的患者<1.4mmol/L且较基线降低≥50%；合并稳定性冠心病/缺血性卒中的患者<1.8mmol/L且较基线降低≥50%基线LDL-C极低无法达标者，需保证较基线降低≥50%非HDL-C较LDL-C目标值高0.8mmol/L-TG<1.7mmol/L；TG≥5.6mmol/L时先控制TG水平预防急性胰腺炎-体重BMI维持在18.5~23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm合并心衰患者避免体重短期内快速下降（3个月内下降≥5%需评估恶病质风险）（一）生活方式干预生活方式干预是基础治疗措施，需贯穿疾病管理全程：1.饮食管理：采用限制总能量的地中海饮食模式，每日碳水化合物供能占比45%~55%，优先选择低升糖指数（GI）食物，添加糖摄入占总能量比例<5%；蛋白质供能占比15%~20%，合并CKDeGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²的患者蛋白质摄入控制在0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹；脂肪供能占比20%~30%，饱和脂肪酸摄入<总能量的7%，减少反式脂肪酸摄入，每日钠摄入<5g（相当于食盐12g以内），合并心衰患者钠摄入<3g/d。每周可摄入不超过100g的坚果，避免饮用含糖饮料及加工肉制品。2.运动管理：无运动禁忌的患者每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等，心率达到最大心率的50%~70%），每周2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带等），每次运动时间30~45分钟，避免空腹运动。合并ACS急性期、严重心衰（NYHAIV级）、未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg）的患者需暂停运动，待病情稳定后在康复医师指导下逐步恢复活动。3.其他管理：严格戒烟（包括电子烟及二手烟暴露），饮酒者需戒酒，无法戒酒者每日酒精摄入量男性<25g、女性<15g；规律作息，每日睡眠时间7~8小时，避免熬夜；每周监测体重，合并心衰患者每日监测体重变化，3日内体重增加≥2kg需警惕液体潴留。（二）血糖管理1.降糖药物选择原则：无论HbA₁c是否达标，所有合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）或心衰（无论LVEF水平）的T2DM患者，均需优先使用具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；合并CKD（eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）的患者优先选择SGLT2i，若eGFR低于SGLT2i适用阈值则选择GLP-1RA。在此基础上，若血糖未达标可联合其他降糖药物，避免使用明确增加心血管风险的药物（如罗格列酮、磺脲类药物中格列本脲等）。2.常用降糖药物的心血管证据及适用人群：SGLT2i：现有证据显示达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净均可降低ASCVD患者MACE风险12%~16%，降低心衰患者心血管死亡及心衰住院风险25%~30%，延缓CKD进展。适用人群：合并ASCVD、心衰（无论LVEF水平）、CKD的T2DM患者；eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²即可启动达格列净、恩格列净，卡格列净适用于eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²的患者。不良反应包括生殖道感染、酮症酸中毒、容量不足，用药前需评估血容量，避免过度利尿，指导患者多饮水预防生殖道感染，手术/严重感染期间需暂时停药并监测酮体。GLP-1RA：司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂均可降低ASCVD患者MACE风险12%~18%，其中司美格鲁肽可降低卒中风险24%，同时具有明确的减重效果（平均减重5~15kg）。适用人群：合并ASCVD、肥胖（BMI≥28kg/㎡）、存在SGLT2i禁忌的患者；eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²即可使用。不良反应以胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）最常见，多在用药前4周出现，从小剂量起始逐步加量可耐受；有甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。二甲双胍：作为T2DM的基础用药，无禁忌证的患者可与GLP-1RA/SGLT2i联合使用，其心血管安全性良好，但无明确的ASCVD一级/二级预防获益。eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、合并严重缺氧性疾病（急性心衰、呼吸衰竭）的患者禁用。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）：总体心血管安全性良好，其中沙格列汀可能增加心衰住院风险，合并心衰的患者避免使用；西格列汀、利格列汀、阿格列汀不增加心衰风险，可用于无ASCVD或心衰的患者。磺脲类、格列奈类：心血管安全性中等，低血糖风险较高，不作为首选，需联合使用时优先选择低血糖风险低的剂型（如格列美脲、格列齐特缓释片），避免用于合并严重心律失常、反复低血糖的患者。胰岛素：用于血糖难以控制或合并应激状态（ACS、急性卒中、手术）的患者，优先选择基础胰岛素类似物（甘精胰岛素U300、德谷胰岛素），低血糖风险更低，需从小剂量起始，逐步调整剂量，避免血糖波动过大。3.特殊时期血糖管理：ACS、急性卒中、急性心衰急性期患者，血糖超过10mmol/L时启动静脉胰岛素输注，将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免血糖<6.1mmol/L；病情稳定后过渡为皮下注射降糖方案，逐步调整至目标血糖范围。（三）血压管理1.降压药物选择原则：合并ASCVD或心衰的患者，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），合并蛋白尿的患者优先选择ACEI/ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。血压≥140/90mmHg的患者起始即联合两种降压药物，优先选择单片复方制剂提高依从性。2.常用降压药物的应用要点：ACEI/ARB：所有合并冠心病、心衰、CKD（UACR≥30mg/g）的患者无禁忌均需长期使用，将UACR降低≥30%为治疗靶点。用药期间监测血钾及eGFR，若eGFR较基线下降<30%可继续使用，下降超过30%需停药；双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L的患者禁用。ARNI：合并射血分数降低的心衰（HFrEF）或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者，优先用ARNI替代ACEI/ARB，可降低心血管死亡及心衰住院风险20%；合并高血压、UACR升高的患者，ARNI的降压及肾脏保护效果优于ARB。β受体阻滞剂：合并ACS、慢性冠脉综合征、HFrEF的患者无禁忌均需长期使用，优先选择高选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔）或α/β受体阻滞剂（阿罗洛尔、卡维地洛），静息心率控制在55~60次/分为目标。合并支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞的患者禁用。钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类CCB（氨氯地平、硝苯地平控释片）降压效果明确，不影响糖代谢，适用于合并外周动脉疾病、老年单纯收缩期高血压患者，不良反应为下肢水肿、心动过速，可与β受体阻滞剂联合抵消不良反应；非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）适用于合并房颤、无结构性心脏病的患者，避免与β受体阻滞剂联合用于严重心动过缓、心衰患者。利尿剂：合并心衰、液体潴留、难治性高血压的患者需联合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）或袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），用药期间监测血钾、血钠及肾功能，合并高尿酸血症的患者慎用。（四）血脂管理1.调脂药物选择原则：他汀类药物为降脂治疗的基石，所有合并CVD的患者无禁忌均需使用中等强度他汀，若LDL-C未达标，联合依折麦布；仍未达标者联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；合并高甘油三酯血症的患者，LDL-C达标后若TG仍≥1.7mmol/L，可联合高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物。2.调脂治疗要点：中等强度他汀包括阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、辛伐他汀20~40mg、匹伐他汀2~4mg等，可降低LDL-C25%~50%；服用他汀后出现肌肉酸痛、肌酸激酶升高超过3倍正常上限的患者，可换用另一种他汀、降低剂量或采用隔日给药方案，或换用胆固醇吸收抑制剂。依折麦布10mg/d可进一步降低LDL-C15%~20%，安全性良好，可与他汀或PCSK9抑制剂联合使用。PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）每2周皮下注射1次，可降低LDL-C50%~60%，降低MACE风险15%，长期使用安全性良好，LDL-C基线极高无法达标者可优先联合使用。高纯度二十碳五烯酸乙酯（IPE）4g/d可降低TG20%~30%，对于合并ASCVD、LDL-C达标但TG升高的患者，可降低MACE风险25%，安全性优于贝特类药物；非诺贝特200mg/d适用于TG≥5.6mmol/L的患者，可降低急性胰腺炎风险，与他汀联合使用时需监测肌酸激酶及肝功能。调脂治疗启动后4~6周复查血脂，达标后每6~12个月复查1次；LDL-C低于0.6mmol/L时可适当降低调脂药物强度，避免极低LDL-C相关不良反应。（五）抗栓治疗1.抗血小板治疗：合并ACS、冠状动脉支架置入术后、缺血性卒中发病1年内的患者，需给予阿司匹林100mg/d联合替格瑞洛90mg每日2次/氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗（DAPT），ACS患者DAPT疗程为12个月，高出血风险患者可缩短至6个月，之后改为单药长期维持；缺血性卒中患者DAPT疗程为3周~3个月，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药长期维持。合并稳定性ASCVD的患者，长期使用阿司匹林75~100mg/d单药抗血小板治疗，阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷75mg/d。无ASCVD的糖尿病患者，若合并≥3项ASCVD危险因素（年龄≥50岁、早发CVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿）且出血风险低，可考虑阿司匹林75~100mg/d一级预防，年龄≥70岁、出血风险高的患者不推荐一级预防。抗血小板治疗前需评估出血风险，合并消化道溃疡、幽门螺杆菌感染、既往出血病史的患者，需预防性使用质子泵抑制剂，避免非甾体类抗炎药联合使用。2.抗凝治疗：合并非瓣膜性房颤的患者，需使用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险，男性≥2分、女性≥3分的患者需长期口服抗凝药，优先选择新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班），华法林适用于瓣膜性房颤、中度以上二尖瓣狭窄的患者，INR控制在2.0~3.0。合并急性肺栓塞、深静脉血栓形成的患者，按指南给予规范抗凝治疗，疗程至少3~6个月。合并ACS支架置入术后的房颤患者，需根据出血风险选择DAPT联合抗凝的三联抗栓治疗，疗程1~6个月，之后改为1种抗血小板药联合抗凝药治疗至12个月，之后长期抗凝治疗。六、特殊人群管理1.老年患者（年龄≥75岁）：遵循“安全性优先、个体化治疗”原则，血糖控制目标适当放宽，避免低血糖，优先选择低血糖风险低的GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4i；降压治疗避免使用α受体阻