腰椎管狭窄症诊疗指南2023

腰椎管狭窄症诊疗指南2023概述与流行病学腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis，LSS）是指由于先天或后天因素导致腰椎椎管、侧隐窝、神经根管容积减小，硬膜囊、神经根或马尾神经受压，引起相应神经功能障碍的一类退行性腰椎疾病，是中老年人群下肢功能障碍最常见的原因之一。2020年第七次全国人口普查显示，我国60岁及以上人口占比达18.70%，老龄化进程加快推动LSS发病率逐年升高。现有流行病学数据显示，我国40岁以上普通人群LSS患病率为1.9%~7.8%，65岁以上人群患病率升至10.7%~21.0%，预计未来10年我国LSS患者人数将增长超过30%。病因与分型（一）病因分类1.发育性（先天性）LSS：占所有LSS的5%以下，因胚胎发育或骨骼发育过程中椎管矢状径先天发育狭小所致，最常见病因为先天性软骨发育不全，多数患者在青中年阶段因椎间盘退变增生诱发症状。2.获得性LSS：占所有LSS的95%以上，其中退变性LSS占90%以上，主要致病因素包括：①椎间盘退变突出：椎间盘水分丢失、高度下降，纤维环膨出突出，占据椎管容积；②黄韧带肥厚增生：黄韧带正常厚度为2~3mm，退变后弹性下降、增生肥厚，厚度超过5mm即可诊断肥厚，黄韧带皱缩是中央型LSS发病最主要的软组织因素，可减少椎管容积10%~20%；③关节突关节增生内聚：退变导致关节突骨质增生，向椎管内突出压迫神经根；④椎体骨质增生、腰椎滑脱/不稳：椎体后缘骨赘形成，椎体滑移导致椎管折叠狭窄。此外，获得性LSS还包括医源性（椎板切除术后瘢痕黏连、融合术后邻近节段退变）、创伤性（骨折移位压迫）、病理性（腰椎肿瘤、结核、Paget病）等少见类型。（二）解剖部位分型1.中央型LSS：椎管中央区域狭窄，压迫硬膜囊及马尾神经，多表现为间歇性跛行、会阴区感觉异常。2.侧隐窝型LSS：侧隐窝前后径<3mm即可诊断狭窄，压迫行走神经根，多表现为单侧根性疼痛。3.神经根管型LSS：神经根出口处狭窄，压迫出口神经根，症状与侧隐窝型类似。临床中多数患者为混合性狭窄，同时存在多个部位的压迫。临床表现（一）症状1.慢性腰痛：90%以上患者存在慢性反复发作的腰痛，劳累、久坐久站后加重，平卧休息后可缓解，多数疼痛程度较轻，不影响静息状态下的生活。2.神经源性间歇性跛行：是LSS最具特征性的临床表现，见于70%~80%的有症状患者。典型表现为：行走一段距离后出现一侧或双侧下肢酸胀、疼痛、麻木、无力，症状逐渐加重迫使患者停止行走，弯腰前倾坐位或下蹲休息数分钟后症状即可完全缓解，再次行走后症状复现。由于腰椎前倾时黄韧带被牵拉变薄，椎管容积可增加10%~16%，压迫减轻，因此多数患者描述“推着购物车行走不累，直立行走短距离即出现疼痛”，临床称为“购物车征”，症状加重与腰部后伸体位明确相关。3.根性神经痛：当狭窄压迫单个神经根时，可出现对应神经根支配区域的放射性疼痛、麻木，多为单侧，高位LSS（L2~L4）可引起股神经支配区的大腿前侧疼痛，低位LSS（L4~S1）多表现为典型坐骨神经痛，咳嗽、打喷嚏时腹压升高可加重症状。4.马尾综合征：见于重度中央型LSS，发生率约1%~3%，是LSS的严重并发症。表现为鞍区（会阴部）感觉异常、麻木，大小便功能障碍（尿潴留、大小便失禁），性功能障碍，一旦出现需急诊手术处理。（二）体征多数LSS患者静息状态下体格检查可无阳性体征，活动诱发症状后才可检出异常：①腰部体征：腰部后伸活动受限，后伸试验阳性，狭窄节段棘突旁可有压痛，椎旁肌痉挛；②神经体征：受压神经根支配区域感觉减退、肌力下降，跟腱反射或膝反射减弱或消失，广泛中央型狭窄可出现多个节段的神经体征；③特殊试验：直腿抬高试验仅约30%的患者呈阳性，多见于重度狭窄或合并椎间盘突出者，高位LSS可出现股神经牵拉试验阳性。辅助检查（一）X线检查为LSS的初始筛查手段，常规拍摄腰椎正侧位片、过伸过屈位动力位片。可观察腰椎生理曲度变化、椎间隙高度、骨质增生、关节突增生内聚、椎体滑移，测量椎管矢状径，发育性LSS椎管矢状径<12mm即可提示狭窄；动力位片可诊断腰椎不稳（椎体滑移>3mm，或节段角度变化>15°即可诊断）。X线价格低廉，可排除骨质破坏、肿瘤等病变，为初诊首选检查。（二）CT检查CT可清晰显示骨组织结构，对黄韧带钙化、关节突增生、椎体后缘骨赘的显示优于MRI，可准确测量椎管各径线及硬膜囊横截面积。诊断标准：椎管矢状径<10mm为绝对狭窄，10~12mm为相对狭窄；黄韧带厚度>5mm诊断黄韧带肥厚；侧隐窝前后径<3mm诊断侧隐窝狭窄。对于合并骨性狭窄的LSS，CT诊断价值更高。（三）MRI检查是目前诊断LSS的金标准，可清晰显示硬膜囊、神经根的受压形态，区分软组织压迫（椎间盘突出、黄韧带肥厚）和骨性压迫，还可显示椎管内占位、炎症等病变，排除肿瘤、感染。LSS的MRI诊断标准：T2加权像硬膜囊横截面积<100mm²即可诊断腰椎管狭窄，<75mm²诊断为重度狭窄。需要强调的是：约15%~23%的无症状中老年人群MRI可显示椎管狭窄表现，因此不能单纯依靠影像学结果诊断LSS，必须结合临床症状，避免过度诊断。（四）其他检查1.电生理检查（肌电图、神经传导速度）：用于鉴别糖尿病周围神经病变、吉兰-巴雷综合征等周围神经疾病，可辅助定位受压神经根，提高诊断准确性。2.下肢血管超声：用于鉴别神经源性间歇性跛行和血管性间歇性跛行，排除下肢动脉闭塞性疾病。3.脊髓造影：为有创检查，仅用于体内有金属植入物禁忌MRI检查的患者，目前临床应用较少。诊断与鉴别诊断（一）诊断LSS的诊断需遵循“病史+体征+影像学”三者结合的原则，缺一不可，诊断流程：①病史采集：明确是否存在慢性腰痛、神经源性间歇性跛行、根性痛，确认症状与体位、活动的相关性；②体格检查：评估神经功能损害情况；③影像学检查：证实狭窄部位与临床表现一致，排除无症状性影像学狭窄。根据症状严重程度可分为三度：轻度：症状轻微，不影响日常工作生活，休息后可完全缓解；中度：症状影响日常活动，保守治疗可部分缓解；重度：症状持续，保守治疗无效，严重影响生活质量，或存在神经功能损害、马尾综合征。（二）鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：好发于青壮年，多以腰痛伴单侧下肢放射性疼痛为主要表现，直腿抬高试验多呈阳性，静息状态下即可检出阳性体征，间歇性跛行少见；影像学可见局限性椎间盘突出压迫神经根，无广泛椎管容积减小，可资鉴别。2.下肢闭塞性动脉粥样硬化（血管性间歇性跛行）：表现为行走后下肢疼痛，需休息缓解，但疼痛多为小腿痉挛性疼痛，症状缓解与体位无关，休息后多需10分钟以上才可缓解；足背动脉搏动减弱或消失，下肢血管超声可明确动脉狭窄，无神经功能损害体征，可鉴别。3.腰椎结核/腰椎肿瘤：多有夜间痛、静息痛，可伴有低热、盗汗、体重下降等全身症状；影像学可见椎体骨质破坏、椎间盘受累（结核）或占位性病变（肿瘤），可鉴别。4.糖尿病周围神经病变：有长期糖尿病病史，表现为对称性双下肢远端麻木、疼痛，休息状态下也可存在症状，血糖控制多不佳；肌电图提示周围神经病变，无椎管狭窄对应临床表现，可鉴别。治疗LSS的治疗原则为：以缓解症状、改善神经功能、提高生活质量为核心，根据症状严重程度、狭窄程度、患者身体状况选择个体化治疗方案。（一）非手术治疗适应症：轻度、中度LSS，无进行性神经功能损害，无马尾综合征；高龄基础条件差不能耐受手术者。现有循证医学证据显示，60%~80%的轻中度LSS患者经规范非手术治疗可获得长期症状缓解。1.生活方式干预①姿势调整：避免久坐久站、弯腰负重，避免长期腰部后伸体位，坐位时腰部垫靠枕维持腰椎生理前凸；②体重管理：BMI≥28的患者建议减重，研究显示体重减轻10%可使LSS症状评分改善30%以上，有效降低腰椎负荷；③核心肌群锻炼：坚持规律的核心肌群训练，推荐五点支撑、小燕飞、平板支撑，每周3~5次，每次20~30分钟，可增强腰椎稳定性，减轻椎间盘和韧带负荷，延缓退变进展；④腰围保护：急性期症状加重时可佩戴腰围制动，每日佩戴时间不超过4小时，避免长期佩戴导致腰背肌废用性萎缩，加重病情。2.药物治疗①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是LSS疼痛治疗的一线用药，可抑制炎症反应，减轻疼痛，常用药物为塞来昔布200mg每日2次、双氯芬酸钠75mg每日1次，疗程2~4周，对慢性腰痛和根性痛的有效率可达60%~70%。选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应发生率低于非选择性NSAIDs，有活动性消化道溃疡、严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全者禁用此类药物。②肌肉松弛剂：合并腰背肌痉挛的患者可加用乙哌立松50mg每日3次，疗程2~3周，可有效缓解肌肉痉挛，减轻腰痛。③神经营养药物：合并下肢麻木、神经功能损害的患者，可给予甲钴胺0.5mg每日3次，疗程3个月，症状改善可继续使用，无效则停用。④脱水剂与糖皮质激素：用于急性期症状突然加重、神经水肿明显者，可短期使用甘露醇125ml每12小时1次，或七叶皂苷钠20mg每日1次，联合短期小剂量糖皮质激素（泼尼松10mg每日3次，使用3~5天），可快速减轻神经水肿，缓解症状，不建议长期使用。⑤硬膜外糖皮质激素注射：对于保守治疗无效的根性疼痛、无马尾综合征者，可采用硬膜外注射（包括椎间孔注射、骶管注射），糖皮质激素联合局部麻醉药可减轻神经根炎症水肿，有效率可达50%~70%，症状缓解时间可达3~6个月，可重复注射，每年注射不超过3次，操作需严格无菌，避免感染、神经损伤等并发症。⑥抗骨质疏松治疗：60岁以上老年患者70%合并骨质疏松，骨质疏松可加重腰痛症状，降低保守治疗效果，双能X线骨密度检测T值<-2.5者，需规范给予钙剂、维生素D联合双膦酸盐类药物抗骨质疏松治疗。3.物理治疗与中医治疗常用方法包括热敷、经皮神经电刺激（TENS）、超声波、腰椎牵引等，腰椎牵引适用于轻中度LSS，牵引重量从体重的30%逐渐增加，不超过体重的70%，每次15~20分钟，每周5次，2~3周为一个疗程，重度狭窄合并腰椎不稳者不推荐牵引。针灸、轻手法按摩可放松肌肉，缓解疼痛，改善症状，重度LSS不推荐重手法按摩，避免加重神经损伤。非手术治疗推荐规范干预3~6个月，若症状无缓解或进行性加重，考虑转为手术治疗。（二）手术治疗适应症：①规范非手术治疗3~6个月症状无缓解，严重影响日常工作生活；②出现进行性加重的神经功能损害，如明确的肌力下降、感觉减退；③出现马尾综合征，为急诊手术适应症；④合并腰椎不稳、Ⅱ度以上腰椎滑脱、严重椎间盘突出压迫神经者。手术核心原则：充分减压是获得良好疗效的基础，若减压后脊柱稳定性良好，无需常规融合，合并不稳、滑脱、大范围骨性结构切除影响稳定者，再行融合内固定，遵循“充分减压、能简不繁、最小创伤”的原则。1.微创手术近年来微创手术技术快速发展，对于大多数LSS患者，微创手术可获得与开放手术相当的中长期疗效，且创伤更小、恢复更快，并发症发生率更低，目前已成为首选手术方式。①经皮脊柱内镜减压术：包括经椎间孔入路（PELD）、椎板间入路（PEID），适应症为单节段单侧LSS，尤其是侧隐窝型、神经根管型LSS，合并或不合并椎间盘突出。该术式切口仅约7mm，术中出血多<20ml，对椎旁肌肉、骨性结构破坏小，不影响脊柱稳定性，多数患者术后第2天即可下地活动，住院时间3~5天。现有5年以上随访研究显示，该术式治疗LSS的优良率为82%~92%，并发症发生率仅为2%~4%，尤其适合高龄合并基础疾病不能耐受开放手术的患者。②双通道脊柱内镜减压术（UBE）：通过建立观察、操作两个通道，减压范围优于单通道内镜，适应症为单节段或多节段LSS，合并中央型狭窄、多节段侧隐窝狭窄均可应用，也可完成镜下融合手术。研究显示UBE治疗多节段LSS的1年优良率可达85%以上，创伤远小于开放手术，术后恢复快，近年来临床应用逐渐普及。③微创融合术：包括通道辅助下经椎间孔腰椎融合术（MIS-TLIF）、斜外侧腰椎融合术（OLIF）等，适应症为LSS合并腰椎不稳、Ⅱ度以内腰椎滑脱，需要融合稳定脊柱的患者。MIS-TLIF通过微创通道完成减压植骨融合，对椎旁肌肉损伤小，出血少，术后疼痛轻，中长期疗效与开放融合手术相当，邻近节段退变发生率低于开放手术。OLIF经腹外侧腹膜后间隙入路完成融合，不进入椎管，对神经干扰小，出血少，适合合并骨质疏松、前方压迫为主的老年患者。2.开放手术适应症为多节段重度狭窄，合并严重腰椎不稳、Ⅱ度以上腰椎滑脱，复杂脊柱畸形合并狭窄，微创手术难以完成充分减压者。经典术式包括全椎板切除减压植骨融合内固定术、半椎板开窗减压术等，优点是减压充分，可处理复杂病变，融合可靠，缺点是创伤大，出血多，对脊柱稳定性破坏大，术后恢复慢，10年邻近节段退变发生率可达20%~30%。对于单节段单侧狭窄、脊柱稳定性良好者，可选择单纯开窗减压，不做融合，减少创伤和治疗费用。（三）术后康复规范术后康复可提高手术疗效，减少并发症：①术后1~3天：在床上进行踝泵锻炼、股四头肌等长收缩锻炼，预防血栓和肌肉萎缩，腰围保护下逐步下地活动，从站立到行走逐渐增加活动量；②术后1~2周：逐渐增加日常活动量，避免久坐久站，开始进行轻量核心肌群锻炼；③术后3个月内：避免弯腰负重、剧烈活动，坚持佩戴腰围保护，逐步恢复日常活动；④术后3~6个月：可恢复轻体力工作，坚持规律核心肌群锻炼；⑤术后6个月以上：可恢复正常体力活动。随访与预后非手术治疗患者每6~12个月随访1次，主要评估症状变化，必要时复查影像