DRG分歧场景实操指南2026

DRG分歧场景实操指南01CONTENTS020304慢性病入院突发急症并发症入院主诊争议术后并发症再入院恶性肿瘤放化疗主诊慢性病入院突发急症01.02.03.患者因慢性病入院，住院期间突发急性脑梗死等急症，且大部分诊疗资源用于处理急症时，主要诊断应选择急性病，而非入院初衷的慢性病，病程中需记录病情变化闭环。危重患者同时存在重症肺炎、急性心衰等，应选择消耗医疗资源最多、治疗精力最大、住院时间最长的急性病作为主要诊断，而非凭主观感觉选最凶险的疾病。病案编码员不能擅自修改主诊，需与临床沟通并留存记录。病程要清晰写明入院初衷、病情变化及治疗重点，确保主要诊断依据充分，避免分组异常和医保合规风险。住院期间突发急性病，主诊应选急性病多种急性病并存时，选择资源消耗最多的为主诊急性病做主诊的实操要点：病程记录与沟通急性病做主诊010203病程记录闭环病程记录需清晰写明入院时的治疗目的（如“调血糖”），以及住院期间突发急性病（如“急性脑梗死”）的病情变化经过，确保主要诊断选择有据可依，避免DRG分组争议。入院初衷与病情变化闭环当因并发症（如“糖尿病足溃疡”）入院时，病程必须明确记录原发病与并发症的因果关系，说明直接导致本次住院的临床表现，为编码员提供合规依据，防止医保判定诊断无依据。因果关系与并发症记录闭环危重患者若同时存在多种急性病（如“重症肺炎、急性心衰”），病程需结合检查、治疗医嘱等，详细记录消耗医疗资源最多的疾病，避免单方面修改主诊断，留存沟通记录以划分责任。多重症判定依据记录闭环并发症入院主诊争议01”02”03”因并发症入院时，并发症优先作为主要诊断术后并发症再入院，并发症为主诊而非原手术疾病恶性肿瘤伴并发症入院，肿瘤可为主诊而非单纯放化疗Z编码并发症优先主诊患者因糖尿病足入院，治疗重点为足部溃疡并发症，而非原发病糖尿病。根据DRG分组规则，并发症应为主诊，原发病为次要诊断，病程需明确因果关系，避免医保判定无依据。胆囊切除术后因胆漏再次住院，医疗资源全部用于处理术后不良事件。病案编码规则要求将术后并发症作为主要诊断，原手术疾病放次要诊断，同时病程记录手术史和并发症发展过程。若肿瘤因进展、疼痛、梗阻等并发症入院，同时进行化疗，则肿瘤应作为主要诊断；若仅为单纯放化疗无并发症，则需使用Z51编码。临床需区分治疗目的，确保编码合规。患者因并发症（如糖尿病足）入院，原发病（2型糖尿病）虽为病根，但本次住院直接治疗足部溃疡，故原发病应作为次要诊断，以符合DRG分组规则。术后因胆漏等并发症再次住院，原发病（胆囊结石）并非本次治疗重点，主要诊断应写并发症，原发病降为次要诊断，病程需记录手术史与并发症发生过程。肿瘤患者仅因放化疗入院，无急性并发症时，主要诊断选Z51编码，原发病（恶性肿瘤）作为次要诊断，避免因主诊选择不当导致分组异常或医保违规。并发症入院时原发病降为次要诊断术后并发症再入院时原发病为次要诊断单纯放化疗时肿瘤作为次要诊断原发病次要诊断010203因果关系明确因并发症入院时，直接导致本次住院的临床表现（如糖尿病足溃疡）应作为主要诊断，原发病（如2型糖尿病）作为次要诊断。病程需明确两者因果关系，确保医保判定有据可依，避免分组异常或CMI下降。并发症就诊优先选择主诊断术后因并发症（如胆漏）再次住院时，主要诊断应填写并发症，原手术疾病（如胆囊结石）放次要诊断。病程需完整记录手术史及并发症发展过程，确保编码符合DRG分组规则，体现医疗资源消耗重点。术后并发症再次入院的主诊断归属患者因慢性病（如糖尿病）入院，但住院期间突发急性病（如脑梗死）且为主要治疗对象时，急性病应作为主要诊断。病程中需清晰记录入院初衷、病情变化及治疗经过，完成闭环，平衡临床思维与编码规则。慢性病住院期间突发急性病的诊断调整术后并发症再入院患者因糖尿病足等并发症入院时，直接导致本次住院的临床表现（如足部溃疡）应优先作为主要诊断，原发病（2型糖尿病）作为次要诊断，以体现疾病严重程度并进入对应DRG组。临床医生应在病程中详细写明并发症与原发病的因果关系，例如糖尿病导致足部溃疡，确保编码有据可依，避免医保判定诊断无依据，同时保障DRG分组的准确性。病案编码员发现主诊选择不符合规则时，应与临床医生沟通，讲清DRG分组影响，由医生确认修改。若临床坚持不改，需做好书面沟通台账，留存分歧记录和临床意见，作为免责证据。并发症优先作为主要诊断依据病程记录需明确因果关系沟通协作避免编码分歧并发症为主诊断并发症入院时原发病降为次要诊断术后并发症再入院时原发病为次要诊断单纯放化疗时肿瘤作为次要诊断患者因并发症（如糖尿病足）入院，原发病（2型糖尿病）虽为病根，但本次住院直接治疗足部溃疡，故原发病应作为次要诊断，以符合DRG分组规则。术后因胆漏等并发症再次住院，原发病（胆囊结石）并非本次治疗重点，主要诊断应写并发症，原发病降为次要诊断，病程需记录手术史与并发症发生过程。肿瘤患者仅因放化疗入院，无急性并发症时，主要诊断选Z51编码，原发病（恶性肿瘤）作为次要诊断，避免因主诊选择不当导致分组异常或医保违规。原发病次要诊断手术史记录的必要性并发症发生发展过程的记录编码有据可依的实操要求术后并发症再入院时，病程中必须完整记录既往手术史，包括手术时间、术式、原发病等信息，为主诊断选择提供依据，避免临床与病案因信息缺失产生分歧。病程需详细描述术后并发症的出现时间、症状演变、检查结果及治疗措施，确保编码员能准确识别并发症与手术的因果关系，支撑并发症作为主要诊断的合理性。完整记录手术史和并发症过程后，病案编码员才能依据规则将并发症作为主诊。若记录不完整，可能导致分组偏差或医保拒付，因此临床必须与病案协作，做好闭环书写。手术史完整记录恶性肿瘤放化疗主诊010203单纯放化疗用Z码当肿瘤患者本次入院目的仅为放化疗，且无肿瘤急性并发症时，主要诊断应选择Z51放化疗治疗编码，肿瘤作为次要诊断，符合DRG分组规则。单纯放化疗应使用Z51编码临床医生基于“病根是肿瘤”的思维，习惯将恶性肿瘤作为主诊断，但DRG要求按本次住院治疗目的选择，导致与病案编码规则冲突，需统一认知。临床医生常误将恶性肿瘤作主诊断若入院因肿瘤进展、疼痛、梗阻或出血等并发症，同时进行化疗，则肿瘤仍可作为主要诊断，需病程记录明确并发症与治疗关联，避免编码违规。例外情况允许肿瘤作为主诊断010203肿瘤急症做主诊的适用条件肿瘤急症与单纯放化疗的区分边界肿瘤急症主诊选择的实操要点当患者因肿瘤进展、疼痛、梗阻、出血等急性并发症入院，即使同时进行化疗，主要诊断仍应选择肿瘤本身，而非Z编码，需在病程中明确记录急症表现及治疗过程。单纯放化疗无急性并发症时，主诊为Z51编码；若入院直接原因是肿瘤引起的急症，则肿瘤做主诊，规则强调“本次住院实际治疗目的”而非病因，病案需与临床核对。临床需在病程中完整描述急症发生、发展与治疗细节，病案编码员应沟通确认后录入，避免擅自修改。同时防止为高权重而将非急症肿瘤强行做主诊，触碰医保合规红线。肿瘤急症做主诊恶性肿瘤放化疗伴急症主诊断选择例外临床坚持不改主诊断时的沟通例外处理避免唯CMI论导致人为调整主诊断例外若患者因肿瘤进展、疼痛、梗阻或出血等并发症入院，同时接受化疗，则肿瘤本身可作为主要诊断，而非使用Z