肝癌系统治疗基层诊疗指南解读 课件

肝癌系统治疗基层诊疗指南解读（2026版）国家卫生健康委员会《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》权威解读2026年08月内容导览01指南背景肝癌诊疗现状与2026版更新总览02格局重塑系统治疗从靶向单药到免疫联合的范式革新03一线优选优先推荐方案深度解读与循证依据04二线进阶二线治疗选择与耐药后精准策略05基层实战用药实操、不良反应管理与全程监测01指南背景从治病到管人，全周期管理时代来临肝癌疾病负担沉重，2026版指南首次将预防独立成章，标志着防治策略全面升级我国肝癌疾病负担仍十分沉重"基层面临高比例中晚期首诊的现实挑战，提升系统治疗规范性是改善预后的关键突破口"新发与致死新发病人数

第4位肿瘤致死

第2位全球占比45%至50%负担极重根治比例仅

<30%

适合根治多数首诊中晚期首诊战场基层医院

为首诊主战场规范能力亟待提升2026版指南核心更新总览五版迭代百余位专家全周期管理从聚焦肿瘤控制，转向系统维护肝功能与患者整体健康更新领域与核心要点更新领域核心要点理念升级首次将预防、筛查和监测独立成章，从以治为主升级为全周期管理系统治疗免疫联合方案全面取代靶向单药成为一线首选，新增多款国产方案介入联合TACE/HAIC联合系统治疗首次列为Ⅱb、Ⅲa期Ⅰ级推荐围手术期转化治疗与新辅助治疗地位确立，CARES-009研究写入指南肝癌主要危险因素与高危人群识别五大危险因素决定肝癌发生风险，高危人群识别是基层预防第一道关口病毒感染HBV感染为我国最主要诱因，慢性感染者年发生率0.5%-1.0%HCV感染20年累积风险15%-30%酒精性肝病长期大量饮酒可致肝硬化并进展为肝癌风险随饮酒量线性上升代谢相关脂肪性肝病合并肝硬化时年发生率升至1.5%-2.5%随肥胖及糖尿病患病率升高占比逐渐增加黄曲霉毒素暴露与HBV感染协同作用是我国部分高发区的重要危险因素ALARM模型可提前3-12个月预警约95%的肝癌发生2026版新增基层应重点关注HBV/HCV感染者、肝硬化患者、酒精性肝病及MAFLD人群的定期筛查2026版指南筛查策略升级B超+AFP+PIVKA-II

三联检测正式纳入指南，早期检出敏感度显著提升传统方案B超联合

AFP2026版升级B超+AFP+PIVKA-II

三联检测异常凝血酶原（PIVKA-II）显著提升早期肝癌检出敏感度≤1cm微小结节优先推荐普美显增强MRI精确诊断隐匿性HBV感染乙肝表面抗原阴性但核心抗体阳性人群纳入筛查范围筛查频率高危人群每

6个月

一次超声联合血清学检测基层医生应掌握三联筛查方案，尤其注意隐匿性HBV感染人群的识别与纳入VS系统治疗适应证与分期依据CNLCⅢa、Ⅲb期是系统治疗的主要适应证，Ⅱb期及TACE抵抗/失败者亦需及时启动系统治疗系统治疗适应证CNLCⅢa/Ⅲb期CNLCⅡb期TACE抵抗/失败前置评估指标前置评估指标临床意义Child-Pugh分级肝功能储备，决定治疗可行性AFP/PIVKA-II肿瘤标志物基线HBV-DNA病毒复制状态ECOG体力评分体能状态评估门脉癌栓评估血管侵犯判定系统治疗启动前的前置评估是基层规范诊疗的第一道关口，肝功能分级决定治疗可行性与方案选择02格局重塑三足鼎立，免疫联合已成主流从索拉非尼一枝独秀到三大免疫联合方案正面竞争，中位生存期从6个月迈向30个月从索拉非尼到免疫联合的十年进化中位总生存期从6个月跃升至预计超过30个月，这是整个治疗体系的系统性进步2007—2017跑步时代索拉非尼一枝独秀，中国肝癌治疗追赶国际步伐2018—2021并跑时代仑伐替尼、瑞戈非尼等靶向药物相继获批，靶向联合免疫开始涌现2022至今领跑时代靶向+免疫+介入联合方案全面开花，中国数据开始主导国际指南24款获批药物10种靶向药物10种免疫检查点抑制剂3种化疗药物1种中药2026年一线治疗三大阵营方案核心数据定位与特征T+A阿替利珠单抗+贝伐珠单抗中位OS19.2

个月，中国亚群死亡风险降低

47%数据最充分，经典可靠，获三大指南最高级别推荐O+Y纳武利尤单抗+伊匹木单抗中位OS23.7

个月，4年OS率

31%首个双免联合，强效缩瘤，缓解持续长达

34.3

个月STRIDE度伐利尤单抗+替西木单抗6年OS率

17.1%，中国队列中位OS25.3

个月不含抗血管药物，出血高风险人群优先三大免疫联合方案，中位OS全面突破19个月免疫联合OS突破选择需综合评估：肝功能储备、出血风险、经济因素与医保可及性靶免联合与双免联合的核心差异靶免联合（T+A为代表）数据积累最充分临床证据体系成熟，循证基础扎实三大领域最高级别推荐系统一线、转化治疗、介入联合免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，同时实现免疫激活与肿瘤血管抑制双免联合（O+Y、STRIDE为代表）2.2个月中位至缓解时间36%客观缓解率（约为对照组3倍）同时作用于PD-1和CTLA-4两个免疫检查点，激活效果更强出血高风险人群（门脉高压、食管胃底静脉曲张高危）→优先考虑不含抗血管药物的双免方案；T+A方案使用前→须接受胃镜检查，评估高危静脉曲张及胃肠道出血风险中国方案崛起：国产药物循证突破从跟跑到领跑，中国方案改写肝癌系统治疗格局信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物ORIENT-32研究：HBV相关HCC死亡风险降低43%，疾病进展风险降低44%阿帕替尼+卡瑞利珠单抗CARES-310研究：中位OS20.1个月，2年生存率43.3%安罗替尼+派安普利单抗APOLLO研究：中位PFS6.9个月（对照2.8个月），死亡风险降低31%2026版指南新纳入菲诺利单抗+贝伐珠单抗、特瑞普利单抗+贝伐珠单抗等多款国产方案国产创新药极大拓展了基层临床实践空间，部分方案已纳入国家医保目录介入联合系统治疗开启新局面TACE/HAIC+系统治疗首列CNLCⅡb、Ⅲa期

Ⅰ级推荐介入治疗从单纯局部控制升级为

免疫增敏平台EMERALD-1度伐利尤单抗+贝伐珠单抗+TACE23%疾病进展风险降低TALENTACET+A方案联合TACE81.3%客观缓解率LEAP-012仑伐替尼+帕博利珠单抗+TACEPFS显著获益HAIC极佳适应证：大肝癌（直径

≥7cm）或主要脉管侵犯/癌栓，肝功能代偿期且未用过含奥沙利铂系统治疗者03一线优选方案多元，精准选择是关键T+A、O+Y、STRIDE三大方案各具优势，中国方案同步崛起T+A方案：经典可靠的一线基石方案优势中位OS19.2个月死亡风险降低

34%疾病进展风险降低

35%指南推荐2026版指南三大核心领域

1级证据+A级推荐系统一线治疗转化治疗介入联合治疗不良反应高血压、蛋白尿、肝功能异常、腹泻及食欲下降19.2个月中位OS34%死亡风险降低35%疾病进展风险降低47%中国亚群死亡风险降低40%中国亚群疾病进展风险降低T+A方案是目前循证证据最充分、临床应用最广泛的免疫联合方案，基层医生应优先熟悉掌握T+A方案转化治疗新突破20.4个月中位TTFS风险降低40%2026版指南：手术切除是转化成功后患者获得长期生存的重要手段TALENTOP研究经系统治疗后疾病控制的局部晚期HCC患者，转化成功序贯手术后中位TTFS20.4个月较维持治疗组风险降低

40%（HR=0.60），OS改善趋势明确RACB研究T+A治疗后总体切除率

48%R0切除率

87.5%转化治疗使中晚期肝癌患者从姑息控制迈向根治可能O+Y方案：开启双免治疗新时代2025年3月获批国内一线治疗|2026版指南优先推荐|证据等级1|推荐等级ACheckMate-9DW：核心疗效对比中位OS23.7个月vs20.6个月HR=0.78，死亡风险降低22%ORR36%vs~12%约为对照组3倍中位TTR2.2个月缩瘤速度显著更快持久缓解与长期生存中位DoR34.3个月约为对照组3倍4年OS率31%超三成患者存活超4年O+Y方案强效缩瘤、持久缓解，为追求深度缓解和长期生存的患者提供了全新选择STRIDE方案：兼顾安全的长跑选手中国大陆中位OS达25.3个月，显著优于全球均值16.4个月全球中位OSvs13.8个月

HR0.7817.1%6年OS率

长期生存获益24.1%≥3级TRAEvs40.2%

安全性更优单次启动剂量设计替西木单抗单次启动剂量度伐利尤单抗每4周维持不含抗血管生成药物出血风险显著降低安全优势来源合并门脉高压、食管静脉曲张或有消化道出血风险的患者，STRIDE方案是优先讨论选项一线方案选择决策路径合并HBV感染者须全程抗病毒治疗，免疫治疗前需筛查肝炎活动糖皮质激素超过10mg/d泼尼松会显著降低免疫疗效，日常保肝不建议常规全身激素四步决策法——从肝功能到临床落地的系统评估01评估肝功能Child-PughA级可全量治疗，B级需减量或慎用，C级以对症为主02评估出血风险高出血风险者优先选择不含抗血管药物的双免方案（STRIDE或O+Y）03评估治疗目标追求快速缩瘤与转化切除选择O+Y，追求长期稳定选择T+A04评估经济与医保结合当地医保覆盖与药物可及性，国产方案可及性更优一线靶向单药：备选方案定位靶向单药仅作为无法耐受联合治疗或存在免疫治疗禁忌患者的备选方案，免疫联合方案为一线首选一线靶向单药方案对比药物剂量方案核心特点基层关键注意仑伐替尼≥60kg：12mgqd；<60kg：8mgqd；Child-PughB须减半靶免联合基石联用PD-1时维持原量，不盲目减量多纳非尼0.2gbid国产氘代索拉非尼腹泻、手足综合征整体耐受性优于原研索拉非尼索拉非尼400mgbid

空腹服用经典靶向单药Child-PughA首选，B级酌情减量•仑伐替尼联用PD-1时维持原量，不盲目减量•高血压发生率60%以上，用药第1周须开始每日测血压04二线进阶一线进展后，二线仍有章可循基于耐药机制的精准选择，靶向药物与免疫治疗各有定位二线治疗总体原则循证基础二线药物适应证基于索拉非尼或化疗失败后的Ⅲ期临床研究选择困境一线采用免疫联合、免疫单药或非索拉非尼TKI者，二线尚无高级别循证依据决策路径根据疾病进展及一线方案，选择已批准二线药物或未使用过的一线药物2026版更新亮点替雷利珠单抗新增二线推荐用于索拉非尼等治疗失败后联合方案积极探索免疫检查点抑制剂联合靶向、化疗、局部治疗二线靶向药物选择与剂量管理药物标准剂量剂量调整关键禁忌注意瑞戈非尼160mgqd，服3周停1周Child-PughB起始120mgqd；转氨酶>5倍ULN暂停——阿帕替尼500mgqd空腹肝硬化、胃底静脉曲张者从250mg起始严禁联用阿司匹林等非甾体抗炎药—卡博替尼60mgqd肝功能不全40mg起始活动性溃疡、咯血禁用—肝癌二线靶向治疗：从疗效数据到临床管理的全景透视瑞戈非尼（索拉非尼进展后）37%死亡风险↓54%进展风险↓阿帕替尼（至少一线失败后）21.5%死亡风险↓52.9%进展风险↓限速不良反应：手足综合征、肝功异常、高血压——需密切监测二线免疫治疗定位免疫单药二线仅适用于Child-PughA级、TMB≥10Mut/Mb或MSI-H/dMMR患者卡瑞利珠单抗适用：索拉非尼或含奥沙利铂化疗失败患者14.7%ORR74.4%6个月OS率二线单药替雷利珠单抗适用：至少一次全身治疗失败患者13.2个月中位OS13.3%ORR2026指南新增二线推荐帕博利珠单抗适用：既往索拉非尼或含奥沙利铂化疗患者循证：KEYNOTE-394研究二线单药未来探索PD-1/CTLA-4双抗、PD-1/VEGF双抗用于二线治疗正在推进双靶点联合方案耐药后精准治疗策略展望HGF/c-MET通路激活检测标志血浆游离DNA检测确认推荐方案卡博替尼或替沃扎尼EGFR扩增检测标志分子检测确认推荐方案埃万妥单抗联合雷莫芦单抗AFP≥400ng/ml前提条件索拉非尼进展后推荐方案雷莫西尤单抗为精准选择基于循环肿瘤DNA的动态监测与耐药机制分析，是实现二线精准治疗的关键支撑当前基层可及性有限，应关注发展方向，适时转诊上级医院进行分子检测05基层实战规范落地，安全先行前置评估、剂量管理、不良反应监测，基层医生须掌握的三大核心能力系统治疗前必须完成的前置评估前置评估是基层安全用药的第一道防线，宁可多查一项，不可漏查一项核心评估项目肝功能Child-Pugh分级A级全量·B级调量·C级支持AFP与PIVKA-II建立基线值，用于疗效评估与复发监测HBV-DNA定量合并HBV感染须确认复制状态，免疫治疗前须启动或维持抗病毒治疗ECOG体力评分0-1分积极·2分谨慎·3-4分支持门脉癌栓与腹水影响治疗方案选择与出血风险评估胃镜检查含贝伐珠单抗方案前，须评估高危静脉曲张及出血风险未经完整评估，不得启动系统治疗；高危因素未排除，优先转诊或调整方案仑伐替尼基层用药实操要点仑伐替尼是靶免联合的基石药物，基层医生须熟练掌握体重分层剂量与三大毒性监测剂量管理分层标准标准剂量Child-PughB减量禁忌≥60kg12mgqd6mgqdChild-PughC级<60kg8mgqd4mgqd禁用每日固定同一时段服用，进食不影响吸收三大毒性监测高血压管理发生率60%以上，用药第1周开始每日测血压，BP≥140/90

启动降压治疗蛋白尿监测尿蛋白++以上减量，大于3.5g/24h停药出血风险食管胃底静脉曲张高危者严控出血，活动性消化道出血永久停药每日固定同一时段服用，进食不影响吸收免疫治疗不良反应识别与管理3×正常上限ALT/AST升高至3倍正常上限时，暂停免疫治疗，密切观察5×正常上限ALT/AST升高至5倍正常上限时，启动糖皮质激素治疗1-2mg/kg/d泼尼松剂量1-2mg/kg/d核心监测要点全程监测肝功能免疫性肝炎是肝癌免疫治疗最常见不良反应其他需关注的不良反应免疫性肺炎免疫性结肠炎甲状腺功能异常皮疹基层管理两大原则避免常规全身性糖皮质激素大于10mg/d泼尼松会显著降低免疫疗效建立识别与转诊意识重症患者及时转上级医院靶向药物手足皮肤反应管理手足皮肤反应（HFSR）是索拉非尼、瑞戈非尼等多靶点TKI最常见

的不良反应之一1级保湿对症管理宽松软底鞋，避免高温摩擦—无需停药2级减量至

50%加强局部护理，含尿素软膏外用3级停药7-14天恢复后低剂量维持，必要时皮肤科会诊替代选择多纳非尼整体耐受性

优于

原研索拉非尼，可作为不耐受患者替代选择手足皮肤反应虽不危及生命，但严重影响患者

生活质量

与

治疗依从性，基层精细化管理至关重要合并HBV感染患者的全程管理中国肝癌患者HBV感染比例高，抗病毒治疗须贯穿诊断、治疗、随访全程筛查启动治疗前须筛查HBV-DNA，阳性者立即启动恩替卡韦等核苷类似物抗病毒治疗监测预警治疗期间定期监测HBV-DNA与肝功能，警惕病毒再激活导致的肝炎发作深度评估ALT正常但HBV-DNA大于10⁴IU/ml时，需检测HBV整合位点评估癌变风险抗病毒治疗是HBV相关肝癌患者系统治疗的基石，忽视抗病毒等于为治疗埋下隐患围手术期靶免联合的基层认知C