护理文件书写规范试题及答案

护理文件书写规范试题及答案1.单项选择题（每题仅有一个正确答案，共10题，每题1分，共10分）1.护理记录中，患者入院后首次护理记录应在何时完成？A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内答案：C2.根据护理文件书写规范，因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C3.下列哪项是体温单上必须用红笔填写的内容？A.入院时间B.手术时间C.脉搏曲线D.呼吸次数答案：B4.护理记录中，关于患者出入量的记录，以下说法正确的是？A.每日总结一次，记录于体温单相应栏内B.每班总结一次，记录于护理记录单上C.每日总结两次，记录于护理记录单上D.每班总结一次，记录于体温单相应栏内答案：A5.当医嘱内容含糊不清或有疑问时，护士应当如何处理？A.凭经验执行B.询问同组护士后执行C.拒绝执行D.向开具医嘱的医师提出，确认无误后方可执行答案：D6.“长期备用医嘱”的有效时间通常为？A.12小时B.24小时C.48小时D.医生注明停止时间答案：D7.患者转科时，转出科室的护理记录应书写至何时？A.转科医嘱开出时B.患者离开病房时C.转科手续办理完毕时D.转入科室接收患者时答案：B8.护理记录书写过程中出现错字时，正确的修改方法是？A.用涂改液覆盖B.用刀片刮去C.用红笔双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在旁更正并签全名及时间D.用黑笔涂黑错字，在旁边重写答案：C9.下列哪项不属于“危重患者护理记录单”中必须重点观察和记录的内容？A.生命体征B.出入液量C.患者家属情绪D.病情动态变化及护理措施答案：C10.出院护理记录中，不需要重点记录的是？A.患者出院时的生命体征B.出院指导的主要内容C.患者住院期间的总费用D.患者离院时的一般情况答案：C2.多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，共5题，每题2分，共10分）1.护理文件书写的基本原则包括？A.客观、真实、准确、完整、及时B.重点记录，突出关键C.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰D.可以主观推断患者未明确表述的感受E.记录者须签全名，实习、试用期护士书写的记录应由注册护士审阅、修改并签名答案：A,C,E2.关于体温单的绘制与填写，下列哪些是正确的？A.体温符号为蓝“×”，脉搏符号为红“●”B.物理降温后的体温以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连C.患者请假或因故离院时，在体温单相应时间栏内用红笔纵写“请假”或“离院”D.大便次数应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数E.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录答案：B,D,E3.下列哪些医嘱属于“临时医嘱”？A.阿司匹林0.1gpotidB.胸部X线摄片立即C.10%葡萄糖酸钙10mlivstD.吸氧2L/min持续E.明晨空腹抽血查肝功能答案：B,C,E4.护理记录（一般护理记录单）中，需要记录的内容包括？A.患者的客观病情变化B.所采取的护理措施及效果C.健康教育与心理护理D.特殊检查、治疗、用药后的反应E.医嘱执行情况答案：A,B,C,D,E5.关于手术护理记录单，以下说法正确的是？A.手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录B.应当在手术结束后24小时内完成C.手术所用无菌包灭菌指示卡及体内植入物标识应粘贴于记录单背面D.手术器械、敷料清点数目应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后分别清点记录E.记录者可以是器械护士或巡回护士，但必须签全名答案：A,C,D3.填空题（共10空，每空1分，共10分）1.护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.医嘱必须由________医师直接书写或计算机录入，不得转抄。答案：注册3.一般情况下，病危患者至少每________记录一次护理记录，病情变化随时记录。答案：1小时4.体温单的眉栏部分，包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均需用________笔填写。答案：蓝黑或碳素墨5.患者入院时，应测量体重并记录于体温单上。因病情不能测量者，应在体重栏内注明“________”。答案：平车或“卧床”6.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、起始日期和时间、医嘱内容、________、医师签名、执行时间、执行护士签名等。答案：停止日期和时间7.护理记录中，记录时间应具体到________。答案：分钟8.医嘱执行后，执行护士必须在医嘱单上签署________和执行时间。答案：全名9.患者出院后，其体温单应排列在住院病历的________。答案：最前面10.因抢救危重患者未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。答案：64.判断题（判断下列说法是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”，共5题，每题1分，共5分）1.护理记录可以根据同病房其他类似患者的病情进行推断书写。（×）2.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效。（√）3.患者体温不升时，可将“不升”二字记录在35℃线以下。（×）4.护理记录中可以使用“病情稳定”、“生命体征平稳”等模糊笼统的词语。（×）5.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。（√）5.名词解释题（共5题，每题3分，共15分）1.长期医嘱答案：指有效时间在24小时以上，自医师开写医嘱时起，至医嘱停止，注明停止时间后失效的医嘱。如一级护理、低盐饮食、某药物每日几次等。2.临时备用医嘱（PRN）答案：指有效时间在12小时或24小时内，必要时用，过期未执行则自动失效的医嘱。需要时，护士执行后必须在临时医嘱单上记录执行时间并签名。3.护理记录答案：是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。4.出入液量记录答案：对于需要严格记录液体平衡的危重、大手术、特殊治疗等患者，护士对其每日摄入量和排出量进行的准确测量和记录。摄入量包括饮水、食物、输液量等，排出量包括尿量、粪便、呕吐物、引流液等。每日总结一次，记录于体温单上。5.医嘱答案：医师在医疗活动中下达的医学指令，是护士执行各项医疗、护理措施的法定依据。分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱（长期备用和临时备用）。6.简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述护理文件书写中“客观、真实、准确、完整、及时”原则的具体含义。答案：客观：记录患者的实际状况、症状、体征及检查结果，避免护士的主观判断和臆断。真实：记录的内容必须是实际发生的、确切的，不能虚构、伪造或隐瞒。准确：记录的数据、时间、描述要精确无误，使用规范统一的计量单位和医学术语。完整：记录项目必须填写齐全，内容连贯，能反映病情动态和护理全过程，避免遗漏。及时：必须在规定时间内完成记录，尤其是危重抢救、病情变化、特殊治疗后的记录，不得拖延或事后补记（除抢救等特殊情况外，并按规定补记）。2.列出至少五项在体温单底栏需要记录的项目。答案：大便次数、尿量、出入液量、血压、体重、身高、药物过敏、其他（如腹围、引流液量等，根据医嘱或病情需要）。3.简述执行口头医嘱的规范流程。答案：口头医嘱仅限在抢救或手术中执行。护士必须向医生清晰复述一遍，经医生确认无误后方可执行。执行时，必须有两名护士在场核对（抢救时可由一名护士执行，另一名护士核对）。抢救结束后，护士应立即督促医生在6小时内据实补记医嘱。护士在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。4.患者转科时，护理文件应如何交接？答案：转出科室：应将护理记录书写至患者转出时，在最后一行注明“转至XX科”，并签全名和时间。整理好所有护理文件随患者病历一同转出。转入科室：接收患者后，应即刻书写转入护理记录，内容包括患者转入时间、原因、转入时病情及护理措施等。接收并核对由转出科室移交的护理文件。5.当护理记录中发现书写错误时，正确的修改方法是什么？答案：在错字（或错误处）上划双横线（——），保持原记录清晰可辨。在划线的上方或旁边书写正确的文字或内容。在修改处附近签上修改者的全名和修改时间。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。7.案例分析题/应用题（共2题，每题10分，共20分）案例一：患者，李某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30由急诊平车送入心内科病房，诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，记24小时出入量，哌替啶50mgimst。问题：1.作为责任护士，你应在何时完成患者的首次护理记录？记录中至少应包含哪些关键内容？（5分）2.针对“记24小时出入量”的医嘱，你应如何具体执行和记录？（5分）答案：1.首次护理记录应在患者入院后8小时内完成。记录关键内容应包括：入院时间、方式（平车）、诊断。入院时生命体征（T、P、R、BP）。主要症状与体征（突发胸痛3小时，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓）。给予的紧急处理措施（如：协助取舒适卧位，遵医嘱给予吸氧5L/min，连接心电监护，已建立静脉通路等）。已执行的医嘱（如：哌替啶50mgimst已执行于14:35）。健康教育要点（如：向患者及家属解释绝对卧床休息的重要性）。记录护士签名。2.执行和记录方法：执行：向患者及家属解释记录出入量的目的，取得配合。准备专用的出入量记录单或表格。准确测量和记录所有摄入量（包括饮水、食物中的含水量、输液、鼻饲液等）和所有排出量（包括尿量、呕吐物、汗液、引流液、粪便含水量等）。使用有刻度的容器进行测量。记录：每班护士进行小结，白班护士负责统计当日（通常为7:00至次日7:00）的总入量和总出量。将24小时总结的“总入量”和“总出量”用红笔填写在次日体温单底栏的相应格内。在护理记录单上应随时记录重要的出入量情况及变化。案例二：护士小王在夜班（22:00-8:00）巡视病房时，发现5床患者张先生（术后第1天）于凌晨2:15主诉伤口疼痛剧烈，难以忍受，评分8分（数字评分法）。小王查看患者，伤口敷料干燥固定，无渗血。患者心率增快至100次/分，呼吸稍促。小王立即报告值班医生李医生。李医生下达口头医嘱：“曲马多100mg肌肉注射，现在”。小王立即执行。问题：1.请根据上述情景，为护士小王书写一份规范的护理记录。（5分）2.针对该口头医嘱，护士小王后续还需要完成哪些工作？（5分）答案：1.护理记录（示例）：时间：02:15内容：患者主诉伤口疼痛剧烈，NRS评分8分。查看伤口敷料干燥固定，无渗血。测P100次/分，R22次/分。立即报告值班医生李医生。时间：02:20内容：遵李医生口头医嘱，予曲马多100mgim。已向患者解释用药目的。嘱患者放松，观察用药后