门诊电子病历书写规范考核试卷及答案

门诊电子病历书写规范考核试卷及答案1.单项选择题（每题仅有一个正确答案。每题1分，共15分）(1)根据国家卫生健康委员会《电子病历应用管理规范（试行）》，门（急）诊电子病历的归档时间要求是？A.诊疗活动结束后即刻归档B.诊疗活动结束后6小时内归档C.诊疗活动结束后12小时内归档D.诊疗活动结束后24小时内归档答案：D(2)门诊电子病历记录中，对患者主要症状的描述应当遵循的原则是？A.使用医学术语，避免使用患者俗语B.直接引用患者原话，不加修饰C.客观、准确、精炼，按时间顺序记录D.详细描述所有可能的伴随症状答案：C(3)在书写门诊电子病历的“既往史”时，下列哪项内容不属于必须询问和记录的范围？A.传染病史B.手术外伤史C.食物及药物过敏史D.家族遗传病史答案：D（注：家族遗传病史属于“家族史”范畴）(4)关于门诊电子病历的修改，下列哪种做法是正确的？A.医生可以随时修改已归档的病历内容B.修改电子病历时，系统应当留存修改痕迹、标记修改时间和修改人信息C.因笔误修改诊断结论，可直接覆盖原记录，无需说明D.患者有权要求医生删除对其不利的病历记录答案：B(5)门诊电子病历中，“初步诊断”的书写要求是？A.必须使用疾病分类编码（ICD-10）进行记录B.待查病例可以写“？”或“待查”C.按可能性大小顺序排列多个诊断D.初步诊断即为最终诊断，不可更改答案：B(6)根据《病历书写基本规范》，门诊病历的“体格检查”部分，重点应记录？A.与本次疾病相关的阳性体征和具有鉴别意义的阴性体征B.按照系统顺序进行全面的体格检查C.只记录阳性体征，阴性体征可忽略D.仅记录生命体征即可答案：A(7)开具处方时，电子病历系统应支持对处方药品的哪些信息进行合理用药审核？A.仅药品剂量B.药品剂量、给药途径和频次C.药品相互作用、禁忌症、过敏史和用法用量D.仅药品通用名答案：C(8)患者因“急性胃肠炎”就诊，下列哪项是“现病史”中应重点描述的内容？A.患者十年前阑尾切除术史B.患者父亲有高血压病史C.患者一天前不洁饮食后出现腹痛、腹泻的次数、性状及伴随症状D.患者对青霉素过敏答案：C(9)门诊电子病历中，医师签名必须采用何种形式？A.可靠的电子签名或手写签名后的数字化形式B.仅需打印姓名即可C.使用系统默认的固定签名图片D.由护士代签答案：A(10)关于“治疗意见”的书写，下列哪项是错误的？A.包括具体的检查、治疗措施和药物处方B.应注明是否需复诊及复诊时间建议C.对于需告知患者的注意事项，可简要提及，无需详细记录D.住院治疗应写明收治科室或联系住院答案：C（注：重要的患者告知内容应记录在案）(11)门诊电子病历的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C(12)在记录“体格检查”的生命体征时，下列哪项组合是完整且规范的？A.T36.5℃B.T36.5℃，P80次/分C.T36.5℃，P80次/分，R18次/分D.T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg答案：D(13)患者因外伤就诊，在记录“专科情况”时，应重点描述？A.心肺腹部检查结果B.受伤部位的局部情况，如伤口、肿胀、畸形、活动度等C.神经系统全面检查D.既往有无类似外伤史答案：B(14)门诊电子病历系统应具备的功能不包括？A.支持医生模板化书写以提高效率B.支持对病历内容的全文检索C.允许患者自行修改诊断和治疗意见D.具备操作权限分级管理功能答案：C(15)关于“就诊时间”的记录，以下哪项符合规范？A.只需记录日期，如“2023年10月27日”B.记录日期和上下午，如“2023年10月27日上午”C.记录日期和具体时间，精确到分钟，如“2023年10月27日09:15”D.由系统自动生成，无需医生关注答案：C2.多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分。每题2分，共20分）(1)门诊电子病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可使用C.记录日期使用阿拉伯数字，时间采用12小时制D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后12小时内据实补记答案：A,B(2)完整的门诊电子病历首页（或首诊记录）必须包含的核心项目有？A.患者基本信息（姓名、性别、年龄等）B.就诊时间、科别C.主诉、现病史、既往史D.体格检查、辅助检查结果、初步诊断、治疗意见、医师签名答案：A,B,C,D(3)“主诉”的规范书写要求是？A.简明扼要，高度概括，一般不超过20个字B.主要症状或体征及其持续时间C.使用诊断名称代替症状D.能导致第一诊断答案：A,B,D(4)在记录“现病史”时，应包括以下哪些内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.详细的个人史和婚育史答案：A,B,C(5)电子病历系统在保障安全方面应实现哪些功能？A.身份识别、权限控制（如修改、查阅权限）B.操作留痕，记录任何操作行为C.数据备份与恢复机制D.自动屏蔽所有医疗差错信息答案：A,B,C(6)关于“初步诊断”的书写，下列哪些是正确的？A.诊断明确者写诊断全称B.初步诊断多项时，按主要诊断在前，次要诊断在后的顺序排列C.不能确定的诊断，可在诊断名称后加“？”D.一律使用英文缩写以提高效率答案：A,B,C(7)下列哪些情况属于“既往史”应记录的内容？A.高血压病史10年，平日服药情况B.5年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术C.对“头孢菌素”类药物过敏，表现为皮疹D.吸烟20年，每日20支答案：A,B,C（注：D项“吸烟史”属于个人史）(8)门诊电子病历的“治疗意见”可能包括？A.进一步检查的项目及目的B.药物治疗的药品名称、剂量、用法、疗程C.非药物治疗措施（如休息、理疗、手术建议等）D.病情告知、健康指导及复诊建议答案：A,B,C,D(9)医师在接诊患者时，电子病历系统应能提醒或警示的信息包括？A.患者在本院有药物过敏记录B.患者近期重复开具同类或相互作用药物C.处方药品超常规剂量D.患者欠费信息答案：A,B,C(10)以下关于病历修改的说法，符合规范的是？A.书写过程中发现错字，应采用正确的修改方式，如“双划线”保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人B.上级医师可以修改下级医师的病历，但需保留修改痕迹C.因医疗纠纷需要，经批准后可对关键记录进行无痕修改D.患者对病史描述提出异议，经核实后可在病历中补充说明，并注明原因答案：A,B,D3.填空题（每空1分，共15分）(1)门诊电子病历书写应当使用中文和通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文(2)主诉应精炼，原则上不超过______个字。答案：20(3)现病史中，患者患病后的精神、食欲、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化，应______记录。答案：简要(4)体格检查应当按照______循序进行书写。答案：系统(5)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明（或：按主次顺序）(6)门诊电子病历的归档时间不得晚于诊疗活动结束后______小时。答案：24(7)电子病历系统应当设置医务人员______审查、修改的权限和时限。答案：书写(8)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当签署______。答案：知情同意书(9)门诊病历中，______是本次就诊最主要的原因和持续时间。答案：主诉(10)记录患者就诊时间应当具体到______。答案：分钟(11)过敏史应写明具体的______名称。答案：过敏药物或物质(12)电子签名应当与手写签名或盖章具有______的法律效力。答案：同等(13)门诊电子病历系统应当支持病历资料的______，便于管理和利用。答案：分类检索(14)医师下达医嘱时，应核对患者的姓名、性别、______等信息。答案：年龄（或：病历号）(15)修改电子病历时，系统应当对操作人员的身份、修改内容、______进行记录。答案：修改时间4.简答题（共25分）(1)（封闭型，5分）简述门诊电子病历中“现病史”部分应围绕哪几个核心要素进行书写？答案：现病史应围绕以下要素书写：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。③伴随症状：与主要症状相关的其他症状。④诊疗经过：发病后至本次就诊前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。(2)（开放型，8分）请阐述电子病历系统应用在提高门诊病历书写质量与医疗安全方面有哪些优势？（至少列出四点）答案：①规范性与标准化：系统通过结构化字段、标准术语库（如ICD-10诊断库、药品库）和模板引导，减少书写随意性，提高病历的规范性和标准化程度。②完整性与提醒功能：系统可设置必填项，防止遗漏关键项目。对过敏史、重复用药、药物相互作用、超剂量等关键信息进行自动提醒或警示，降低医疗差错风险。③效率与可及性：模板化书写、常用短语库等提高录入效率。病历电子化便于存储、检索和在不同授权医生间快速调阅，支持连续性诊疗。④安全与法律保障：通过电子签名、操作留痕、权限管理、数据加密备份等技术，确保病历的真实性、完整性和不可篡改性，为医疗举证提供可靠依据。⑤数据分析与质控：便于对病历书写时限、内容完整性等进行后台质量监控和数据统计分析，为医疗管理决策和科研提供支持。(3)（封闭型，6分）根据规范，在哪些情况下，门诊电子病历可以打印成纸质版本？打印的纸质版本有何要求？答案：情况：①因医疗活动需要；②经申请人申请；③其他法律法规规定的情形。要求：打印的纸质病历应当完整，格式、内容与已归档的电子病历完全一致。打印后需经医务人员手写签名或加盖电子签章确认。打印版本应加盖医疗机构病历管理专用章。(4)（分析型，6分）分析以下门诊病历片段中存在的问题并改正。“主诉：咳嗽三天。现病史：患者三天前受凉后出现咳嗽，有痰，白色。自己吃了点感冒药，效果不好。今天来诊。既往史：体健。PE：T37.8℃，咽红，双肺呼吸音粗。诊断：上感。处理：阿莫西林胶囊0.5gtidpo×3天。”答案：存在问题及改正：①主诉不规范。应包含症状和持续时间，改为：“咳嗽伴咳痰3天”。②现病史过于简单。缺少症状具体特点（如咳嗽程度、痰量）、有无伴随症状（如发热、咽痛）、发病以来一般情况、所服“感冒药”具体名称。应补充。③体格检查（PE）记录不完整。缺少脉搏、呼吸、血压等生命体征的完整记录。专科检查“咽红，双肺呼吸音粗”是阳性体征，但缺少必要的阴性体征描述（如未闻及明显干湿性啰音）。④诊断不准确。“上感”为不规范缩写，应写全称：“急性上呼吸道感染”。⑤处理意见中，“阿莫西林”为抗生素，用于普通病毒性上呼吸道感染属于不合理用药。应注明诊断依据不足或更改治疗方案。处方书写应更规范，如“阿莫西林胶囊0.5g口服每日三次连用3天”。5.应用题/案例分析题（共25分）案例：患者张某，男，45岁，因“反复上腹痛2年，加重伴黑便1天”于2023年11月15日10:30至消化内科门诊就诊。患者2年前开始间断出现上腹部隐痛，饥饿时明显，进食后可缓解，未系统诊治。1天前饮酒后腹痛加剧，呈持续性胀痛，排黑色柏油样便2次，总量约200ml，伴头晕、心慌、乏力，无呕血。既往有“十二指肠溃疡”病史3年，间断服用“雷尼替丁”，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。吸烟20年，20支/日，偶饮酒。父亲有“胃癌”病史。查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神清，面色稍苍白，皮肤巩膜无黄染。心肺（-）。腹平软，上腹部剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音8次/分。直肠指检（未做）。初步考虑：上消化道出血，十二指肠溃疡可能性大。请根据以上案例，完成以下任务：(1)（综合类，10分）为该患者撰写一份规范的门诊电子病历首诊记录（包括必需的项目，如就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见、医师签名等，其中辅助检查可写“暂缺”或根据推理假设）。答案：就诊时间：2023年11月15日10:30科别：消化内科主诉：反复上腹痛2年，加重伴黑便1天。现病史：患者2年前无明显诱因出现间断上腹部隐痛，以饥饿时明显，进食后可缓解，未予系统诊治。1天前饮酒后腹痛加剧，转为持续性胀痛，并解黑色柏油样便2次，总量约200ml，伴头晕、心慌、乏力，无恶心、呕吐，无呕血，无发热。发病以来，精神萎靡，食欲差，小便正常，体重近期无明显变化。既往史：“十二指肠溃疡”病史3年，间断口服“雷尼替丁”治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地。吸烟20年，20支/日。偶有饮酒。无疫区居住史。家族史：父亲有“胃癌”病史。母亲及兄弟姐妹体健。体格检查：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。一般情况：神志清楚，查体合作。面色稍苍白，自动体位。皮肤巩膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。专科情况：腹部平坦，柔软，上腹部剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，约8次/分。直肠指检：暂未做。辅助检查：暂缺。（或写：急诊血常规示：Hb98g/L，余待回报。）初步诊断：上消化道出血十二指肠溃疡？治疗意见：1.紧急处理：建议立即转急诊科或收入院治疗。建立静脉通道，补液、抑酸、止血等对症支持治疗。2.进一步检查：急诊胃镜检查（病情许可下）；完善血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、大便潜血等检查。3.药物治疗：（根据院内规定，此处可具体开具医嘱，如：奥美拉唑注射液40mg静脉滴注每12小时一次；必要时输血等）4.病情告知：向患者及家属告知病情的严重性、危险性、需住院治疗的必要性及可能的风险，签署知情同意书。5.健康指导：绝对卧床休息，暂禁食水，保持情绪稳定。医师签名：[此处应为具有法律效力的可靠电子签名](2)（分析类，8分）结合案例，分析该患者门诊病历书写中，在“体格检查”和“初步诊断”部分应特别注意哪些要点？为什么？答案：体格检查要点：①生命体征：必须准确记录并高度重视。该患者脉搏增快（108次/分）、血压偏低（90/60mmHg），提示可能存在血容量不足、休克早期表现，是评估病情危重程度的关键指标。②阳性体征：上腹部剑突下偏右压痛，与“十二