从韩杰案件回头看医保合规与诊疗规范2026

从韩杰案件回头看医保合规与诊疗规范2026江西抚州儿科医生韩杰案。2024年2月17日凌晨3点，一名2岁呕吐患儿就诊，韩杰初步排查后怀疑肠梗阻，建议影像检查，家属一度抵触。拍片提示肠梗阻后，韩杰安排住院观察。然而凌晨B超无值班、患儿无典型危重体征，他漏诊了嵌顿性腹股沟疝。患儿最终在转诊途中不幸离世。法院认定他诊疗疏漏、未完善检查，构成医疗事故罪，判处有期徒刑一年。另一件是湖北一名老年科医生的经历。凌晨接手腰痛病人，急诊CT未见异常，他犹豫要不要再开胸部CT——“医保查得很严，多开一项检查，心里都要掂量半天会不会挨罚”。最终硬着头皮开了。结果纵膈窗清晰看到主动脉夹层，从升主动脉一直撕裂到腹主动脉。他后怕地说：“如果我当时怕被扣费、抱着侥幸心理没开，病人一旦出事，我大概率就是下一个韩杰。”一个医生因检查不足被判刑，另一个医生因多做检查救了人命却可能面临医保处罚。这不是段子，这是当下中国医生每天都在面对的现实。01医保的结果推导：检查与诊断无关就认定为过度检查当前医保检查中，一个常见的判定逻辑是：依据入出院诊断和疾病编码，确认相关辅助检查是否“合理”。如果诊断与癌症不相关，开具肿瘤标志物就被认定为过度检查。这种判定方式，本质上是在用结果推导过程的合理性。肿瘤标志物升高可能提示多种良性疾病，也可能是早期癌症的预警信号。医生开具这项检查，恰恰是因为需要排除恶性肿瘤的可能性——这正是循证医学要求的鉴别诊断的内在逻辑。然而在医保检查中，只要最终诊断与癌症无关，这项检查就可能被标记为“过度”，医生可能面临扣分、罚款甚至暂停医保处方资格。02医学的循证特性：医生必须依据诊疗指南做鉴别诊断医学的本质是循证科学。医师法二十三条明确规定，医师在执业活动中应遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等。以腹痛为例，临床诊疗指南要求医生考虑多种可能：肠梗阻、胰腺炎、阑尾炎、腹主动脉夹层、嵌顿疝……要鉴别这些疾病，医生需要借助辅助检查。检查的意义不在于“最终确诊了什么”，而在于“排除了什么”。这正是医保“结果推导”逻辑与临床循证逻辑之间最根本的冲突。韩杰案中，法院依据《临床诊疗指南-小儿外科分册》中“小儿肠梗阻应暴露腹股沟区”的明确规范，认定韩杰严重违反诊疗常规。这说明司法层面承认诊疗规范的权威性，但医保检查却常常要求医生在检查开立时就能预知结果——这违背了医学的基本规律。03夹缝中的医生：少检查可能坐牢，多检查可能被处罚韩杰案之后，整个医疗行业陷入集体焦虑。多地医保飞行检查中，过度检查成为高频违规事项。某区域医疗中心被飞检查出肿瘤标志物违规金额90多万元被全额追缴，医疗机构根据《WS/T459-2018常用血清肿瘤标志物检测的临床应用和质量管理》“肿瘤标志物适用范围”提起申诉，涉案的19000多人次肿瘤标志物检测中，共检出阳性指标2728条，阳性率13.8%，其中指标高出正常值上限4倍以上370条，部分阳性患者后续确诊恶性肿瘤，然而医保部门并未采纳申诉意见，如果没有做这些肿瘤标志物检查，漏诊的责任谁来承担？与此同时，医生因检查不足导致漏诊的风险空前提高。可以毫不夸张地讲，没有任何一个医生能保证自己职业生涯零疏漏。儿科急诊、老年慢病、隐匿性急症，本身就是医学难点。幼儿不会准确表述症状、哭闹不配合查体，再加上夜间人力不足、设备受限、患者抵触检查、医保控费等层层束缚，很多疏漏根本不是主观原因所致。少检查，可能漏诊担刑责；多检查，可能突破医保底线被罚过度医疗。这种两难困境，让医生在开每一项检查时都要反复权衡：是优先保障患者安全，还是优先规避医保处罚？04过度诊疗的认定，需要充分尊重临床医生的专业判断不是所有“多开的检查”都是过度诊疗。过度检查的认定标准应当是：违反诊疗指南和技术规范，脱离病情、实施与疾病完全无关的检查项目。过度检查不是以数量多少简单判断，而是看是否明显检查事项重复、与目标疾病诊断无关、不需要检查而要求患者检查、故意要求患者采用成本更高的复杂诊疗技术进行检查等。问题在于，什么是“与疾病有关”？同一个症状可能对应数十种病因，鉴别诊断需要一系列检查——这些检查在“事后”看来可能多余，但在“事前”却没有任何人能保证不需要这些检查。最高人民检察院网站刊载的《过度诊疗行政公益诉讼办案思考》指出：临床诊疗指南存在弹性空间，诊疗行为具有高度专业性，非医学专业人士难以准确判断是否符合临床指南，特别是患者个体差异导致诊疗方案可比性降低，疾病自然进程与诊疗干预效果难以明确区分，多学科会诊等复杂诊疗情形增加了判断难度，缺乏统一的过度诊疗认定标准和量化指标。其实《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项（违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务）已经明确了依据“诊疗规范”判断过度诊疗。医保部门在认定过度诊疗时，应当尊重医学的不确定性，尊重临床医生基于专业判断作出的决策，而非用诊断结果倒推检查的必要性。05呼吁：把诊疗权还给医生，让医保违规认定更加精准医保监管的目标是守护基金安全，这个目标本身没有错。但监管方式需要尊重医学规律。建立以诊疗规范为依据的检查合理性判定标准。只要检查项目有诊疗指南或技术规范的支持，即使最终诊断与检查方向不一致，也不应认定为过度检查。医学本来就是不断试错和排除的过程。医保检查应引入临床专家参与机制。过度诊疗的认定涉及高度专业的医学判断，不能仅靠编码比对和大数据筛查。应当建立由临床专家参与的复核机制，对疑似过度检查进行专业评估。尊重和保障医师临床诊疗自主权。部分地区医保部门已经意识到这一点，明确提出“尊重和保障医师临床诊疗自主权”。这一理念应当在全国范围内推广落实。第四，建立医保与医疗的常态化沟通协商机制。医保政策的制定和执行，应当充分听取临床一线医生的意见，避免“外行指导内行”。后语韩杰案的悲剧已经无法挽回。但如果我们不能从这起案件中看到更深层的问题——医保合规与诊疗规范之间的结构性矛盾——那么下一个“韩杰”可能就在你我身边。医生不需要“法外特权”，他们需要的，是依据诊疗指南和技术规范开展诊疗活动