急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识一、引言急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，是临床常见的急危重症之一，其病情急、变化快，严重者可危及生命。为进一步规范我国AUGIB的急诊诊治行为，提高救治成功率，降低死亡率和并发症发生率，相关领域专家结合最新临床证据和实践经验，制定本共识，旨在为急诊医师提供一套科学、实用、可操作的诊疗流程。二、定义与流行病学AUGIB是指在数小时至数天内发生的，源自食管、胃、十二指肠、胆道或胰腺的急性出血。其年发病率在不同地区和人群中存在差异，总体而言，是急诊常见的消化系统急症。尽管诊疗技术不断进步，AUGIB的总体死亡率仍维持在一定水平，高龄、合并严重基础疾病、延误诊治是导致不良预后的重要因素。三、常见病因AUGIB的病因繁多，临床中应首先考虑常见病因，同时警惕少见但可能危及生命的病因。2.食管胃底静脉曲张破裂：常见于肝硬化门静脉高压患者，出血量大、病情凶险，死亡率高。4.上消化道肿瘤：如胃癌、食管癌等，出血多为慢性过程，但也可表现为急性大出血。5.其他：如食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、Dieulafoy病变、血管畸形、胆道出血、胰腺疾病相关性出血等。四、临床表现与初步评估（一）临床表现AUGIB的典型临床表现为呕血和（或）黑便（柏油样便）。出血量较大、速度较快时，可出现便血（暗红色或鲜红色）。此外，患者还可伴有头晕、乏力、心慌、出汗、晕厥等血容量不足的表现，严重者可出现休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、意识障碍等。（二）初步评估与危险分层急诊医师接诊AUGIB患者后，应迅速进行初步评估，重点关注血流动力学状态、出血严重程度及潜在病因。1.快速评估生命体征：立即测量心率、血压、呼吸频率、体温、血氧饱和度，判断是否存在休克或休克前期状态。对于血流动力学不稳定者，应立即启动复苏措施。3.出血量的估计：根据临床表现和实验室检查综合判断。粪便隐血试验阳性提示每日出血量>5ml；黑便提示出血量>50ml；呕血提示胃内积血量>250ml。出现头晕、心悸等症状时，失血量约为____ml；出现晕厥、血压下降等休克表现时，失血量多在1000ml以上。4.危险分层工具：推荐使用临床评分系统进行危险分层，如Rockall评分系统（包括年龄、休克状态、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象）和Blatchford评分系统（包括收缩压、脉搏、血红蛋白、尿素氮等指标），有助于识别高危患者，指导后续诊疗决策。五、急诊处理流程（一）初始复苏与稳定（ABC原则）2.呼吸支持（Breathing）：监测血氧饱和度，维持SpO2>90%，必要时给予吸氧或机械通气。3.循环复苏（Circulation）：*建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径静脉通路（16G或以上），必要时进行中心静脉置管。*液体复苏：对于血流动力学不稳定者，应立即给予液体复苏。首选晶体液（如生理盐水、林格液），快速输注以恢复有效循环血容量。在充分液体复苏基础上，若血红蛋白（Hb）<70g/L（或Hct<25%），或虽Hb>70g/L但仍有活动性出血、存在严重基础疾病（如冠心病）时，应考虑输注浓缩红细胞。对于合并凝血功能障碍或严重出血者，可考虑输注新鲜冰冻血浆、血小板等血制品。*血管活性药物：若经积极液体复苏后血压仍不稳定，可考虑使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg。（二）病情评估与诊断在积极复苏的同时或病情初步稳定后，应尽快明确诊断。1.实验室检查：急查血常规、血型、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、电解质、血糖等。动态监测血常规和血生化指标，以评估出血是否停止及复苏效果。2.影像学检查：*胃镜检查：是诊断AUGIB病因、明确出血部位和进行内镜下治疗的金标准。对于血流动力学稳定的患者，应在出血后24小时内完成胃镜检查；对于高危患者（如Rockall评分中高危、Blatchford评分≥6分），应尽早进行胃镜检查，最好在12小时内。*其他影像学检查：对于胃镜检查阴性或无法耐受胃镜检查的患者，可考虑选择性腹腔动脉造影、CT血管造影（CTA）等检查，有助于发现血管畸形、肿瘤等病变。核素扫描对微量出血有一定帮助，但敏感性和特异性有限。3.病史与体格检查的再梳理：结合初步检查结果，进一步明确可能的病因。（三）控制出血1.药物治疗：*质子泵抑制剂（PPI）：对于非静脉曲张性上消化道出血，PPI是首选药物。建议在胃镜检查前即开始使用，可采用静脉大剂量冲击疗法（如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续静脉泵入72小时），能有效提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血，减少再出血风险。*生长抑素及其类似物：对于食管胃底静脉曲张破裂出血，应尽早使用生长抑素或奥曲肽，通过减少内脏血流、降低门静脉压力而达到止血目的。*血管加压素及其类似物：也可用于静脉曲张出血，但因其副作用较多，需谨慎使用，常与硝酸甘油联合应用以减少心脏副作用。*抗生素：对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，预防性使用抗生素（如喹诺酮类或头孢类）可降低感染风险，改善预后。2.内镜治疗：是控制活动性出血的关键措施。根据不同的病因和出血情况，可选择内镜下注射止血（如肾上腺素、硬化剂）、热凝止血（如高频电凝、氩离子凝固术、热探头）、机械止血（如止血夹）等方法。3.介入治疗：对于内镜治疗失败或无法进行内镜治疗的患者，可考虑行选择性血管造影及栓塞治疗。4.外科手术：在药物