2026年病历书写整合梳理试题含答案

2026年病历书写整合梳理试题含答案1.根据我国最新《病历书写基本规范》及电子病历管理相关要求，关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.上级医师修改病历中错误内容时，应当在错误处上方修改正确内容，无需注明修改时间及修改人签名D.门诊病历首次记录应当即时完成，急诊病历抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记答案：C解析：上级医师修改错误内容时，应当在错字上方划双线，保留原记录清楚可辨，注明修改日期，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，因此C选项错误。2.根据我国现行医疗机构病历管理相关要求，关于门（急）诊电子病历的保存时间要求，下列说法正确的是A.门（急）诊电子病历保存时间不少于15年，住院电子病历保存时间不少于20年B.门（急）诊电子病历保存时间不少于15年，住院电子病历保存时间不少于30年C.门（急）诊电子病历保存时间不少于20年，住院电子病历保存时间不少于30年D.所有病历保存时间均不得少于30年答案：B解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》最新修订内容，结合电子病历法律效力等同于纸质病历的规定，门（急）诊病历保存时间不得少于15年，住院病历保存时间不得少于30年，因此B选项正确。3.关于入院记录的完成时间要求，下列说法正确的是A.入院记录应当于患者入院后12小时内完成B.入院记录应当于患者入院后24小时内完成C.入院记录应当于患者入院后48小时内完成D.主治医生首次查房记录应当于入院后72小时内完成答案：B解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，因此只有B选项符合要求。4.患者李某，因急性阑尾炎急诊手术入院，入院后给予急诊阑尾切除术，关于该患者的首次病程记录完成时间，下列说法正确的是A.应当于患者入院后8小时内完成B.应当于患者入院后12小时内完成C.应当于抢救结束后6小时内完成D.入院后即可完成，最迟不超过24小时答案：A解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，因此A正确。5.关于病危患者的病程记录书写频率要求，下列说法正确的是A.至少每日记录1次B.至少每12小时记录1次C.至少每8小时记录1次D.根据病情变化随时记录，至少每日记录1次答案：D解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，因此D选项表述正确。6.患者王某，65岁，因晚期胃癌入住肿瘤医院，患者本人知情病情，但家属担心患者承受不住，要求医师对患者隐瞒病情，关于知情同意书的签署，下列做法符合规范要求的是A.应当直接由患者本人签署，家属不同意也不改变B.应当由家属签署授权同意书后，由家属代为签署C.由医疗机构负责人批准后，直接由主管医师代签D.符合患者近亲属要求隐瞒且患者本人知情同意的，可由近亲属签署知情同意书，并在病历中详细记录答案：D解析：患者本人具有完全民事行为能力时，原则上由患者本人签署知情同意书，但若患者本人已知情但同意由家属代为签署、接受病情隐瞒安排的，可由近亲属签署知情同意书，医师应当将相关情况如实记录在病历中，因此D选项正确。7.关于手术记录的书写要求，下列说法错误的是A.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名B.手术记录应当在术后24小时内完成C.再次手术应当单独书写手术记录，不得在原手术记录上修改补充D.参加手术的麻醉医师不需要在手术记录中体现相关信息及签名答案：D解析：手术记录内容一般包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、助手及麻醉医师姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等，麻醉医师作为手术核心参与人员，相关信息及签名也应当体现在手术记录中，因此D选项错误。8.下列哪项内容不属于入院记录必须包含的核心内容A.患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等B.主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史C.所有既往检查的所有影像胶片复印件粘贴页D.体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名答案：C解析：入院记录仅需要记录关键的辅助检查结果，不需要粘贴所有既往检查的影像胶片，因此C不属于必须包含的核心内容。9.关于抢救记录的书写要求，下列说法正确的是A.抢救记录只能在抢救结束后补记，不得在抢救过程中实时记录B.补记的抢救记录需要注明抢救开始时间、结束时间，具体到分钟C.抢救记录不需要记录参与抢救的医务人员姓名及职称D.抢救过程中使用的药物剂量不需要详细记录，仅记录用药名称即可答案：B解析：抢救记录鼓励在抢救过程中实时记录，确实无法及时记录的，应当在抢救结束后6小时内补记，抢救记录需要具体记录抢救时间（起始和结束，精确到分钟）、参与抢救的医务人员姓名职称、具体用药剂量、操作过程、病情变化转归等内容，因此只有B选项正确。10.关于出院记录的完成时间，下列说法正确的是A.应当在患者出院后24小时内完成B.应当在患者出院前完成C.应当在患者出院后72小时内完成D.没有时间要求，一个月内完成即可答案：B解析：出院记录应当在患者出院前完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等，需随病历归档或提供给患者，因此B正确。11.下列关于医嘱书写要求的说法，错误的是A.医嘱应当注明医嘱时间，具体到分钟B.取消医嘱应当用红色墨水标注“取消”字样，由开具医嘱医师签名并注明取消时间C.医师因抢救患者需要开具口头医嘱时，护士应当复诵一遍确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当在6小时内据实补开医嘱D.长期医嘱和临时医嘱不需要分类整理存放，混合存放即可答案：D解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，应当分别排序整理存放，方便临床查阅和核对，因此D选项错误。12.关于转科记录的书写要求，下列说法错误的是A.转科记录分为转出记录和转入记录B.转出记录由转出科室医师在患者转出科室后24小时内完成C.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成D.转出记录需要简要归纳患者的病史、诊疗经过、目前情况、转科原因等核心信息答案：B解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室之前完成，而非转出后补写，因此B错误。13.对于12岁的未成年患者，需要进行有创检查操作，关于知情同意书签署，下列说法正确的是A.患者本人已满12岁，可以自行签署B.应当由患者的法定监护人签署C.不需要签署知情同意书，直接操作即可D.由管床医师代为签署即可答案：B解析：未满18周岁的未成年患者不具备完全民事行为能力，知情同意书应当由其法定监护人签署，因此B正确。14.根据最新病历书写规范，关于病历中数字和计量单位的使用，下列说法正确的是A.可以任意使用习惯计量单位，不需要统一用国际单位制B.血压应当使用毫米汞柱（mmHg），不得使用千帕（kPa）C.病历书写中的数字应当使用阿拉伯数字书写，符合国家计量法的规定，采用国际单位制计量单位D.病历中的日期可以使用农历，不需要使用公历答案：C解析：病历书写应当使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用公历日期，计量单位应当采用国家统一规定的国际单位制，血压可同时标注mmHg和kPa两种单位，因此C正确。15.关于交接班记录的书写要求，下列说法错误的是A.交接班记录分为交班记录和接班记录B.交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班后24小时内完成C.交接班记录仅需要记录患者的诊断，不需要记录诊疗过程和注意事项D.危重症患者的交接班需要注明患者的当前病情、生命体征、观察要点、下一步诊疗计划等答案：C解析：交接班记录需要完整记录患者病史、当前诊疗情况、现存问题、注意事项及下一步诊疗计划，便于接班医师掌握病情，因此C错误。多项选择题（每题有两个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于病历书写过程中禁止出现的行为A.采用刮擦、涂抹、粘贴等方式掩盖或去除原有记录内容B.复制粘贴相同日期不同患者、或不同日期同一患者的病程记录，不根据患者当日病情变化修改调整C.因患者病情变化调整记录内容，保留原始修改痕迹D.提前书写未来日期的病程记录，或延后补写超出规定时间的记录未说明合理原因答案：ABD解析：根据病历书写规范，修改病历需要保留原始痕迹，不得采用刮粘涂掩盖原有内容，禁止倒签时间、提前书写病历，复制粘贴内容未根据实际病情修改属于不实记录，也是违反规范的行为，因此正确答案为ABD。2.下列关于有创诊疗操作记录的书写要求，说法正确的有A.有创操作记录应当在操作完成后即刻书写B.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、患者一般情况、注意事项等C.需要记录操作过程中有无不良反应，操作者签名D.麻醉方式和使用的麻醉药物不需要记录在操作记录中答案：ABC解析：有创诊疗操作记录需要完整记录操作相关的所有核心内容，包括麻醉方式和麻醉药物使用情况，因此D错误，正确选项为ABC。3.关于术前讨论记录的内容，下列属于必须包含的内容有A.患者术前病情、诊断、术前准备情况B.手术指征、手术方案、麻醉方式的讨论意见C.参加讨论人员的姓名及职称，讨论中的不同意见D.术后可能出现的风险及应对预案答案：ABCD解析：术前讨论记录需要完整记录上述所有内容，即使讨论中存在不同意见也应当如实记录在病历中，不得只记录统一意见，因此四个选项均正确。4.电子病历系统应当具备下列哪些功能要求，才符合国家规范A.能够设置分级操作人员权限，不同级别医务人员拥有不同操作权限B.能够保留所有修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后的原始记录C.能够导出打印符合规范要求的纸质病历，具备符合法律要求的电子签名功能D.能够自动关联复制相同病例的病程记录内容，不需要医师修改即可直接保存答案：ABC解析：自动复制相同内容不允许未经修改直接使用，医师必须根据患者实际病情调整内容后才能保存，因此D错误，正确选项为ABC。5.下列哪些情况需要医师在病历中如实进行记录A.患者拒绝进行某项必要的检查，医师已经充分告知风险，患者仍坚持拒绝B.患者要求提前出院，医师告知出院风险，患者坚持出院并签字确认C.患者家属要求更改病历中的出生日期，与身份证信息不符，但家属坚持要求修改D.医师发现之前书写病历出现错误，按照规范要求修改并签名注明时间答案：ABD解析：患者基本信息修改需要提供有效身份证明，不得随意更改，因此C不允许，正确选项为ABD。6.关于死亡病例讨论记录，下列说法正确的有A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内进行B.死亡病例讨论结果需要记入病历，也可以另页单独书写C.讨论内容包括患者的诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、经验教训总结等D.所有死亡病例都必须进行病例讨论答案：ABCD解析：根据我国医疗管理相关规定，所有死亡病例均应当在1周内组织死亡病例讨论，死因不明或存在医疗争议的应当在48小时内讨论，讨论结果需如实完整记入病历，因此四个选项均正确。7.下列关于医嘱的说法，正确的有A.长期医嘱是指有效时间24小时以上，当医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱是指有效时间24小时以内，一般只执行一次C.备用医嘱分为长期备用和临时备用，长期备用医嘱有效期12小时以内D.紧急手术情况下，手术医师可以直接开具术中临时医嘱，不需要签名答案：AB解析：长期备用医嘱有效期在24小时以上，临时备用医嘱有效期12小时以内，因此C错误；所有医嘱都必须有开具医师签名，因此D错误，正确选项为AB。8.下列关于出院医嘱的内容，应当包含下列哪些项目A.出院后的用药名称、剂量、用法B.出院后的饮食、活动、休息要求C.复诊时间、复查项目要求D.需要患者注意的并发症观察要点答案：ABCD解析：出院医嘱需要明确告知患者出院后所有注意事项及诊疗安排，上述内容均属于出院医嘱应当包含的项目，因此四个选项均正确。判断题（正确打√，错误打×）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，只能由经治医师书写，进修医师、实习医师不能书写病程记录。答案：×解析：实习医师、进修医师、经过授权的规培医师都可以书写日常病程记录，完成后需要带教老师或上级医师审核签名。2.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：√3.主治医师签名必须在入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录中体现，不需要在出院记录上签名。答案：×解析：出院记录也需要经治医师和上级医师签名，主治医师作为上级医师需要审核签名确认。4.电子病历通过合法的可靠电子签名后，其法律效力等同于纸质病历。答案：√解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力，符合要求的电子病历法律效力等同于纸质病历。5.患者转院后，转出医院不需要保留病历原件，应当将病历原件交给转入医院。答案：×解析：患者转院，转出医院应当保留病历原件，可以给患者提供加盖公章的病历复印件，转入医院留存复印件即可，因此本题表述错误。6.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括患者入院情况、病情演变、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等内容。答案：√7.病历中涉及患者血型、过敏史等关键信息，不需要用醒目方式标注提示，只需要记录在病历中即可。答案：×解析：为保障医疗安全，患者的血型、药物过敏史等关键信息，应当在病历首页或醒目位置标注提示，多数医疗机构要求用红色标识标注，因此本题表述错误。8.对于昏迷患者、无法表述病史的患者，病历中应当注明病史陈述者身份，以及与患者的关系。答案：√案例分析题案例1：患者男性，58岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月15日10:00急诊收入心内科，患者4小时前情绪激动后突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴大汗，自行含服硝酸甘油无缓解，急诊心电图提示V1-V5ST段弓背向上抬高，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，收入院准备急诊PCI。值班医师张某某于当日17:30写完首次病程记录，16:00主治医师王某某查完房，于3月17日11:00补写了主治医师首次查房记录，患者入院后2小时（12:10）出现意识丧失，心室颤动，值班医师立即组织抢救，抢救持续40分钟后恢复窦性心律，抢救结束时间为12:50，值班医师因后续处理患者病情，于当日18:30补写完抢救记录，因抢救过程中患者病情变化快，值班医师未详细记录参与抢救人员职称，仅记录了参与人员姓名。患者入院后第二天病情稳定，值班医师为了省事，直接复制粘贴了昨天的病程记录内容，未修改患者的生命体征和病情变化部分。患者住院10天后好转出院，管床医师因当日手术繁忙，于患者出院后3天补写出院记录。请结合上述案例，回答下列问题：（1）该案例中医务人员的病历书写行为存在哪些违规问题？请逐一列出。（2）各个违规问题对应的规范要求是什么？请分别说明。答案：（1）该案例中存在的违规问题共有6处，分别为：①首次病程记录完成时间超时；②主治医师首次查房记录完成时间超时；③抢救记录补记超时；④抢救记录信息填写不完整，未记录参与抢救人员的职称；⑤病程记录复制粘贴未修改，不符合病历书写真实性要求；⑥出院记录完成时间超时。（2）对应的规范要求分别为：①首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，本例患者10:00入院，完成时间为17:30，超过8小时规定时限，违反了病历书写及时性要求。②根据规范要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，本例患者3月15日10:00入院，完成时间为3月17日11:00，已经超过48小时时限，因此违规。③规范要求，抢救记录若因抢救无法及时完成的，应当在抢救结束后6小时内补记完成，本例抢救结束于12:50，补记于18:30，已经超过6小时时限，因此违规。④抢救记录应当完整记录参与抢救的医务人员姓名及职称，本例仅记录姓名未记录职称，核心信息不全，违反病历书写完整性要求。⑤病历书写要求客观真实准确，禁止未经修改直接复制粘贴其他日期病程记录内容，本例直接复制粘贴昨日内容未更新病情和生命体征，属于不实记录，违反真实性要求。⑥出院记录应当在患者出院前完成，本例管床医师在患者出院后3天才完成，超过规定时限，违反及时性要求。案例2：患者女性，3