2026年急诊病历书写规范考试试题及答案

2026年急诊病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共10分）1.根据《病历书写基本规范》及我国急诊医疗质量管理最新要求，病情稳定的急诊留观患者，体温、血压、脉搏等生命体征记录的最低频次要求为A.每日至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.每班至少1次2.急诊接诊生命垂危需要抢救的患者，因抢救未能及时书写病历的，相关医护人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记并加以注明A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时3.根据我国《急诊预检分诊分级标准（2021版）》，二级危重患者的处置响应时间要求为A.立即处置B.≤5分钟C.≤10分钟D.≤30分钟4.关于急诊首诊病历中主诉的书写要求，下列说法正确的是A.主诉必须控制在10字以内，不得超过20字B.主诉应准确概括患者主要症状/体征及持续时间，一般不超过20字C.必须将临床诊断作为主诉，不得仅书写症状D.多个主诉无需按主次排序，可随意书写5.患者因“突发左侧肢体偏瘫2小时”来诊，首诊完善头颅CT提示急性脑出血，因本院无神经外科手术条件拟转上级医院治疗，关于该患者的急诊病历书写要求，下列说法错误的是A.应当准确记录转诊时间、转诊原因、接收医疗机构名称B.仅需记录转诊前处置，不需要记录病情告知及患方意见C.应当详细记录转诊前的生命支持、药物治疗等处置措施D.应当记录转诊前患者的生命体征及病情评估情况6.下列选项中，不属于急诊抢救记录必须记录的核心内容是A.抢救开始及结束时间，具体到分钟B.患者死亡的，明确记录死亡时间，具体到分钟C.所有参与抢救医护人员的全部个人职称、学历资质信息D.抢救过程中采取的诊疗措施、用药情况、病情动态变化7.关于急诊病历中过敏史的书写要求，下列说法正确的是A.仅需要记录药物过敏史，食物过敏史无需记录B.无药物过敏史可以不书写，不用标注C.无论有无过敏史都应当明确记录，药物过敏史需具体标注过敏药物名称D.仅既往有过敏史才需要记录，无过敏史可以直接省略8.急诊留观患者拟转出留观室至住院部进一步治疗，下列处理符合书写规范要求的是A.无需书写转出记录，直接电话通知病房即可B.应当于患者转出后24小时内完成转出记录书写C.转出记录仅需要记录转出时间，无需书写入观后的病情小结D.转出记录不需要患方或接诊科室签字确认9.既往有肝硬化病史患者，因“呕血1小时”来诊，接诊后突发呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，关于该患者的死亡病例讨论要求，下列说法符合规范的是A.急诊死亡病例不需要进行死亡病例讨论B.急诊死亡病例应当在患者死亡后1周内完成死亡病例讨论C.急诊死亡病例必须在患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论D.只有住院死亡病例需要讨论，急诊死亡病例无需讨论10.关于急诊电子病历的修改要求，下列说法符合规范的是A.医师发现错误可以直接删除原错误记录，重新书写新记录B.修改时应当保留原记录内容清楚可辨，注明修改时间，修改人签名C.上级医师修改下级医师书写的病历不需要签署修改人姓名D.病历完成超过24小时后不得任何修改二、多项选择题（每题2分，共16分）1.急诊首诊病历必须包含的核心内容有下列哪些选项A.患者基本信息（姓名、性别、年龄、有效身份证件号/医保编号、联系方式）B.主诉、现病史、既往史、过敏史C.体格检查（生命体征、核心专科体征）D.已完成的辅助检查结果E.初步诊断、处置意见、接诊医师全名签名2.下列关于急诊抢救病历书写的要求，说法正确的有A.抢救记录应当准确记录抢救开始时间、结束时间，具体到分钟B.抢救过程中执行的口头医嘱，执行完毕后医护人员应当在抢救结束后及时补记医嘱和处置记录C.抢救过程中使用的药物、输血、器械、操作都应当准确记录D.家属拒绝签字接受抢救的，应当如实记录家属意见，确实无法签字的应当注明情况，由两名医护人员签字确认E.抢救记录只需要记录有效的抢救措施，不需要记录无效处置过程3.根据《病历书写基本规范》，下列属于急诊病历书写基本要求的有A.应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.未取得独立执业资质的进修医师不允许书写急诊病历4.对于无法确认身份的无名氏急诊患者，病历书写应当符合下列哪些要求A.病历首页应当标注“无名氏”字样B.记录患者估算年龄、性别、可辨识的体貌特征C.记录接诊时间、转运来源信息D.无法获取既往史、过敏史信息的，应当明确注明“信息不详”E.身份确认后应当及时补充记录患者完整身份信息及病史5.急诊留观病历应当包含下列哪些核心内容A.患者基本信息、入观病情记录B.日常病程记录，记录病情变化、处置措施、医嘱调整情况C.出观记录或转出记录D.死亡患者应当完成急诊死亡记录E.连续留观时间超过7天的，应当书写阶段病情小结6.关于急诊辅助检查结果的归档及记录要求，下列说法正确的有A.纸质打印的辅助检查报告应当及时归入急诊病历统一保管B.符合《电子病历应用管理规范》的电子辅助检查报告，可仅在电子病历系统归档，无需单独打印纸质版C.患者自行带走辅助检查结果原件的，应当在急诊病历中注明情况D.危急值结果仅需要粘贴报告，不需要记录处置情况E.接到辅助检查危急值后，应当在病历中记录接获时间、报告内容、处置措施、接获医师签名7.接诊急性传染病类急诊患者时，病历书写除常规内容外还应当包含下列哪些特殊内容A.详细记录患者相关流行病学史B.记录传染病疫情报告情况，包括报告时间、报告接收部门C.记录针对传染病采取的隔离、消毒等处置措施D.无需记录密切接触者相关信息E.转诊至传染病定点医疗机构的，准确记录转诊相关信息8.关于急诊知情同意相关内容的书写要求，下列说法正确的有A.开展有创操作、特殊检查、特殊治疗前，应当如实记录知情告知内容，由患者或授权委托人签字确认B.急危重症患者抢救时，无法取得患者意见又无家属或关系人在场，经医疗机构负责人或授权负责人批准实施抢救的，应当将该情况如实记录在病历中C.患者或家属拒绝接受必要的检查治疗的，应当如实记录病情及拒绝情况，由患者或家属签字确认，拒绝签字的应当注明情况，由两名医护人员签字见证D.知情同意书仅需要患方签字，不需要记录具体告知内容三、判断题（每题1分，共8分）1.急诊初诊病历因诊断未明确，可以不书写初步诊断2.急诊病历书写中，医师签名可以只签姓氏，不需要签全名3.急诊抢救记录中的所有时间节点都应当具体到分钟4.患者自行离院未告知医护人员，急诊留观病历仅需要归档即可，不需要记录离院相关情况5.符合规范的急诊电子病历完成归档后，修改必须经过授权，且应当保留完整的修改痕迹6.首诊医师诊断未明确时，可以书写“待查”诊断，并在待查前标注主要症状方向，如“腹痛待查”7.急诊病历中书写多个诊断时，应当按照主次顺序排列，主要疾病、急性疾病在前，次要疾病、慢性疾病在后8.急诊死亡记录仅需要记录患者死亡时间，不需要详细记录抢救过程及死亡原因推断四、案例分析题（共16分）患者男性，56岁，因“突发胸痛4小时伴大汗1小时”于2026年3月15日10:15由120送入某三级医院急诊，既往有高血压病史10年，未规律服药，血压控制不佳，吸烟史30年，20支/日，院前120心电图提示窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，院前已给予阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油0.5mg舌下含服，转运途中测量血压150/90mmHg，心率85次/分，血氧饱和度95%。接诊医师张XX（执业医师）于10:18接诊患者，立即安排进入急诊抢救室，10:22完成床旁心电图复查，确认ST段抬高同前，提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死，10:25开具医嘱急查肌钙蛋白、凝血功能、血常规、生化、血型，同时联系心内科导管室，启动急性心梗绿色通道，准备急诊PCI治疗，10:30测量生命体征：血压145/82mmHg，心率80次/分，血氧饱和度96%，10:35完成病情告知，明确告知患者及家属诊断结果、急诊PCI的必要性、手术风险及获益，家属签字同意急诊手术，10:45推送导管室，12:30手术顺利完成，支架植入成功，返回急诊观察室，术后监测生命体征，右侧桡动脉穿刺点无出血，生命体征平稳。术后2小时（14:30）患者突发意识丧失，心电监护提示室性心动过速，血压60/30mmHg，医师立即给予双向波200J电除颤，14:32除颤成功，患者恢复意识，心电监护提示窦性心律，血压恢复至130/80mmHg，后续给予胺碘酮1mg/min静脉泵入，持续心电监护。术后12小时患者生命体征持续平稳，拟转心内科CCU进一步治疗。请结合以上案例回答下列问题：1.结合本例患者的诊疗过程，列出该患者急诊病历书写需要包含的所有核心内容（10分）2.分别指出本例中首诊医师首次病历书写、室速电除颤的抢救记录、转CCU的转出记录分别需要符合的时限要求（6分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：A解析：根据我国《急诊留观病历质量管理控制指标》及《病历书写基本规范》要求，急诊留观患者生命体征记录遵循个体化原则，病情不稳定的急危重症留观患者需根据病情变化随时记录，至少每4-8小时记录1次，病情稳定的普通留观患者最低要求为每日至少记录1次体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，因此本题选A。2.答案：B解析：原卫生部发布的《病历书写基本规范》第二十二条明确规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，该要求适用于所有临床科室，包括急诊科，因此本题选B。3.答案：B解析：根据国家卫健委发布的《急诊预检分诊分级标准（2021版）》，我国急诊患者按病情严重程度分为4级，其中一级为濒危患者，需要立即进入抢救室处置，响应时间为0分钟（即刻）；二级为危重患者，存在潜在生命危险，需要立即安排处置，响应时间不超过5分钟；三级为急症患者，病情有进展风险，响应时间不超过30分钟；四级为非急症患者，可按顺序等候就诊，响应时间不超过120分钟，因此本题选B。4.答案：B解析：急诊主诉书写的核心要求为准确概括患者本次就诊的主要症状/体征及持续时间，一般不超过20字，多个主诉需要按主次顺序排列，特殊情况下可以以症状为主诉，不一定必须使用诊断名称，因此A、C、D选项错误，本题选B。5.答案：B解析：根据急诊转诊病历书写规范，转出患者的病历必须包含转诊前病情告知内容，需要明确记录患方是否同意转诊的意见，要求患方签字确认，因此B选项说法错误，本题选B。6.答案：C解析：急诊抢救记录仅需要记录参与抢救的医护人员姓名，不需要记录所有人员的全部资质信息，因此C选项不属于必须记录内容，本题选C。7.答案：C解析：根据最新急诊病历书写要求，无论患者是否存在过敏史，都必须明确记录，无过敏史标注“无药物过敏史”，有过敏史需要明确具体的过敏药物名称，食物过敏史也需要根据情况记录，因此本题选C。8.答案：B解析：根据病历书写规范，急诊留观患者转出的，转出记录应当在患者转出后24小时内完成，需要包含入观后的病情小结、诊疗经过、转出时病情，因此A、C、D选项错误，本题选B。9.答案：B解析：根据《医疗质量管理办法》及急诊死亡病例管理要求，所有急诊死亡病例都需要进行死亡病例讨论，讨论应当在患者死亡后1周内完成，因此本题选B。10.答案：B解析：根据《电子病历应用管理规范》，电子病历修改需要保留原记录清楚可辨，注明修改时间和修改人签名，不允许直接删除原记录，上级医师修改也需要签字，符合规定的修改即使超过24小时也可以进行，因此A、C、D错误，本题选B。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：急诊首诊病历的核心要素包含以上全部内容，缺少任何一项都不符合规范要求，因此全选。2.答案：ABCD解析：抢救记录需要完整记录所有抢救过程，包括无效的处置措施，保证病历的完整性和可追溯性，因此E选项错误，本题选ABCD。3.答案：ABCD解析：未取得独立执业资质的进修医师、规培医师，经过所在医疗机构认定后，可以书写急诊病历，由带教执业医师审核签字即可，因此E选项错误，本题选ABCD。4.答案：ABCDE解析：以上全部都是无名氏急诊患者的病历书写规范要求，身份确认后需要及时补充完善信息，因此全选。5.答案：ABCDE解析：急诊留观病历的内容要求包含以上全部，连续留观超过7天的需要书写阶段小结，和住院病历要求一致，因此全选。6.答案：ABCE解析：辅助检查危急值结果接到后，必须记录处置情况，包括接获时间、通知医师、处置措施，因此D选项错误，本题选ABCE。7.答案：ABCE解析：接诊急性传染病患者，对有明确密切接触者信息的需要如实记录，便于流行病学调查，因此D选项错误，本题选ABCE。8.答案：ABC解析：知情同意书必须记录具体的告知内容，不能仅要求患方签字而不记录告知内容，因此D选项错误，本题选ABC。三、判断题1.答案：×解析：所有急诊初诊病历都必须书写初步诊断，诊断未明确的可以书写“XX待查”，不得不写诊断。2.答案：×解析：所有医师书写的病历都必须签署全名，不得仅签姓氏。3.答案：√解析：根据病历书写规范，急诊抢救记录的所有时间节点都要求具体到分钟，保证可追溯性。4.答案：×解析：患者自行离院的，医护人员应当积极联系患者及家属，告知离院风险，并将联系情况、告知情况如实记录在病历中，无法联系的需要注明，因此本题说法错误。5.答案：√解析：根据电子病历管理规范，归档后的电子病历修改必须经授权，保留完整修改痕迹，不得掩盖原内容。6.答案：√解析：诊断未明确时书写“XX待查”符合规范要求，是临床急诊常用的诊断书写方式。7.答案：√解析：诊断书写的常规要求就是按主次排序，主要疾病在前，次要在后。8.答案：×解析：急诊死亡记录必须详细记录抢救全过程、死亡原因推断，仅记录死亡时间不符合规范要求。四、案例分析题参考答案：1.本例患者急诊病历需要包含的核心内容如下：（1）基础信息：完整记录患者姓名、性别、年龄、联系方式、住院号/急诊号、既往高血压病史、吸烟史，明确标注过敏史（无过敏史需明确记录“无药物及食物过敏史”）；（2分）（2）接诊信息：准确记录接诊时间（具体到分钟：2026年3月15日10:15）、转运来源（120急救中心送入），完整记录院前诊疗信息（院前心电图结果、院前用药情况、院前生命体征）；（2分）（3）核心病