2026年医保知识统一考试题库及答案

2026年医保知识统一考试题库及答案一、单选题（共20题，每题1分，共20分）1.2026年全国统一的职工医保门诊共济保障政策规定，职工医保门诊统筹起付线原则上不高于统筹地区上年度职工年平均工资的（），最高支付限额不低于统筹地区上年度职工年平均工资的5%。A.1%B.3%C.5%D.10%答案：A2.2026年跨省异地就医备案管理规定，异地长期居住人员办理备案后，备案有效期为（），临时外出就医人员备案有效期不少于6个月。A.1年B.2年C.5年D.长期有效答案：D3.DRG付费的核心分组要素不包括以下哪项（）A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄、并发症合并症等个体特征D.患者医保参保类型答案：D4.2026年长期护理保险全国试点扩围政策明确，长期护理保险优先覆盖的参保群体是（）A.城乡居民医保参保人员B.职工医保参保人员C.灵活就业人员D.退休人员答案：B5.根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害医疗保障基金安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，欺诈骗取医保基金数额达到（）以上的，应当认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”，以诈骗罪定罪处罚。A.3000元B.5000元C.10000元D.50000元答案：B6.2026年职工医保个人账户使用范围扩容后，以下哪项费用不能用个人账户支付（）A.参保人本人在定点药店购买医用耗材的费用B.参保人配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.参保人子女接种非免疫规划疫苗的费用D.参保人购买商业健康保险的全部保费答案：D7.2026年国家规定的城乡居民医保人均财政补助标准不低于每人每年（），个人缴费标准同步提高至每人每年不低于380元。A.640元B.670元C.700元D.730元答案：C8.截至2026年，我国已实现跨省直接结算的门诊慢特病病种不少于20种，以下哪项不属于当前可跨省直接结算的门诊慢特病病种（）A.恶性肿瘤门诊放化疗B.高血压病C.普通感冒D.糖尿病答案：C9.2026年DRG/DIP付费管理规定，定点医疗机构合规医疗费用低于付费标准形成的结余，留用比例原则上不低于（），合理超支部分由医保和医疗机构按比例分担。A.30%B.50%C.70%D.80%答案：B10.2026年医保电子凭证应用要求，参保人员医保电子凭证激活率不低于（），所有定点医药机构实现医保电子凭证结算全覆盖。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C11.医保经办机构对定点医药机构开展的“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的监督检查方式是（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：C12.城乡居民医保参保人员在集中缴费期内缴费的，待遇享受期为（）A.缴费后次月起1年B.缴费当年1月1日至12月31日C.缴费后次日起1年D.缴费当年半年后至次年半年答案：B13.参保人员欺诈骗取医保待遇的，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算（）A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.1年至2年答案：B14.以下哪项费用属于基本医保统筹基金支付范围（）A.美容整形手术费用B.住院期间发生的政策范围内检查费用C.应当由公共卫生负担的疫苗费用D.境外就医发生的医疗费用答案：B15.DIP付费的核心是按（）付费A.疾病诊断相关分组B.病种分值C.床日D.项目答案：B16.定点医疗机构应当在参保人员入院后（）小时内完成医保身份核验，避免冒名就医。A.12B.24C.48D.72答案：B17.2026年灵活就业人员参加职工医保的缴费比例，原则上为统筹地区职工医保单位缴费比例与个人缴费比例之和的（）A.60%B.70%C.80%D.100%答案：C18.跨省异地就医直接结算时，执行的是（）的医保目录，（）的报销政策。A.就医地，参保地B.参保地，就医地C.就医地，就医地D.参保地，参保地答案：A19.长期护理保险待遇享受的前提条件是参保人员经评估达到（）失能等级。A.轻度B.中度C.重度D.中度及以上答案：C20.医保经办机构应当在定点医药机构提交合规结算申请后的（）个工作日内完成费用审核和资金拨付。A.15B.30C.45D.60答案：B二、多选题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.定点零售药店串换药品、医用耗材，将非医保支付范围的物品纳入医保结算答案：ABCD2.2026年职工医保个人账户可以用于支付以下哪些费用（）A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人员本人及家属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用答案：ABCD3.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的费用范围包括（）A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD4.DRG/DIP付费改革的核心目标包括（）A.规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长B.提高医保基金使用效率，实现基金可持续运行C.减轻参保人员医疗费用负担，提升医保待遇保障水平D.引导医疗机构加强成本管控，提升精细化管理水平答案：ABCD5.基本医保待遇清单制度明确，以下哪些费用基本医保不予支付（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD6.以下哪些人员可以参加城乡居民医保（）A.具有统筹地区户籍、未参加职工医保的城乡居民B.持有统筹地区居住证、未在户籍地参加医保的外来从业人员及其家属C.统筹地区内全日制普通高等学校、中等职业技术学校就读的在校学生D.已按月领取职工基本养老金的退休人员答案：ABC7.医保基金监管的主要方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：ABCD8.2026年门诊共济保障政策要求，职工医保门诊统筹重点保障的费用包括（）A.多发病、常见病的门诊医疗费用B.门诊手术费用C.门诊特殊检查、治疗费用D.保健性医疗费用答案：ABC9.以下关于异地就医备案的说法正确的是（）A.异地长期居住人员可以通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序线上办理备案B.临时外出就医人员急诊急救时，可无需备案直接就医，就医后补办备案即可按规定享受待遇C.备案后可以在就医地所有开通异地直接结算的定点医药机构享受直接结算服务D.备案有效期内返回参保地就医的，报销比例不受影响答案：ABCD10.定点医疗机构在DRG付费管理中应当做好以下哪些工作（）A.规范病案书写，提高病案编码准确性，避免高码低编、低码高编B.规范诊疗行为，严格执行临床路径，减少不合理检查、用药、耗材使用C.优化诊疗流程，缩短平均住院日，提高床位周转率D.对出院患者实行分解住院，降低单次住院费用答案：ABC11.长期护理保险的待遇支付范围包括（）A.失能人员在专业护理机构发生的护理服务费用B.失能人员居家接受上门护理的服务费用C.失能人员购买必要护理耗材的费用D.失能人员在养老机构的普通住宿费用答案：ABC12.以下关于医保电子凭证的说法正确的是（）A.医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，全国通用B.医保电子凭证可以用于医保结算、参保查询、异地备案等业务办理C.医保电子凭证激活后，实体医保卡就失效了D.医保电子凭证可以绑定本人的微信、支付宝使用，无需携带实体卡答案：ABD13.定点零售药店应当遵守的医保管理规定包括（）A.核验购药人员的医保凭证，不得允许冒名购药B.严格执行医保药品目录，不得串换药品、耗材、物品C.不得用医保个人账户支付食品、保健品、日用品等非医疗用品费用D.明码标价，药品价格不得高于市场监管部门核定的价格答案：ABCD14.以下哪些属于2026年我国医保改革的重点任务（）A.巩固扩大门诊共济保障改革成效，提高门诊待遇水平B.深化DRG/DIP付费改革，实现全国所有统筹地区实际付费全覆盖C.扩大长期护理保险试点范围，完善长期护理保险制度D.优化异地就医直接结算服务，提高直接结算率答案：ABCD15.参保人员应当遵守的医保规定包括（）A.不得重复参加职工医保和城乡居民医保，不得重复享受医保待遇B.不得转借医保凭证给他人使用，不得冒名就医C.不得伪造医疗文书、费用单据骗取医保待遇D.不得与定点医药机构串通套取医保基金答案：ABCD三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.2026年起，职工医保个人账户资金可以跨统筹地区使用，异地购药时可以直接结算个人账户费用。（√）2.临时外出就医人员未办理备案的，跨省住院费用不能报销。（×）解析：未办理备案的跨省住院费用也可以报销，只是报销比例适当降低，原则上不低于参保地同级别医疗机构报销比例的10个百分点。3.定点医疗机构可以根据患者要求，将非医保支付范围的项目串换为医保项目结算。（×）解析：串换项目属于欺诈骗保行为，严禁实施。4.DRG付费中，医疗机构实际发生的合规医疗费用超过付费标准的部分，全部由医疗机构承担。（×）解析：合理超支部分由医保基金和医疗机构按约定比例分担，不是全部由医疗机构承担。5.城乡居民医保参保人员缴费后，当年没有发生医疗费用的，可以退还个人缴费部分。（×）解析：城乡居民医保缴费是法定义务，待遇享受是对应权利，未发生费用不予退还缴费。6.参保人员因第三人侵权造成伤害的医疗费用，应当由第三人承担，第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金可以先行支付，之后向第三人追偿。（√）7.定点医疗机构可以对参保人员实行医保费用包干，超出部分由患者自行承担。（×）解析：不得实行医保费用包干，不得推诿拒收医保患者，不得要求患者自费购买目录内药品耗材。8.2026年，所有统筹地区已实现高血压、糖尿病门诊用药保障全覆盖，城乡居民医保“两病”门诊用药报销比例不低于50%。（√）9.医保经办机构可以与定点医药机构协商确定付费方式、付费标准和考核办法，签订医保服务协议。（√）10.参保人员骗取医保基金数额达到5000元以上的，除了受到行政处罚，还可能被追究刑事责任。（√）11.长期护理保险可以由参保人员自愿选择参保，不需要强制参保。（×）解析：试点阶段长期护理保险随职工医保同步参保，属于强制参保范围。12.门诊慢特病资格认定后，长期有效，不需要每年复核。（×）解析：部分慢特病需要定期复核，复核不通过的取消待遇资格。13.灵活就业人员参加职工医保的，可以自主选择缴费基数，缴费全部计入个人账户。（×）解析：灵活就业人员缴费按规定分别计入统筹基金和个人账户，不是全部计入个人账户。14.跨省异地就医直接结算时，患者只需要支付个人负担的部分，医保统筹支付的部分由医保经办机构和定点医疗机构直接结算。（√）15.医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用、骗取。（√）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例背景：某市职工医保参保人张某，2026年办理了异地长期居住备案，长期在C市居住，2026年11月张某在C市某三级定点医院住院治疗冠心病，总医疗费用为18万元，其中自费费用2.5万元，自付费用1.5万元，政策范围内费用为14万元。已知参保地规定职工医保三级医院住院报销比例为85%，异地长期居住备案人员报销比例与参保地同级医疗机构一致，未备案人员异地住院报销比例降低10个百分点。请计算：（1）张某办理了备案的情况下，医保统筹基金支付多少？个人负担多少？（2）如果张某未办理备案，医保统筹基金支付多少？个人负担多少？参考答案：（1）备案情况下：统筹基金支付金额=政策范围内费用×报销比例=14万元×85%=11.9万元。个人负担金额=总费用-统筹支付金额=18-11.9=6.1万元（或个人负担=自费2.5万+自付1.5万+政策范围内自付部分14×15%=2.5+1.5+2.1=6.1万元）。（2）未备案情况下：报销比例=85%-10%=75%，统筹基金支付=14×75%=10.5万元，个人负担=18-10.5=7.5万元。2.案例背景：某定点医疗机构2026年第三季度DIP付费的总分值为120万分，该地区DIP付费的点值为0.9元/分，该季度该医疗机构总医疗费用为115万元，经医保经办机构核查，其中不合理费用为7万元，该地区DIP付费结余留用比例为60%，超支医疗机构承担比例为70%。请计算：该医疗机构该季度DIP付费的最终结算金额是多少？参考答案：第一步：计算合规医疗费用=总医疗费用-不合理费用=115-7=108万元。第二步：计算医保基金按分值应付金额=总分值×点值=120万×0.9=108万元。第三步：合规费用与应付金额相等，无结余无超支，最终结算金额为108万元。若该季度合规费用为100万元，则结余为108-100=8万元，医疗机构可留用结余=8×60%=4.8万元，最终结算金额=100+4.8=104.8万元；若合规费用为115万元，则超支为115-108=7万元，医疗机构承担超支=7×70%=4.9万元，最终结算金额=108-4.9=103.1万元。3.案例背景：某定点零售药店2026年被医保飞行检查发现存在以下违规行为：1.允许参保人员用医保个人账户购买大米、食用油、保健品等非医疗用品，涉及医保基金支出1.8万元；2.串换药品，将非医保目录内的化妆品串换为医保目录内的感冒药结算，涉及基金支出2.7万元；3.为未参保人员冒名使用他人医保个人账户结算购药费用，涉及基金支出0.5万元。请问：该药店的行为属于什么性质？应当受到哪些处罚？参考答案：该药店的行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》。应当受到的处罚包括：1.责令退回骗取的医保基金，共计1.8+2.7+0.5=5万元；2.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，按规定可处10万元至25万元