2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.依据2026版《病历书写基本规范》，医疗机构门（急）诊病历的保管时限自患者最后一次就诊之日起不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.2026版病案首页填写要求中，患者入院病情评估“一般”对应的评分区间是（）A.0-20分B.21-40分C.41-60分D.61-80分3.入院记录需在患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成，且必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间、补记人，对抢救用药、生命体征变化、措施实施节点精确到分钟（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时6.2026版病案首页中“离院方式”选择“非医嘱离院”的核心判定标准是（）A.患者提前1天办理出院手续B.患者未达到出院指征、未签署知情同意书自行离院C.患者因家庭原因主动申请出院且签署《自动出院知情同意书》D.患者完成诊疗计划后出院7.手术操作编码需严格采用哪一版标准编码库，且必须匹配国家医保局2025年更新的手术操作分类与代码（）A.ICD-9-CM-32011版B.ICD-9-CM-32024修订版C.ICD-10D.ICD-O-38.2026版规范要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成，需对诊断、鉴别诊断、诊疗调整方案作出明确指导（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天9.病案首页中患者“职业”填写需精确到具体工种，以下填写符合规范的是（）A.工人B.农民C.煤矿井下掘进工D.职员10.有创诊疗操作记录应当在操作完成后多长时间内书写，内容包含操作指征、操作过程、患者反应、术后注意事项（）A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时11.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成，2026版要求必须包含出院后随访方案、用药依从性指导、并发症预警提示内容（）A.8小时B.12小时C.24小时D.72小时12.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成，记录死亡时间应当精确到分钟，必须包含死亡原因、死亡诊断、抢救全过程（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成，对存在医疗纠纷风险的病例需在死亡后24小时内完成讨论（）A.3天B.7天C.10天D.14天14.2026版病案首页填写中，主要诊断的选择原则首要标准是（）A.住院时间最长的疾病B.本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病C.最早出现的疾病D.最后治疗的疾病15.患者因急性化脓性阑尾炎入院，行腹腔镜下阑尾切除术，术后第3天出现手术切口浅部感染，经换药处理后好转出院，入院病情填写时“手术切口感染”对应的入院病情选项为（）A.1（有）B.2（临床未确定）C.3（情况不明）D.4（无）16.会诊记录中，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成并签字，急会诊需在申请发出后10分钟内到位并即刻书写会诊意见（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时17.2026版规范要求，电子病历打印后需手写签名的人员不包括（）A.病历书写者B.病历审核的上级医师C.实习医务人员D.提供病史的患者家属18.病案首页中“医疗付费方式”填写时，患者同时参加城镇职工基本医疗保险和商业医疗保险，首要填写的付费方式为（）A.商业医疗保险B.城镇职工基本医疗保险C.全公费D.其他19.病程记录中对患者病情告知的记录，2026版要求必须明确记录的内容不包括（）A.告知时间（精确到分钟）、告知地点B.参与告知的医务人员姓名、职称C.被告知人员的身份、与患者的亲属关系D.被告知人员的家庭收入情况20.患者住院期间输注红细胞2单位、新鲜冰冻血浆200ml，病案首页“输血品种及量”填写正确的是（）A.红细胞2U，血浆200mlB.悬浮红细胞2U，病毒灭活新鲜冰冻血浆200mlC.血制品2单位+200mlD.输血400ml二、多项选择题（共15题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版《病历书写基本规范》明确要求病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.以下关于时限要求符合2026版规范的有（）A.急诊留观记录需在患者留观结束后24小时内完成B.术前讨论记录需在手术下达医嘱后、手术实施前24小时完成C.术后首次病程记录需在患者术后即刻完成D.转科记录需在患者转科后24小时内由转入科室医师书写完成E.阶段小结需在患者住院满30天时书写，住院时间不足30天的转科记录可替代阶段小结3.病案首页填写时，其他诊断的填写需遵循的规则包括（）A.除主要诊断外，本次住院期间明确诊断、对患者诊疗过程产生影响、需要医疗干预的合并症、并发症均需填写B.按照疾病严重程度排序，严重疾病在前、轻微疾病在后，治疗疾病在前、未治疗疾病在后C.住院期间新发的医院感染病例必须作为其他诊断填写D.对住院期间检查发现但未予任何干预、不影响本次诊疗的陈旧性疾病无需填写E.既往存在的慢性疾病、对本次住院用药或治疗方案选择有明确影响的必须填写4.2026版规范明确禁止的病历书写行为包括（）A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原病历字迹C.电子病历书写完成后按规范修改时，保留原记录痕迹、注明修改时间、修改人签名D.实习医务人员书写的病程记录未经执业医师审核签字即归入病案E.采用复制粘贴方式书写病程记录时，未根据患者实际病情调整内容，导致前后记录矛盾、内容雷同5.病案首页中“手术及操作信息”填写要求正确的有（）A.按照手术操作等级从高到低排序，四级手术排在第一位B.手术操作名称需包含部位、术式、入路、目的、特殊器械使用等核心要素C.手术日期需填写手术实施的实际日期，急诊手术需注明“急诊”标识D.手术医师需填写实际实施手术的术者、一助、二助姓名，不得顶替签名E.与主要诊断对应的治疗性手术排在操作序列第一位，诊断性操作排在治疗性操作之后6.以下关于知情同意书签署的要求符合2026版规范的有（）A.所有有创操作、特殊检查、特殊治疗必须签署书面知情同意书B.患者本人具备完全民事行为能力时，需优先由患者本人签署知情同意书C.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署，需注明代理人与患者的关系D.因抢救生命垂危患者无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施救治，需在病历中详细记录事由、审批过程E.知情同意书签署时间需精确到分钟，医患双方签署时间需保持逻辑一致，不得出现医方签署时间晚于操作实施时间的情况7.首次病程记录中的“拟诊讨论”部分必须包含的内容有（）A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断（针对初步诊断列出至少2项需要鉴别的疾病，说明支持点、不支持点、鉴别方法）C.对上级医师查房意见的记录D.诊疗计划（需细化到检查、治疗、护理、病情监测的具体方案）E.患者入院前的外院治疗经过8.2026版病案首页新增的质量控制指标填写项包括（）A.患者入院24小时内APACHEⅡ评分（重症患者）B.住院期间静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估结果及预防措施实施情况C.住院患者抗菌药物使用前病原学送检率D.手术患者术前禁食禁饮时长E.出院患者延续性护理服务对接情况9.出院诊断填写时，以下主要诊断选择正确的有（）A.患者因冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死入院，行冠脉支架植入术，术后发生急性左心衰竭，经治疗好转出院，主要诊断选择急性ST段抬高型心肌梗死B.患者因2型糖尿病入院，住院期间常规检查发现胆囊结石，未予特殊处理，出院带药控制血糖，主要诊断选择胆囊结石C.患者因车祸导致闭合性颅脑损伤、股骨干骨折入院，优先处理颅脑损伤、病情稳定后行股骨干骨折内固定术，主要诊断选择闭合性颅脑损伤D.患者因肺部感染入院，住院期间感染控制后行择期腹股沟疝修补术，主要诊断选择腹股沟疝E.患者因急性重症胰腺炎入院，并发急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全，住院期间主要治疗措施围绕急性胰腺炎开展，主要诊断选择急性重症胰腺炎10.以下关于医嘱书写的要求符合2026版规范的有（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个诊疗内容，注明下达时间精确到分钟B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱D.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内，出院带药医嘱需明确写明药物名称、剂量、用法、疗程、注意事项E.实习医师可以独立开具医嘱，无需上级医师审核签字11.病案首页中“出院31天内再住院计划”填写要求正确的有（）A.医师根据患者出院时的病情评估，明确是否存在31天内因同一疾病或相关并发症需要再次住院的计划B.有明确再住院计划的，需写明拟再住院的时间、诊疗目的（如二次手术、化疗、复查评估等）C.无明确再住院计划的填写“无”，不得空项D.因患者个人原因要求的非计划再住院无需在此项填写E.此项内容需与出院记录中的随访计划保持逻辑一致12.病程记录中需要记录知情告知的情形包括（）A.患者病情出现明显变化、调整重要诊疗方案时B.实施手术、有创操作、特殊检查、特殊治疗前C.患者或家属提出特殊诊疗要求、对诊疗方案存在异议时D.患者出现严重药物不良反应、并发症时E.患者住院费用超出预交金额度时13.2026版规范中对电子病历的管理要求包括（）A.电子病历系统需设置操作权限，医务人员按照本人职称、岗位获得对应书写、修改、审核权限B.电子病历修改时系统自动保存修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改前后内容，不得删除原记录C.电子病历完成终末质控后不得修改，确因病历记录错误需要更正的，需提交病历质量控制部门审批，留痕修改D.打印的纸质电子病历需由相应医务人员手写签名，不得以电子签名替代手写签名（符合电子签名法规定的可靠电子签名除外）E.电子病历需定期备份，备份保存时间与纸质病历保管时限一致14.住院病历首页中“药物过敏史”填写要求正确的有（）A.需详细询问患者既往药物过敏史，有明确过敏史的需写明过敏药物名称、过敏反应类型（如皮疹、过敏性休克等）B.患者否认药物过敏史的填写“无”C.患者过敏史不详的填写“不详”，不得空项D.对青霉素、头孢类抗菌药物有过敏史的需单独醒目标识E.食物过敏史无需在药物过敏史项填写，可在既往史中记录15.以下属于乙级病历判定标准的有（）A.病历中存在3处以上非关键内容漏填、记录不规范B.首次病程记录未在规定时限内完成，但无诊疗不良后果C.手术记录未在术后24小时内完成，但无诊疗不良后果D.主要诊断选择错误，但未影响医保结算、未造成医疗纠纷E.存在伪造病历内容、关键医疗记录缺失、未按规定签署知情同意书造成医疗纠纷的三、判断题（共10题，每题1分，正确填√，错误填×）1.2026版规范要求，门诊病历记录需由接诊医师在患者就诊时即刻完成，急诊病历书写就诊时间需精确到分钟。（）2.病案首页填写时，患者“现住址”需填写患者发病时的实际居住地址，户籍地址与现住址不一致的以户籍地址为准。（）3.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审核签名确认，手术记录需在术后24小时内完成。（）4.患者住院期间超过3天无病程记录即判定为病历书写缺陷，属于丙级病历范畴。（）5.病案首页中“住院次数”是指患者本次住院是在该医疗机构的第几次住院，外院住院次数无需统计在内。（）6.辅助检查结果粘贴时需注明检查日期、检查机构、检查结果异常的标记，重要异常结果需在病程记录中记录分析意见及处理措施。（）7.患者入院时处于昏迷状态、无法提供病史且无家属陪同，病史记录处可空项，待家属确认后补充即可。（）8.多个手术或操作时，主要手术操作的选择需与主要诊断相对应，即针对主要诊断实施的手术操作排在第一位。（）9.死亡病历的病案首页中，出院情况需填写“死亡”，死亡时间需与死亡记录中记录的时间完全一致，精确到分钟。（）10.病历书写中使用的疾病诊断名称、手术操作名称可以使用通用简称，无需严格按照ICD编码库的标准名称填写。（）四、填空题（共10空，每空1分）1.2026版病历书写规范明确，入院记录中现病史需围绕主要症状按时间顺序记录，内容包含起病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、______、发病以来一般情况七个核心部分。2.病案首页中入院病情分为4类，其中“4”代表的含义是______。3.三级医师查房制度要求，主任（副主任）医师查房记录每周至少______次，需对患者诊断、治疗方案调整、预后评估作出明确指导。4.2026版规范要求，术前讨论记录需包含术前诊断、手术指征、手术方案、______、应急预案、参加人员意见6个核心部分。5.病案首页中“实际住院天数”的计算方法是：出院日期减去入院日期，入院当日计算在内，出院当日______。6.当患者存在多个损伤、中毒诊断时，主要诊断优先选择______的损伤/中毒诊断。7.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后______小时内完成。8.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患者近亲属，一份______。9.2026版病案首页中“病理诊断”项需填写病理号、病理诊断名称，恶性肿瘤需明确______、分化程度、切缘情况。10.病历质量评分满分为100分，______分以上为甲级病历，70-89分为乙级病历，低于70分为丙级病历。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者男性，62岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:20急诊入院，入院后完善心电图、肌钙蛋白检查诊断为“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”，急诊行冠脉造影+前降支支架植入术，术后收入CCU治疗，术后第2天患者出现肺部感染，予抗感染治疗，住院10天病情好转出院，出院诊断：急性ST段抬高型前壁心肌梗死；冠状动脉支架植入后状态；肺部感染；原发性高血压3级（很高危）；2型糖尿病。请根据2026版病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断选择是什么？请说明理由。（7分）（2）请列出该患者其他诊断的正确排序顺序，并说明排序依据。（8分）2.某医疗机构医师在书写住院病历时存在以下行为：①首次病程记录在患者入院后10小时完成，未书写鉴别诊断内容，直接给出诊疗计划；②主治医师在患者入院后第3天完成首次查房记录，未对诊断及治疗方案提出指导意见；③术后病程记录中记录“术后予抗感染、补液治疗”，未记录具体用药方案、患者术后生命体征变化、切口情况；④患者出院时未达到出院指征，反复劝阻无效要求自动出院，医师仅在病程中记录“患者要求出院，予以办理”，未签署自动出院知情同意书，未记录告知自动出院风险的过程。请根据2026版病历书写规范，逐项指出上述行为存在的问题，并说明正确做法。（15分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.B6.B7.B8.B9.C10.A11.C12.C13.B14.B15.D16.B17.D18.B19.D20.B二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCE3.ABCE4.ABDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABD8.ABCDE9.ACE10.ABCD11.ABCE12.ABCD13.ABCDE14.ABCDE15.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.×四、填空题1.病情发展演变及与鉴别诊断相关的阴性症状2.入院时未发生、住院期间新发的疾病/并发症3.24.手术风险评估及应对措施5.不计算在内6.对健康危害最大、最严重7.248.归入住院病历留存9.病理组织学类型10.90五、案例分析题1.（1）主要诊断选择：急性ST段抬高型前壁心肌梗死（I21.001）。（2分）理由：根据2026版病案首页主要诊断选择原则，主要诊断是本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。（2分）该患者本次因急性胸痛入院，核心就诊原因是急性心肌梗死，入院后急诊实施冠脉支架植入术为本次住院的核心治疗措施，医疗资源消耗主要围绕急性心肌梗死的救治开展，疾病严重程度最高、直接决定住院时长，符合主要诊断选择的核心标准。（3分）（2）其他诊断正确排序：①冠状动脉支架植入后状态（Z95.501）；②肺部感染（J18.900）；③原发性高血压3级（很高危）（I10.x05）；④2型糖尿病（E11.900）。（2分）排序依据：其他诊断需按照疾病严重程度、与主要诊断的相关性、治疗优先级排序：①冠状动脉支架植入后状态是针对主要诊断实施手术后的即时状态，与主要诊断直接相关，需排在其他诊断首位；（2分）②肺部感染是本次住院期间急性心肌梗死术后新发的并发症，需要抗感染治疗，属于本次住院需要干预的急性并发症，严重程度高于慢性基础疾病，排在第二位；（2分