2026年病历书写规范试题（附答案）

2026年病历书写规范试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026版《病历书写基本规范》要求，新入院患者的首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.患者入院记录中，现病史书写的核心要求是？A.以主诉为核心，按时间顺序描述疾病发生、发展、诊疗经过及当前状态B.重点罗列既往所有疾病史C.重点描述家属代述的所有无关生活细节D.直接粘贴患者首次门诊病历内容3.急诊抢救记录完成时限要求为抢救结束后多长时间据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.下列关于手术记录书写要求的描述，错误的是？A.手术记录由第一术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一术者必须签字确认B.手术记录应当在术后12小时内完成C.手术记录中需准确记录术中出血量、输血量、手术起止时间D.术中植入耗材无需记录产品批号，仅需记录耗材名称即可5.主治医师日常查房记录的间隔时间要求是？A.病危患者每日至少1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次B.所有患者均需每日记录1次C.病情稳定患者可每周记录1次D.术后患者仅需手术当日记录1次6.患者入院不足24小时出院的，下列病历文书要求正确的是？A.可以仅书写24小时内入出院记录，无需书写入院记录B.必须书写完整入院记录、出院记录C.仅需书写门诊病历，无需留存住院病历D.仅需开具出院证明，无需记录诊疗过程7.下列关于医嘱书写的要求，错误的是？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.临时医嘱需注明下达时间，具体到分钟C.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.一般情况下，医师可下达口头长期医嘱，护士复诵无误后执行8.病历书写中涉及日期记录的要求，正确的是？A.统一使用公历，按年、月、日顺序书写，时间记录采用24小时制B.可使用农历记录患者传统纪念日相关病史C.时间记录可采用12小时制，标注上午/下午即可D.日期书写可简写为“26.3.15”代表2026年3月15日9.患者知情同意书签署要求，下列说法正确的是？A.患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书B.所有知情同意书必须由患者家属签署，患者本人签字无效C.患者昏迷时，可由责任护士代签知情同意书D.知情同意书仅需告知手术风险，无需告知替代治疗方案10.疑难病例讨论记录的内容不包括下列哪一项？A.讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.具体讨论意见及主持人小结意见C.患者近3个月的家庭收支情况D.病例汇报人对病例的摘要汇报11.出院记录的书写完成时限要求是？A.患者出院后24小时内完成B.患者出院后48小时内完成C.患者出院后3日内完成D.患者出院后1周内完成12.下列关于死亡记录书写要求的描述，正确的是？A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录中无需记录死亡时间，仅需记录抢救过程C.死亡原因判定不明确时，可无需书写死亡原因D.死亡记录仅需由值班护士签字确认即可13.病历中辅助检查结果记录要求，正确的是？A.患者在其他医疗机构所做的检查结果，应当记录机构名称、检查号及检查日期，不得直接篡改外院结果B.外院检查结果无需标注来源，可直接作为本院诊断依据C.对异常检查结果无需分析，仅需罗列数值即可D.检查结果未回报时，可主观猜测结果记录入病历14.阶段小结的书写间隔要求是？A.患者住院时间超过30天的，每月书写1次阶段小结B.患者住院满1周即需书写阶段小结C.阶段小结可代替交接班记录D.所有住院患者每半个月必须书写1次阶段小结15.有创诊疗操作记录完成时限是？A.操作完成后即刻书写，操作结束后24小时内必须完成B.操作结束后3天内补记即可C.操作结束后1周内补记即可D.无需单独书写，仅需在病程中一句话带过即可16.下列关于电子病历修改要求的说法，正确的是？A.电子病历修改应当保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹B.电子病历可任意删除原错误记录，无需留痕C.实习医师书写的电子病历无需上级医师审阅签名D.归档后的电子病历可根据患者需求随意修改内容17.病危（重）通知书的送达对象是？A.患者近亲属或法定代理人，签署时需注明签署人与患者的关系B.患者单位领导即可C.患者所在社区工作人员即可D.无需送达，仅需存入病历即可18.既往史书写内容不包括下列哪一项？A.患者既往的健康状况、疾病史、预防接种史B.手术外伤史、输血史、食物药物过敏史C.患者父母的兄弟姐妹的健康状况D.既往长期用药史19.下列哪类人员不具备独立书写住院病历的资质？A.执业医师B.试用期医学毕业生经执业医师审阅签名后C.进修医师经接收医疗机构认定资质后D.未取得执业医师资格的实习人员独立书写20.病历归档后的借阅要求，正确的是？A.除医疗质量评估、司法办案等法定情形外，病历原则上不得借出病案室，借阅需履行登记手续B.患者本人可随意将归档病历借出复印C.任何人都可借阅归档病历，无需审批D.借出的病历可随意涂改、拆页二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.首次病程记录中必须包含的内容有？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者完整家族三代病史2.下列属于病历书写基本原则的是？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范3.术前小结应当包含的内容有？A.术前诊断、诊断依据B.手术指征C.拟施行手术名称和方式D.拟行麻醉方式E.术前准备情况F.手术风险评估及应对预案4.下列关于病程记录书写频率要求，说法正确的有？A.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.病重患者至少2天记录1次病程C.病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程D.手术后患者前3天应当每日至少记录1次病程5.输血治疗知情同意书应当载明的内容有？A.输血指征、输血方式B.输血可能发生的不良反应C.经血液途径传播疾病的潜在风险D.患者或家属签署意见及签名6.死亡病例讨论记录要求，正确的有？A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例在病理报告出具后1周内完成B.讨论内容需包含死亡原因、死亡诊断、诊疗过程存在的问题及改进措施C.死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持D.所有死亡病例讨论记录需全体参会人员签字确认7.下列关于交接班记录的要求，正确的有？A.交班前需书写交班记录，接班后24小时内书写接班记录B.交接班记录需简要说明患者当前病情、诊疗情况及后续注意事项C.交接班记录无需医师签名D.患者短期转科时无需书写转科相关交接记录8.病历中诊断名称书写要求正确的有？A.应当使用统一的ICD-10规范疾病诊断名称，不得随意简写、杜撰诊断B.初步诊断应当在患者入院后8小时内由经治医师书写C.入院诊断与初步诊断不符时，应当明确书写修正诊断并注明修正时间D.诊断排列顺序应当按照主要疾病在前、次要疾病在后，本科疾病在前、他科疾病在后的原则9.下列哪些情形下，需要对病历内容进行补充说明时，应当注明补充时间并签名？A.遗漏重要病史补充B.检查结果补记C.抢救时未及时记录的内容补记D.上级医师查房意见补记10.下列属于不规范病历书写行为的有？A.采用刮、粘、涂等方式修改病历掩盖原字迹B.病历记录中使用非通用的外文缩写、自创符号C.病程记录前后矛盾、与患者实际病情不符D.未由具备资质的医师签字确认E.未在规定时限内完成对应病历文书书写三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.门诊病历记录分为初诊病历和复诊病历，初诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见、医师签名等。2.所有急诊就诊患者的病历必须留存不少于30年。3.患者不能签字或者签字困难时，可由其授权人员签字，同时注明授权关系、患者无法签字的原因，必要时留取授权委托书。4.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。5.手术安全核查记录仅需手术医师签字即可，无需麻醉医师、巡回护士签字。6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。7.会诊记录仅需记录会诊医师的口头意见即可，无需会诊医师签字。8.出院记录中需明确记录患者出院时的症状、体征、出院诊断、出院带药、出院后注意事项及复诊时间。9.电子病历系统设置的医务人员身份标识、登录密码可转交其他人员使用，无需承担对应责任。10.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、简答题（共4题，每题7.5分，总计30分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中，入院记录的“现病史”部分应当包含的具体内容。2.简述日常病程记录的核心书写要点及书写禁忌。3.简述手术知情同意书的法定告知内容及签署要求。4.简述疑难危重患者病历书写的质量管控核心要点。五、病案分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者男性，68岁，因“持续性胸痛2小时”于2026年4月12日14:30急诊入院，入院时患者大汗、血压90/55mmHg，心电图提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，急诊予溶栓治疗后症状缓解，17:00患者突发心室颤动，经抢救40分钟后无效，于17:40宣布临床死亡。经治医师于4月13日16:00补记完成抢救记录，死亡记录未书写死亡时间，未明确标注直接死亡原因，死亡病例讨论于患者死亡后第10天组织完成，且无科主任主持签字。请结合2026版病历书写规范，指出该病例病历书写存在的全部违规点，并说明正确要求。2.某普外科医师为一名急性阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术，术后记录由实习医师书写，未标注术中阑尾是否化脓、有无穿孔，未记录术中出血量、手术起止时间，第一术者未审阅签字即归档；术后3天病程记录连续缺失，患者术后出现切口感染，病程中未记录感染诱因分析、处理措施，出院记录于患者出院后第4天完成，出院带药仅记录“消炎药”无具体名称剂量。请指出该病例病历书写存在的问题，并说明整改要求。【参考答案】一、单项选择题答案：1.B2.A3.C4.D5.A6.A7.D8.A9.A10.C11.A12.A13.A14.A15.A16.A17.A18.C19.D20.A二、多项选择题答案：1.ABC2.ABCDEF3.ABCDEF4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.AB8.ABCD9.ABCD10.ABCDE三、判断题答案：1.√2.×（门急诊病历留存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历留存不少于30年）3.√4.√5.×（手术安全核查需手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对签字）6.√7.×（会诊记录需有会诊医师书写会诊意见并签字确认）8.√9.×（电子病历身份标识为专人专用，不得转借，对应人员承担全部文书责任）10.√四、简答题答案：1.现病史需围绕主诉展开，具体包含：（1）起病时间、诱因、起病缓急，前驱症状特点；（2）主要症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素、发展演变过程；（3）伴随症状的特点，明确有鉴别诊断意义的阴性症状；（4）发病后到入院前的诊疗经过，包括外院就诊的时间、机构、检查结果、诊断、用药及治疗效果，不得遗漏关键诊疗信息；（5）发病以来的一般情况，包括精神状态、饮食、睡眠、二便、体重变化情况；（6）与本次疾病相关的既往基础疾病控制情况，需按时间顺序连贯书写，不得逻辑跳跃。2.日常病程记录核心要点：（1）重点记录患者症状、体征变化，新出现的症状、体征分析，异常辅助检查结果的判读及处理措施；（2）上级医师查房意见的执行情况，诊疗方案调整的依据及效果；（3）特殊诊疗操作、用药调整的记录，患者及家属的诉求及沟通情况；（4）病危患者随时记录、每日至少1次，病重患者2日1次，稳定患者3日1次，术后前3日每日记录。书写禁忌：禁止流水账式记录无实质内容，禁止复制粘贴既往病程导致前后矛盾，禁止遗漏重要病情变化、诊疗措施调整，禁止无资质人员独立书写未签字，禁止未按规定时限完成记录。3.手术知情同意书法定告知内容：（1）患者术前诊断、手术指征、拟施行手术名称、手术目的；（2）手术可能存在的风险、并发症，包括术中术后出血、感染、邻近器官损伤、麻醉意外、心脑血管意外等常见及严重风险；（3）可替代的治疗方案、各方案的利弊及不进行手术的风险；（4）术后注意事项、预后情况。签署要求：（1）由术者或经术者授权的医师进行告知，患者本人具备完全民事行为能力的优先本人签署；（2）患者无法签署的由法定代理人或授权委托人签署，注明关系，必要时留存授权书；（3）签署时间精确到分钟，告知人、签署人双签字，内容无涂改。4.疑难危重患者病历质量管控要点：（1）严格落实时限要求，首次病程、抢救记录、查房记录均需在规定时间内完成，抢救记录补记需注明补记时间；（2）病情记录需连续动态，准确反映病情变化、抢救措施、用药调整及效果，不得遗漏关键处置节点；（3）落实三级查房制度，科主任、主诊医师查房意见需准确记录，有明确的诊疗指导内容；（4）及时完成疑难病例讨论、多学科会诊记录，明确讨论意见及执行情况；（5）所有有创操作、特殊治疗均需有完整知情同意，告知内容全面，签署规范；（6）诊断明确、修正及时，死亡病例需按要求完成死亡记录、死亡讨论，死因判定清晰。五、病案分析题答案：1.该病例存在的违规点及正确要求：（1）抢救记录补记超时：规范要求抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，该患者17:40抢救结束，最晚需23:40前完成记录，经治医师次日16:00完成已超时限。（2）死亡记录要素缺失：规范要求死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，必须准确记录患者死亡时间（精确到分钟）、直接死亡原因、死亡诊断、抢救经过，该病例未记录死亡时间、未标注死亡原因属于要素缺失。（3）死亡