2026年病历书写基本规范考试试题（附答案）

2026年病历书写基本规范考试试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《病历书写基本规范》（国卫医发〔2025〕36号，2026年1月1日正式施行）要求，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成，确因抢救急危患者未能及时书写的，相关记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.242.入院记录的完成时限要求为患者入院后（）小时内，由经治执业医师完成，进修医师书写的入院记录需经本院合法执业医师审核签字后方可生效。A.8B.12C.24D.483.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成，其中必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，拟诊讨论需明确诊断依据及鉴别诊断要点。A.6B.8C.12D.244.主治医师日常查房记录的间隔时间要求：普通病房患者病情稳定的，最长不超过（）天，病危患者应当随病情变化随时记录，且每天至少1次主治医师及以上职称人员查房记录。A.2B.3C.5D.75.手术记录应当由手术者或第一助手书写，在术后（）小时内完成；若由第一助手书写，必须有手术者亲笔签名确认，无签名的手术记录视为无效病历。A.6B.12C.24D.486.抢救记录中需准确记录患者病情变化时间、抢救措施实施时间、抢救人员职称及站位，其中关于时间记录的精度要求是（）。A.精确到分钟B.精确到15分钟C.精确到30分钟D.精确到小时7.电子病历系统中，医务人员修改病历时系统应当对修改痕迹进行全程保留，下列关于电子病历修改的说法正确的是（）。A.患者出院归档后可直接修改病历内容，无需留痕B.归档后的病历确需修改的，需提交科室主任及医务部门双重审批，修改后保留原记录内容、修改人、修改时间标识C.实习医务人员可直接修改带教老师书写的病历内容D.已提交归档的病历任何人不得修改，包括补正错漏信息8.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，下列不属于必须记录的内容是（）。A.操作名称、操作时间、操作指征B.操作过程中患者生命体征变化、有无不良反应C.操作者职称、助手信息D.操作过程中操作医师接私人电话的时间9.患者住院时间超过（）天的，经管医师必须书写阶段小结，总结阶段诊疗措施、疗效评估、病情变化、下一步诊疗方案。A.15B.30C.45D.6010.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是（）。A.对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，原则上由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，可由医疗机构负责人签字，无需告知患者近亲属D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施11.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成，内容需包括入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院带药、出院指导及随访要求。A.12B.24C.48D.7212.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）天内完成，尸检病例需在尸检病理报告出具后7天内组织二次讨论，完善讨论记录。A.3B.5C.7D.1013.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱只包含一个内容，起始及停止时间应当精确到分钟，其中临时医嘱的有效时长为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时14.下列关于体温单记录要求，说法错误的是（）。A.患者入院当日必须测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重B.住院期间病情稳定的普通患者，每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸C.患者请假离院期间可根据估算数值填写体温、脉搏记录D.手术患者需记录手术时间、术后每日体温变化，连续记录3天15.会诊记录要求：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，即刻完成会诊记录。A.12B.24C.48D.7216.病程记录中对患者提供的药名、诊断、手术名称等信息表述存疑时，正确的记录方式是（）。A.直接按患者表述原文记录，不加任何标注B.记录相关内容后加引号，并注明“患者自述，待核实”，后续核实后及时补充结果C.直接忽略存疑信息，不予记录D.按医师个人猜测的内容进行修正记录17.医嘱单中“取消医嘱”的正确操作方式是（）。A.直接涂黑需要取消的医嘱内容，覆盖原有文字B.用红色墨水标注“取消”字样，标注取消时间并由开具医嘱的医师签名C.直接删除电子系统中的医嘱记录，不留任何痕迹D.由护士直接取消医师开具的错误医嘱18.下列人员中，不具备独立书写住院病历资质的是（）。A.取得执业医师资格证书并在本医疗机构注册的执业医师B.经科室考核合格、医务部备案的进修执业医师C.在本医疗机构执业的中医类别执业医师D.未取得执业医师资格的临床医学专业本科实习医师19.输血治疗记录中，不需要记录的内容是（）。A.输血指征、输血成分及输血量B.输血过程中有无输血不良反应及处理措施C.供血者姓名、身份证号D.输血开始及结束时间、输注过程观察情况20.病历归档后借阅的要求，正确的是（）。A.患者本人可直接借阅、带走归档病历原件B.司法机关、医保部门因公务需查阅病历的，需持单位介绍信及有效身份证明，经医务部门审批后在指定地点查阅，不得涂改、转借C.科室医师因科研需要可将归档病历借出科室1个月以上D.患者家属无需提供任何证明即可复印全部病历内容二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2-4个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历核心组成部分的有（）。A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.护理记录2.根据2026版规范要求，首次病程记录中的拟诊讨论部分必须包含的要素有（）。A.初步诊断及诊断依据B.鉴别诊断要点，对疑似诊断逐一分析支持点与不支持点C.患者住院费用预估D.下一步需要完善的辅助检查及诊疗措施方向3.下列关于病重（病危）患者护理记录的要求，说法正确的有（）。A.应当根据相应专科的护理特点书写，内容客观、准确、及时B.需记录患者生命体征、出入量、病情变化、护理措施及效果C.记录时间精确到分钟，记录者签全名D.患者病情稳定后可隔日记录一次护理情况4.下列属于手术安全核查记录必须记录的核查节点的有（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后24小时5.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录6.下列关于转科记录的要求，说法正确的有（）。A.转科记录包括转出记录和转入记录B.转出记录由转出科室经治医师在患者转出前书写完成，需经上级医师审核签字C.转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成D.转科记录无需记录患者转科时的生命体征及交接情况7.下列医疗活动中，必须签署书面知情同意书的有（）。A.各类手术、麻醉、高危有创操作B.输血治疗、血液制品输注C.临床试验类诊疗项目、特殊检查及特殊治疗D.常规口服药物治疗、静脉采血8.上级医师查房记录需体现查房医师的专业技术职称，且需包含的内容有（）。A.对患者当前病情的评估、诊断的补充或修正意见B.对现有诊疗措施效果的评价，下一步诊疗方案的调整意见C.对患者及家属的沟通要点、需重点观察的病情风险点D.查房过程中对下级医师的教学指导内容9.下列情形属于病历书写严重缺陷（一票否决为丙级病历）的有（）。A.入院记录未在规定时限内完成，超过36小时B.手术记录无手术者签名、未在规定时限内完成且无合理说明C.抢救记录缺失、未如实记录抢救过程及患者死亡时间D.病历中存在3处以上错别字但不影响内容理解10.电子病历的法律效力认定要求包括（）。A.电子病历系统应当符合国家电子病历相关标准及信息安全要求B.操作人员需使用本人身份标识登录系统操作，严禁冒用他人账号书写、修改病历C.电子病历归档后生成的不可篡改的归档版本，与纸质病历具有同等法律效力D.电子病历无需设置访问权限控制，全院职工均可查阅三、判断题（共10题，每题1分，对的打√，错的打×）1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、籍贯、住址、联系方式、药物过敏史等基本信息，接诊医师每次就诊时需核对患者基本信息。（）2.患者入院不足24小时出院的，可以不书写入院记录，仅需书写24小时内入出院记录。（）3.病程记录中记录辅助检查结果时，可直接粘贴外院检查报告无需标注来源及检查时间。（）4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容需包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，无需记录手术者术前查看患者的相关情况。（）5.麻醉记录应当由麻醉医师书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、术中患者生命体征变化等。（）6.患者拒绝接受某项检查或治疗时，医师只需在病程中简单记录“患者拒绝治疗”即可，无需签署书面知情同意书或记录具体告知内容。（）7.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（）8.病历中所有签名位置必须由相应人员亲笔签名（符合电子签名法的电子签名等同手写签名），不得采用模仿、代签方式签名。（）9.辅助检查报告单应当按报告出具时间顺序粘贴整齐，异常结果需用红色笔标注提示，无需在病程中记录异常结果的分析及处理意见。（）10.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）四、病案分析题（共2题，每题15分，共30分）1.患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日14:20急诊送入某三甲医院心内科，入院时患者烦躁不安、大汗淋漓，血压85/50mmHg，心率112次/分，心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，接诊医师初步诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，立即启动急诊PCI流程，同时向患者家属告知病情危重，需紧急行冠脉造影+支架植入术，家属因犹豫未立即签署手术知情同意书，直至15:00家属签字同意，15:05患者突发意识丧失、呼吸心跳骤停，医护人员立即予胸外按压、气管插管、肾上腺素静推等抢救措施，15:35患者恢复自主心律，15:40完成冠脉造影并植入支架2枚，术后患者送入CCU监护治疗，2026年3月22日患者病情稳定出院。请结合2026版《病历书写基本规范》要求，指出该病案诊疗过程中需要书写的全部病历文书，并说明关键记录的时限、核心记录要素。2.某二级医院消化内科医师李某（执业医师）收治一名32岁男性消化道出血患者，患者入院后李某因忙于急诊会诊，在患者入院后10小时才书写首次病程记录，入院记录于患者入院后30小时完成；3天后患者行胃镜下止血治疗，操作记录由未取得执业医师资格的规培医师张某书写，李某未审核签字；患者出院后1周，患者家属到医院投诉称病历中记载的饮酒史与患者实际情况不符，李某直接在电子病历系统中修改了现病史中的饮酒史描述，未保留修改痕迹，且重新打印后替换了归档病历中的原入院记录。请结合2026版规范要求，逐一指出李某及相关人员在病历书写及管理中存在的违规行为，并说明正确的操作要求。五、简答题（共2题，每题15分，共30分）1.简述2026版《病历书写基本规范》与2010版相比，关于电子病历书写及管理的核心更新要点。2.简述日常病程记录的核心书写要求，明确哪些情形下必须随时记录病程，不得拖延。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.C6.A7.B8.D9.B10.C11.B12.C13.B14.C15.B16.B17.B18.D19.C20.B二、多项选择题1.ABCD2.AB3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、病案分析题1.（1）需要书写的病历文书清单：①门（急）诊病历（急诊首诊记录）；②入院记录（患者入院后24小时内完成，因急诊抢救可在抢救结束后6小时内补记完善）；③首次病程记录（入院8小时内完成）；④抢救记录（抢救结束后6小时内据实补记）；⑤急诊PCI术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术记录（术后24小时内完成，手术者签字）；⑥麻醉记录、术后首次病程记录（术后即时完成）；⑦CCU病重护理记录、日常病程记录（病危患者每天至少1次，病情变化随时记录）；⑧上级医师查房记录（主治医师每天至少1次，副主任/主任医师3天内至少1次）；⑨检验检查报告粘贴及异常结果分析记录、医嘱单、体温单；⑩出院记录（出院后24小时内完成）、出院随访告知书，如患者住院期间输注血制品还需签署输血知情同意书、书写输血记录。（2）关键记录核心要素：①急诊首诊记录需精准记录患者胸痛发作时间、性质、生命体征、首份心电图结果、初步诊断、启动急诊PCI的决策时间、家属沟通时间；②抢救记录需精确到分钟记录患者心跳骤停时间、每一项抢救措施实施时间、给药剂量、参与抢救人员职称、自主心律恢复时间、抢救效果评估；③手术记录需明确冠脉病变部位、支架植入位置、术中并发症情况、手术结束时患者生命体征；④术后病程需重点记录术后生命体征、穿刺点情况、心肌酶变化、用药调整方案。2.存在的违规行为及正确要求：①首次病程记录、入院记录超时：规范要求首次病程记录需入院8小时内完成、入院记录需入院24小时内完成，李某因会诊延迟完成属于违规，如确因紧急医疗任务无法按时书写，需在病程中说明延迟原因并报上级医师知悉，后续及时补记；②有创操作记录书写资质不合规：胃镜下止血属于有创操作，记录需由操作医师本人书写，规培医师无独立操作及书写记录资质，书写后必须由操作医师李某审核签字确认，无签字的记录无效；③病历修改违规：规范要求归档后电子病历不得直接修改、不得替换原件，如发现记录内容与事实不符，需提交科室主任、医务部门审批后，以“病历补充记录”形式说明更正内容，原记录保留完整可查，系统保留修改痕迹、修改人、修改时间标识，严禁私自修改、替换归档病历；④病史记录不准确：书写现病史时需仔细核对患者提供的信息，对存疑信息及时核实，严禁未经核实随意记录病史内容。五、简答题1.核心更新要点：①明确电子签名法律效力：符合《电子签名法》要求、经第三方CA认证的医务人员电子签名与手写签名具有同等效力，取消“电子病历需打印手写签名”的强制要求，仅特定知情同意类文书按医疗纠纷预防要求需手写签名；②细化痕迹管理要求：电子病历系统必须对所有操作（书写、修改、查阅、复制、