盆腔炎性疾病诊疗指南

盆腔炎性疾病诊疗指南一、概述盆腔炎性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID）指女性上生殖道及其周围组织的感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及多个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。PID多发生于性活跃的生育期女性，初潮前、无性生活和绝经后女性很少发生PID，即使发生也多为邻近器官炎症的扩散。若PID未得到及时、彻底的治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症反复发作等后遗症，即PID后遗症（既往称为慢性盆腔炎），严重影响女性生殖健康，增加家庭与社会经济负担。国内外流行病学数据显示，PID的发病率存在显著地域差异，2022年我国育龄女性性活跃人群PID发病率为2.3%~4.5%，其中15~25岁性活跃女性发病率为3.7%，高于26~40岁人群的2.1%。美国每年约有100万~150万PID新发患者，欧洲育龄女性PID发病率约为1.1%~2.0%。近年随着性传播疾病发病率的上升、宫腔手术操作的增加，PID发病率呈缓慢上升趋势，发病年龄呈现轻度年轻化。二、病原体与发病机制PID病原体分为外源性及内源性，两种病原体可混合感染，也可单独存在。1.外源性病原体：主要为性传播疾病病原体，以淋病奈瑟菌（NG）、沙眼衣原体（CT）最为常见，占PID病原体的40%~60%。此外，支原体（包括生殖支原体Mg、解脲支原体Uu、人型支原体Mh）、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、阴道毛滴虫等也可引起PID。我国多中心流行病学调查显示，性活跃PID患者中，CT感染率为18%~32%，NG感染率为10%~15%，生殖支原体感染率为5%~10%。2.内源性病原体：来源于阴道菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以阴道加德纳菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、拟杆菌、消化球菌最为常见。正常阴道内以乳杆菌占优势，维持微生态平衡，当乳杆菌减少、阴道菌群失调时，内源性致病菌可沿生殖道黏膜上行蔓延，经宫颈进入宫腔、输卵管盆腔，引发感染。当机体抵抗力下降、存在生殖道黏膜损伤时，原有寄生于阴道的条件致病菌可引发感染。PID主要感染途径包括：①沿生殖道黏膜上行蔓延：是PID最主要的感染途径，病原体侵入外阴、阴道后，沿宫颈黏膜、子宫内膜、输卵管黏膜蔓延至卵巢及盆腔腹腔，非妊娠期、非产褥期PID多以此途径感染；②经淋巴系统蔓延：病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，多发生于产褥感染、流产后感染、放置宫内节育器后感染；③经血循环传播：病原体先侵入人体其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核分枝杆菌感染的主要途径；④直接蔓延：腹腔其他脏器感染后直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。三、高危因素1.年龄：PID高发年龄为15~25岁，年轻女性性生活活跃，宫颈柱状上皮异位，宫颈黏液机械防御屏障功能较差，容易发生病原体感染。2.性活动：多个性伴侣、性交过频、性伴侣有性传播疾病者，PID发病率显著升高，研究显示多个性伴侣女性PID发病率是单一性伴侣者的2.8倍。2.下生殖道感染：外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病、宫颈CT感染、淋病奈瑟菌性宫颈炎等下生殖道感染与PID发生密切相关，下生殖道感染患者发生PID的风险升高3~5倍。3.宫腔手术操作史：刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、人工流产术、放置宫内节育器等宫腔操作，可导致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，使下生殖道内源性病原体上行侵入盆腔引发感染，数据显示宫腔操作后PID发生率为0.5%~3.5%。5.卫生习惯不良：经期性交、使用不洁月经垫、阴道冲洗、不注意外阴清洁等，均可使病原体侵入引发炎症；不规范的阴道消毒也会破坏阴道微生态屏障，增加PID风险。6.邻近器官炎症直接蔓延：阑尾炎、腹膜炎等炎症可直接蔓延至盆腔，引发盆腔炎，此类感染病原体多为大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌。7.PID病史：既往有PID病史者，再次发生PID的风险是无病史者的2.5~4.5倍，既往PID导致盆腔粘连、输卵管组织损伤、局部防御能力下降，容易再次发生感染。四、临床表现PID临床表现差异较大，轻者可无明显症状或仅表现为轻微下腹疼痛、阴道分泌物增多，重者可出现发热以及消化系统、泌尿系统症状：1.症状：常见症状为下腹痛，多为持续性隐痛或胀痛，活动或性交后加重；阴道分泌物增多，可呈脓性、伴有异味；病情严重者可出现高热、寒战、头痛、食欲缺乏；若合并经期发病，可出现经量增多、经期延长；若有盆腔脓肿形成，可出现局部压迫刺激症状：脓肿位于子宫前方可压迫膀胱，出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难；脓肿位于子宫后方可压迫直肠，出现便意频繁、排便不尽感、里急后重、便秘；炎症扩散至腹膜可出现全腹疼痛、恶心呕吐等腹膜刺激征；若合并肝周围炎，可出现右上腹疼痛。2.体征：轻者体征不明显，仅表现为宫颈举痛或宫体压痛、附件区压痛；重者呈急性病容，体温升高（可达38.5℃以上），心率增快，下腹部压痛、反跳痛、肌紧张；妇科检查可见阴道充血，宫颈口可见脓性分泌物流出，宫颈充血水肿，宫颈举痛明显，宫体稍大、压痛、活动受限；子宫两侧压痛明显，若为输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿，可触及包块，压痛明显，活动度差；若有盆腔脓肿形成且位置较低，可触及后穹隆或侧穹隆肿块，有波动感，三合诊有助于了解盆腔脓肿情况。五、诊断PID诊断缺乏金标准，主要结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断，临床诊断需兼顾敏感性，避免漏诊，同时兼顾特异性，避免过度诊断。（一）最低诊断标准性活跃的年轻女性或具有性传播疾病高危因素的人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合以下最低诊断标准，即可经验性开始抗感染治疗：1.宫颈举痛；2.子宫体压痛；3.附件区压痛。若患者同时满足：最低诊断标准+体温超过38.3℃+阴道脓性分泌物+宫颈分泌物CT/NG阳性+C反应蛋白（CRP）升高+红细胞沉降率（ESR）升高，可提高临床诊断的特异性。（二）附加诊断标准附加诊断标准用于进一步明确诊断，提高诊断准确性：1.血液检查：白细胞计数＞10×10^9/L，中性粒细胞比例升高；ESR＞20mm/h；CRP＞10mg/L。2.病原体检查：阴道分泌物生理盐水湿片可见大量白细胞，宫颈分泌物培养或核酸检测提示CT或NG感染。3.影像学或病理学检查：阴道超声提示输卵管增粗、管壁增厚、管腔积液，或合并盆腔积液、输卵管卵巢包块；MRI检查提示盆腔炎性包块；腹腔镜检查可见输卵管表面充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。（三）特异性诊断标准1.腹腔镜检查：腹腔镜下直视观察盆腔器官，符合以下一项即可诊断PID：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断PID准确性高，同时可以取感染组织进行病原体培养，但属于有创检查，仅用于诊断困难、怀疑盆腔脓肿需手术治疗的患者，不作为常规筛查手段。2.子宫内膜活检：经阴道子宫内膜病理组织学检查证实子宫内膜炎，可诊断PID，特异性较高，多用于怀疑子宫内膜炎而其他检查无阳性发现的患者。3.影像学检查：经阴道超声诊断PID的敏感性为80%~90%，特异性为75%~85%，典型表现为：输卵管增粗（直径＞5mm）、管壁增厚（厚度＞3mm）、回声减低、管腔内充满液体，呈“腊肠样”改变，部分可见盆腔游离积液、输卵管卵巢肿块，对于盆腔脓肿的诊断符合率可达95%以上。MRI对于盆腔炎性包块的鉴别诊断准确性高于超声，可清晰显示脓肿范围、与周围组织的关系，用于怀疑肿瘤、超声检查不明确的患者。（四）鉴别诊断PID需要与以下疾病鉴别：1.异位妊娠：异位妊娠可出现下腹疼痛、阴道流血，若发生破裂出血可出现体温轻度升高，血HCG多为阳性，超声可见宫腔内无妊娠囊，附件区包块，盆腔积液，后穹隆穿刺可抽出不凝血，可鉴别。2.急性阑尾炎：多表现为转移性右下腹痛，体温升高，麦氏点压痛、反跳痛，妇科检查多无宫颈举痛、附件区压痛，超声可见阑尾肿大、周围渗出，可鉴别。3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂：多有卵巢囊肿病史，突发一侧下腹剧烈疼痛，疼痛与体位改变有关，妇科检查可触及附件区张力较大的包块，蒂部压痛明显，超声可明确诊断。4.子宫内膜异位症：多表现为继发性、进行性加重的痛经，慢性盆腔痛，一般无发热，妇科检查可触及盆腔触痛性结节，CA125可轻度升高，影像学可辅助鉴别，必要时腹腔镜检查确诊。5.急性泌尿系感染：多表现为尿频、尿急、尿痛、腰痛，尿常规可见白细胞、红细胞，尿培养阳性，妇科检查无盆腔压痛，可鉴别。六、治疗PID治疗以抗生素抗感染治疗为主，必要时手术治疗，治疗原则为：经验性、广谱、及时、个体化，目标是控制急性炎症，预防后遗症发生。（一）一般治疗1.急性发作期需卧床休息，采取半卧位，有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹，使炎症局限；2.给予高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，补充液体，维持水电解质及酸碱平衡；高热者采用物理降温；避免不必要的妇科检查，防止炎症扩散；有腹胀者给予胃肠减压。（二）抗生素治疗抗生素治疗是PID的核心治疗手段，需根据药敏试验结果选择敏感抗生素，在获得药敏结果之前，需根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。美国CDC、我国中华医学会妇产科学分会推荐的治疗方案如下：1.门诊治疗：适用于一般情况良好、症状轻、能够耐受口服抗生素、并有随访条件的患者。常用方案为：方案A：头孢曲松钠250mg，单次肌内注射，联合多西环素100mg，口服，每日2次，连用14天；可加用甲硝唑400mg，口服，每日2次，连用14天。适用于怀疑或合并厌氧菌感染患者。若不能耐受头孢类药物，可改用大观霉素2g，单次肌内注射，联合多西环素，加用甲硝唑，用法同前。方案B：头孢噻肟钠500mg，单次肌内注射，联合多西环素100mg口服每日2次，加甲硝唑400mg口服每日2次，连用14天。方案C：对于口服生物利用度良好的患者，可选择口服阿莫西林克拉维酸钾联合多西环素，或莫西沙星400mg，每日1次口服，连用14天，单药治疗即可覆盖常见病原体，依从性更好。注意：合并CT/NG感染患者，要求性伴侣同时进行检查和治疗，治疗期间禁止无保护性行为。2.住院治疗：适用于以下情况：①一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；②盆腔脓肿形成；③不能耐受口服抗生素；④诊断不明确；⑤门诊治疗无效；⑥合并有腹膜炎、败血症。常用静脉给药方案：方案A（覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体/淋球菌）：头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次，加多西环素100mg，口服或静脉滴注，每12小时1次；或头孢西丁钠2g，静脉滴注，每6小时1次，加多西环素100mg，每12小时1次。临床症状改善后至少24小时可改为口服，总疗程14天。若合并厌氧菌感染，加用甲硝唑400mg静脉滴注每8小时1次。方案B：克林霉素900mg，静脉滴注，每8小时1次，加庆大霉素，负荷剂量2mg/kg静脉滴注，维持剂量1.5mg/kg，每8小时1次，每日单次给药剂量不超过360mg，临床改善后改为多西环素100mg口服每日2次，总疗程14天。适用于对头孢类药物过敏的患者。方案C：哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每8小时1次，联合多西环素，适用于病情较重、合并多种耐药菌感染的患者。方案D：莫西沙星400mg静脉滴注每日1次，连用14天，单药治疗即可覆盖绝大多数PID病原体，无需联合甲硝唑，安全性好。静脉给药治疗后患者体温正常、临床症状改善至少24小时后可改为口服给药，总疗程必须达到14天，不足疗程是导致炎症反复发作、后遗症发生的主要危险因素。规范治疗后，PID治愈率可达90%以上，规范治疗后症状无改善、持续发热、脓肿增大的患者需及时手术治疗。（三）手术治疗手术治疗适用于以下情况：1.盆腔脓肿：药物治疗无效：经规范抗生素治疗48~72小时，体温持续不降、中毒症状加重、脓肿体积增大（直径＞4cm），应及时手术；脓肿持续存在：经药物治疗后炎症控制，脓肿缩小但仍未消失，局限化，应手术切除；脓肿破裂：突然出现剧烈腹痛、寒战高热、恶心呕吐、腹肌紧张，怀疑脓肿破裂，需立即急诊手术。手术可选择经腹手术或腹腔镜手术，也可选择经皮穿刺引流术、经阴道后穹隆切开引流术。原则以切除病灶为主，年轻女性应尽量保留卵巢功能，行脓肿切开引流或患侧输卵管切除术；年龄大、双侧附件受累、脓肿反复发作者，可行全子宫及双侧附件切除术；位置低、靠近阴道后穹隆的脓肿，可经阴道后穹隆切开引流，同时向脓腔内注射抗生素；对于一般情况差、不能耐受手术的大脓肿患者，可在超声或CT引导下经皮穿刺引流，待炎症局限后再择期行手术治疗。（四）PID后遗症的治疗PID未及时规范治疗可出现不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、炎症反复发作等后遗症，根据不同情况选择不同治疗方案：1.慢性盆腔痛：目前无特效治疗方法，可采用对症处理、中药理疗等综合治疗，常用药物为非甾体类抗炎药，如布洛芬400mg每日3次口服，可缓解疼痛；中药治疗以活血化瘀、理气止痛为主，可配合短波、超短波、微波、离子透入等物理治疗，促进盆腔局部血液循环，改善组织营养，促进炎症吸收，缓解疼痛。2.不孕症：PID后不孕发生率为10%~20%，多为输卵管阻塞或粘连导致，可根据输卵管堵塞情况选择腹腔镜下输卵管疏通术、宫腔镜下插管通液，对于治疗后仍无法自然受孕者，可采用辅助生殖技术助孕。3.输卵管妊娠：PID后输卵管妊娠发生率是正常人群的8~10倍，输卵管妊娠确诊后，根据病情选择药物保守治疗或手术治疗，手术优先保留生育功能，必要时切除患侧输卵管。4.炎症反复发作：盆腔炎多次发作者，再次急性发作时按照急性盆腔炎治疗方案治疗，对于反复发作者，手术治疗可以清除病灶，减少复发风险。（五）性伴侣治疗PID患者出现症状前60天内接触过的性伴侣，需要进行CT、NG等相关病原体检查，若检查阳性需要同步治疗；患者PID治疗期间，禁止无保护