银屑病诊疗指南（2024版）

银屑病诊疗指南（2024版）一、疾病概述银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，由遗传因素与环境因素共同作用诱发，无传染性。2024年全国银屑病流行病学调查数据显示，我国银屑病患病率为0.51%，患者总数约700万，其中15~35岁青壮年发病占比达63%，约20%患者为中重度病例。银屑病的典型皮损为边界清楚的红色斑块，上覆银白色鳞屑，可伴瘙痒、疼痛或灼热感，好发于头皮、四肢伸侧、骶尾部，也可累及甲、黏膜等特殊部位。此外，30%~40%患者可出现银屑病关节炎，还常合并代谢综合征、心血管疾病、炎症性肠病、焦虑抑郁等共病，显著降低患者生活质量，甚至缩短预期寿命。银屑病目前无法彻底治愈，诊疗核心目标是控制及清除皮损、减少复发、延缓共病进展、提升生活质量，治疗方案需遵循个体化、规范化、长期管理原则。二、诊断与分型分级（一）诊断标准1.典型临床表现：皮损具备边界清晰的红斑、厚层银白色鳞屑、刮除鳞屑后可见半透明薄膜（薄膜现象）、剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征）四大特征，伴或不伴瘙痒、疼痛。2.特殊检查：临床表现不典型者可行皮肤组织病理检查，特征为表皮角化过度伴角化不全、棘层肥厚、表皮突延长呈杵状、真皮乳头毛细血管扩张迂曲、真皮上层淋巴细胞浸润；皮肤镜检查可见点状/球状血管、红色背景、白色鳞屑三联征，诊断符合率达87%以上。3.共病筛查：所有患者确诊后需常规筛查体重指数（BMI）、血压、空腹血糖、血脂、血尿酸，评估关节症状（疼痛、肿胀、晨僵），对病程超过10年、有心血管疾病家族史的患者建议行心电图、心脏超声检查，合并关节症状者行关节X线或MRI检查，存在焦虑抑郁倾向者行心理量表评估。（二）临床分型1.寻常型银屑病：占所有银屑病的90%以上，根据皮损形态可分为点滴状、斑块状、钱币状、地图状等亚型。其中点滴状银屑病常见于青少年，多继发于A组β溶血性链球菌上呼吸道感染，起病急，皮损为直径0.3~0.5cm的红色丘疹、斑丘疹，散在分布于躯干四肢，多数患者6~12周可自然消退，1/3患者可进展为慢性斑块状银屑病。2.脓疱型银屑病：占比约1%，分为泛发性和局限性两类：泛发性脓疱型银屑病：起病急，常伴高热、关节痛、白细胞升高等全身症状，皮损为在红斑基础上快速出现的密集针尖至粟粒大小无菌性脓疱，可融合成脓湖，严重者可继发感染、电解质紊乱、肝肾功能损伤，病死率约1.3%。局限性脓疱型银屑病：包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎，皮损局限于掌跖或指（趾）端，反复发作，伴疼痛、皲裂，较少累及全身。3.红皮病型银屑病：占比约0.8%，多由外用刺激性药物、系统糖皮质激素突然停药、不规范光疗诱发，表现为全身90%以上皮肤弥漫性潮红、肿胀、大量脱屑，伴发热、淋巴结肿大、低蛋白血症、水电解质紊乱，严重者可出现心力衰竭、败血症，病死率可达3%~5%。4.银屑病关节炎：占银屑病患者的30%~40%，其中70%患者先出现银屑病皮损，15%患者关节症状先于皮损出现。根据受累关节可分为远端指间关节炎型、对称性多关节炎型、单关节炎/少关节炎型、脊柱炎型、残毁性关节炎型，其中残毁性关节炎型可导致关节强直、畸形，严重影响运动功能。（三）严重程度分级采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）、体表面积受累（BSA）、皮肤病生活质量指数（DLQI）三维评估标准：1.轻度：BSA<3%，PASI<3，DLQI<5，皮损局限，对生活质量影响小。2.中度：3%≤BSA≤10%，3≤PASI≤10，5≤DLQI≤10，皮损分布较广泛，对生活质量造成一定影响。3.重度：BSA>10%，PASI>10，DLQI>10，或皮损累及面部、手部、生殖器等特殊部位，或合并中重度银屑病关节炎、泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病，无论PASI/BSA数值均归为重度。三、治疗原则1.个体化原则：根据患者分型、分级、年龄、生育需求、共病情况、经济承受能力制定治疗方案，避免过度治疗和治疗不足。2.整体管理原则：同时关注皮损控制、共病防治、心理状态干预，将患者长期生活质量改善作为核心评价指标。3.阶梯治疗原则：轻度患者优先选择外用治疗，中度患者可选择外用治疗联合光疗或传统系统药物，重度患者优先选择生物制剂治疗。4.患者参与原则：治疗前充分告知患者疾病特点、治疗方案的疗效与不良反应、长期管理要求，提升治疗依从性。四、常规治疗方案（一）外用药物治疗适用于所有轻度银屑病患者，以及中重度患者的联合治疗，可减少系统药物用量、降低不良反应风险。1.糖皮质激素：分类：根据效能分为弱效（氢化可的松乳膏）、中效（糠酸莫米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏）、强效（卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏）、超强效（丙酸卤倍他索乳膏）。用法：面部、皮肤褶皱部位、儿童选择弱效/中效激素，连续使用不超过2周；躯干四肢肥厚斑块选择强效/超强效激素，连续使用不超过4周，每周最大用量不超过50g，避免长期连续使用诱发皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常、激素依赖性皮炎。序贯治疗：初期用强效激素快速控制症状，2~3周后换用中效激素或非激素外用药物维持，减少激素不良反应。2.维生素D3衍生物：常用药物：卡泊三醇软膏/搽剂、他卡西醇软膏。作用机制：抑制角质形成细胞过度增殖、诱导细胞正常分化、减轻局部炎症，无激素不良反应，适合长期维持治疗。用法：每日2次外用，每周用量不超过100g，避免用于面部和褶皱部位，少数患者可出现局部灼热、红斑等刺激反应，可先小面积试用，耐受后逐渐扩大使用范围。疗效：单独使用治疗轻度斑块状银屑病，PASI75应答率约40%，与糖皮质激素联合使用可提升疗效至60%以上，降低刺激反应发生率。3.维A酸类：常用药物：他扎罗汀凝胶、维A酸乳膏。作用机制：调节角质形成细胞分化、抑制炎症因子释放，起效较慢，通常2~4周可见效。用法：每晚1次外用，避免用于黏膜和褶皱部位，育龄期女性用药期间需严格避孕，哺乳期禁用。不良反应：局部干燥、脱屑、红斑、瘙痒，与糖皮质激素联合使用可减轻刺激反应，提升疗效。4.钙调磷酸酶抑制剂：常用药物：他克莫司软膏、吡美莫司乳膏。优势：无激素不良反应，适合面部、生殖器、皮肤褶皱部位的银屑病皮损，可长期使用。用法：每日2次外用，初始使用可能出现局部灼热感，1~2周后可自行耐受。5.外用复方制剂：常用药物：卡泊三醇倍他米松软膏/凝胶、他扎罗汀倍他米松乳膏。特点：联合两种作用机制的药物，起效快（1周即可见皮损改善），疗效优于单一药物，不良反应发生率低，每日1次使用，患者依从性好，适合中度斑块状银屑病的初始治疗，连续使用不超过8周，后续可换用维生素D3衍生物维持治疗。6.其他外用药物：水杨酸软膏（适合鳞屑较厚的皮损，软化角质，促进其他药物渗透，浓度2%~5%，避免大面积使用防止水杨酸中毒）、焦油制剂（抑制细胞增殖、抗炎，适合头皮银屑病，不良反应为异味、局部染色）。（二）光疗是中度银屑病的一线治疗方案，也可与外用药物、系统药物联合用于重度银屑病的治疗。1.窄谱中波紫外线（NB-UVB）：波长311~313nm，是目前应用最广泛的光疗方案，疗效确切，不良反应小。用法：初始剂量根据皮肤光类型确定，I~II型皮肤初始剂量0.3~0.5J/cm²，III~IV型皮肤0.5~0.7J/cm²，每周治疗3次，每次治疗剂量递增10%~20%，若出现红斑、疼痛则暂停递增或降低剂量。疗效：治疗12~16周，中重度斑块状银屑病PASI75应答率可达70%~80%，皮损清除后可逐步延长治疗间隔，每1~2周1次维持治疗，减少复发。注意事项：治疗期间需佩戴护目镜保护眼睛，遮挡生殖器部位，避免同时使用光敏性药物（如喹诺酮类抗生素、磺胺类药物），治疗期间注意防晒，减少光老化风险。2.308nm准分子激光/光：靶向作用于皮损，对周围正常皮肤无损伤，适合皮损局限（BSA<10%）、位于特殊部位（面部、手部）的患者，以及NB-UVB治疗抵抗的顽固性斑块。用法：初始剂量为最小红斑量的2~3倍，每周治疗2~3次，疗程8~12周，疗效优于NB-UVB，局部不良反应轻微。3.光化学疗法（PUVA）：指口服或外用补骨脂素后联合长波紫外线（UVA）照射，疗效确切，但不良反应较大（如皮肤老化、色素沉着、远期皮肤癌风险升高），目前仅用于其他光疗无效的难治性银屑病，不作为常规推荐。（三）传统系统药物治疗适用于中重度银屑病、外用药物和光疗无效的患者，经济成本较低，但不良反应相对较多，需定期监测。1.甲氨蝶呤（MTX）：作用机制：叶酸拮抗剂，抑制T淋巴细胞增殖和炎症因子释放，是银屑病关节炎的首选传统系统药物。用法：每周1次口服，初始剂量7.5~15mg，每周最大剂量不超过25mg，用药同时每日补充叶酸5mg（服用MTX当天除外），减少不良反应。疗效：治疗12周PASI75应答率约40%~60%，对银屑病关节炎的症状改善率达60%以上。不良反应：胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退）、肝损伤、骨髓抑制、肺纤维化，用药前需排查乙肝、丙肝、肝功能、血常规，用药期间每2~4周复查肝功能、血常规，长期累计剂量超过1.5g建议行肝活检排查肝纤维化。禁忌：妊娠期、哺乳期女性，严重肝肾功能不全，活动性感染，骨髓抑制患者禁用，用药期间严格避孕，男性停药3个月、女性停药6个月后方可备孕。2.环孢素：作用机制：钙调磷酸酶抑制剂，抑制T细胞活化和炎症因子分泌，起效快，适合重度斑块状银屑病、泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病的短期诱导治疗。用法：每日3~5mg/kg，分2次口服，皮损控制后逐步减量，每2周减0.5~1mg/kg，维持剂量每日2~3mg/kg，疗程不超过2年，避免长期连续使用。疗效：治疗8周PASI75应答率可达70%~80%，对急性重症银屑病的控制效果优于甲氨蝶呤。不良反应：肾损伤、高血压、多毛、牙龈增生、电解质紊乱，用药期间每2周复查血压、肾功能、电解质，避免与其他肾毒性药物联合使用。3.维A酸类（阿维A）：作用机制：调节角质形成细胞分化、抑制炎症，适合脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、角化过度型斑块状银屑病。用法：每日0.3~0.5mg/kg口服，根据疗效和耐受情况调整剂量，疗程8~16周。疗效：治疗泛发性脓疱型银屑病，脓疱清除率可达90%以上，治疗斑块状银屑病PASI75应答率约30%~50%，与光疗联合使用可提升疗效。不良反应：皮肤黏膜干燥、唇炎、脱发、血脂升高、肝功能异常、致畸，用药期间定期复查肝功能、血脂，育龄期女性用药期间及停药后2年内需严格避孕，哺乳期禁用。五、生物制剂治疗生物制剂是针对银屑病发病通路中特异性炎症因子的靶向药物，具有起效快、疗效好、不良反应小的优势，2024版指南推荐作为中重度银屑病、银屑病关节炎、特殊部位银屑病的一线治疗方案。（一）常用生物制剂分类及疗效1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：代表药物：依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗。疗效：治疗16周PASI75应答率70%~80%，PASI90应答率40%~60%，对银屑病关节炎的疗效确切，可延缓关节骨质破坏。特点：上市时间长，安全性数据充分，价格较低，但存在结核、乙肝再激活风险，治疗前需严格筛查结核（T-SPOT.TB、胸部CT）、乙肝五项、肝功能，结核潜伏感染患者需预防性抗结核治疗3~6个月后方可使用。用法：依那西普每周皮下注射2次，每次50mg；阿达木单抗每2周皮下注射1次，每次40mg；英夫利昔单抗静脉输注，第0、2、6周诱导，每次5mg/kg，之后每8周1次维持。2.白细胞介素-17A（IL-17A）抑制剂：代表药物：司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗。疗效：治疗16周PASI75应答率85%~95%，PASI90应答率70%~90%，PASI100应答率30%~50%，起效快，最快1周即可见皮损明显改善，对头皮、甲、掌跖等难治部位银屑病疗效优于TNF-α抑制剂，对银屑病关节炎也有良好疗效。特点：总体安全性良好，常见不良反应为上呼吸道感染、鼻咽炎，部分患者可出现皮肤黏膜念珠菌感染，发生率约5%~10%，多为轻度，对症治疗即可缓解。炎症性肠病患者禁用IL-17A抑制剂，可能加重肠道炎症。用法：司库奇尤单抗第0、1、2、3、4周每周皮下注射300mg（体重<60kg者150mg），之后每4周1次300mg维持；依奇珠单抗第0周皮下注射160mg，第2、4、6、8、10周每次80mg，之后每4周1次80mg维持。3.白细胞介素-23（IL-23）抑制剂：代表药物：古塞奇尤单抗、乌司奴单抗、替瑞奇珠单抗。疗效：治疗16周PASI75应答率80%~90%，PASI90应答率60%~80%，长期维持疗效稳定，停药后复发间隔长于IL-17A抑制剂，对银屑病关节炎、中轴型脊柱炎疗效良好，适合长期维持治疗。特点：不良反应发生率低，感染风险小，对合并炎症性肠病的患者安全有效，无IL-17A抑制剂的念珠菌感染风险。用法：古塞奇尤单抗第0、4周皮下注射100mg，之后每8周1次100mg维持；乌司奴单抗根据体重给药，体重<100kg者第0、4周皮下注射45mg，之后每12周1次；体重≥100kg者每次90mg。4.白细胞介素-36（IL-36）抑制剂：代表药物：佩索利单抗、司柏索利单抗。适应症：泛发性脓疱型银屑病的专属治疗药物，2024年纳入医保目录。疗效：佩索利单抗静脉输注1次，72小时内泛发性脓疱型银屑病脓疱完全清除率达80%以上，可快速改善发热、疼痛等全身症状，疗效维持时间长，后续每4周1次维持治疗可预防复发。特点：起效极快，显著降低泛发性脓疱型银屑病的重症风险，不良反应轻微，常见为轻度上呼吸道感染。（二）生物制剂使用规范1.筛查要求：治疗前需排查活动性感染（结核、乙肝、丙肝、HIV、活动性细菌/真菌/病毒感染）、恶性肿瘤、严重心力衰竭，TNF-α抑制剂禁用于纽约心脏病协会（NYHA）心功能III~IV级患者。2.接种建议：治疗前建议完成乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗、带状疱疹疫苗的接种，减毒活疫苗（如水痘疫苗、麻腮风疫苗）禁止在生物制剂治疗期间接种。3.疗程调整：皮损完全清除后可逐步延长给药间隔，如IL-17A抑制剂从每4周1次延长至每6~8周1次，IL-23抑制剂从每8周1次延长至每12周1次，维持治疗至少1~2年，避免突然停药诱发反跳。4.特殊人群：妊娠期女性若病情严重，经充分评估获益大于风险时可选择TNF-α抑制剂（赛妥珠单抗，无胎盘转运）；哺乳期女性避免使用生物制剂；儿童患者（6岁以上）可选择阿达木单抗、司库奇尤单抗、乌司奴单抗，剂量根据体重调整。六、特殊类型/人群治疗方案1.头皮银屑病：优先选择搽剂剂型药物，如卡泊三醇倍他米松凝胶、糠酸莫米松搽剂、煤焦油洗剂，每日1次外用，洗头前1~2小时涂抹药物，提升药物渗透。严重者可联合系统治疗，IL-17A抑制剂对头皮银屑病疗效最优，16周皮损清除率可达90%以上。2.甲银屑病：外用药物可选择强效激素软膏封包、钙泊三醇搽剂，疗程至少6个月。中重度甲银屑病优先选择生物制剂，IL-17A抑制剂、IL-23抑制剂治疗16周甲银屑病改善率可达70%以上，治疗1年改善率可达90%。3.掌跖银屑病：外用药物选择强效激素联合维A酸软膏封包，或配合308nm准分子激光治疗。系统治疗可选择阿维A、生物制剂，IL-17A抑制剂治疗掌跖银屑病16周PASI75应答率约70%，脓疱型掌跖银屑病可选择IL-36抑制剂。4.儿童银屑病：轻度患者优先选择外用中弱效激素、他卡西醇软膏，中度患者选择NB-UVB光疗，重度患者优先选择生物制剂，避免长期使用甲氨蝶呤、阿维A等传统系统药物，减少对生长发育的影响。5.妊娠期银屑病：轻度患者以外用弱效激素、凡士林等保湿剂为主，避免使用维A酸类、维生素D3衍生物。重度患者经评估后可使用TNF-α抑制剂赛妥珠