阵发性室上性心动过速诊疗指南2023

阵发性室上性心动过速诊疗指南2023一、定义与流行病学阵发性室上性心动过速（以下简称PSVT）是指起源于希氏束分叉以上部位（心房、房室交界区），由折返机制（占90%以上）或自律性增高、触发活动诱发的，以突发突止、节律规整为主要特点的快速性心律失常，发作时心室率多为150~250次/分。根据2023年中国心血管病学会心律失常学组发布的临床流行病学数据，我国PSVT的发病率约为8.8次/10万人年，总体患病率约为2.25‰，女性患病率略高于男性，男女发病比例约为1:1.3，约75%的患者首次发病年龄小于40岁，可发生于任何年龄层，无明显地域差异。二、病因与发病机制（一）病因与诱因约60%的PSVT发生于无器质性心脏病的健康人群，剩余40%可合并存在基础心脏疾病，常见包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病（如Ebstein畸形常合并右侧旁路）、甲状腺功能亢进性心脏病等。常见诱发因素包括：剧烈运动、情绪激动、过度劳累、大量摄入酒精、咖啡、浓茶、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、妊娠、手术应激、感染等，部分患者可无明确诱因自发发作。（二）发病机制PSVT的发病机制以折返激动最为常见，占所有PSVT的90%以上，剩余10%为自律性增高或触发活动异常，具体分型及占比如下：1.房室结折返性心动过速（AVNRT）：是PSVT最常见的类型，占所有PSVT的60%~70%，发病基础为房室结内存在功能异常的双径路：①慢径路：传导速度慢，不应期短；②快径路：传导速度快，不应期长。约90%的AVNRT为慢快型，激动经慢径路前传，经快径路逆传，形成持续折返；剩余10%为快慢型或其他少见类型，激动经快径前传、慢径逆传。2.房室折返性心动过速（AVRT）：是PSVT第二常见类型，占所有PSVT的20%~30%，发病基础为房室之间存在先天性旁路（附加传导束）。约90%的AVRT为顺向型，激动经房室结-希浦系统前传，经旁路逆传，形成折返，QRS波群形态正常；剩余10%为逆向型AVRT，激动经旁路前传，经房室结逆传，QRS波群宽大畸形，易与室性心动过速混淆。存在旁路的患者若同时合并心房颤动，激动可经旁路快速下传心室，导致极快心室率，甚至诱发心室颤动，是PSVT相关猝死的主要原因。3.其他类型：占所有PSVT的不足10%，包括房性心动过速（AT）、交界性自主性心动过速等，房性心动过速多由自律性增高或微小折返引起，常见于器质性心脏病患者。三、临床表现（一）发作期表现PSVT最典型的临床特点为突发突止，发作起始和终止均极为突然，持续时间从数秒、数分钟到数小时甚至数天不等，症状严重程度取决于发作时心室率、持续时间以及是否合并基础心脏病。1.轻度发作：心室率150~180次/分，发作持续时间短，无基础心脏病者多仅表现为突发心悸、胸闷、乏力，部分患者可有焦虑、烦躁感。2.重度发作：心室率超过200次/分，或发作持续超过24小时，合并基础心脏病者可出现头晕、黑矇、胸痛、呼吸困难、低血压，部分患者可出现晕厥、急性心力衰竭、心源性休克，少数可诱发猝死。逆向型AVRT、预激合并心房颤动患者更易出现血流动力学不稳定表现。（二）发作间歇期表现多数患者发作间歇期无明显症状，频繁发作者可出现乏力、心悸等非特异性表现，部分长期发作未得到控制的患者可出现心动过速性心肌病，表现为心功能下降、活动耐量降低。（三）体征发作期典型体征为：心率150~250次/分，心律绝对规整，心音强度一致，脉搏快而规整，无脉短绌；血流动力学不稳定者可出现血压下降、脉搏细速、意识改变。四、诊断与评估（一）心电图诊断12导联体表心电图是PSVT首选诊断方法，准确率可达90%以上，通用诊断标准为：①发作时心率150~250次/分，节律绝对规整；②QRS波群形态和时限正常（除非合并室内差异性传导、束支传导阻滞或旁路前传）；③逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），P波与QRS波群保持固定关系，P波多埋藏于QRS波群内或位于QRS终末段；④发作起始突然，多由1次房性期前收缩诱发，房早下传时PR间期明显延长后启动心动过速。不同类型PSVT的心电图特点如下：1.慢快型AVNRT：逆行P波多重叠于QRS波群内部，或位于QRS波群终末段，多数患者V₁导联可出现伪r'波，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）可出现伪s波，RP间期（R波起点到P波起点的间距）<70ms，为AVNRT的特征性诊断指标。2.顺向型AVRT：QRS波群形态正常，逆行P波位于QRS波群之后，RP间期>70ms，且RP间期<PR间期，为典型表现。3.逆向型AVRT：QRS波群宽大畸形，时限>0.12s，逆行P波与QRS波保持固定关系，无房室分离。4.房性心动过速：P波形态与窦性P波不同，PR间期多延长，RP间期>PR间期，部分患者可有温醒现象（起始数跳心率逐渐加快）。（二）鉴别诊断PSVT需要与以下常见心律失常鉴别：1.窦性心动过速：多逐渐起病、逐渐终止，心率多不超过160次/分，多有运动、情绪激动等明确诱因，无突发突止特点，可鉴别。2.心房颤动/心房扑动：心房颤动典型表现为心律绝对不齐，脉搏短绌，QRS波群节律不等，心电图可见f波；心房扑动多可见规律F波，除非固定房室传导，一般心律不齐，可通过心电图鉴别。预激合并心房颤动易误诊为宽QRSPSVT，其特点为QRS波群形态不一，RR间期绝对不齐，心室率多超过200次/分，可鉴别。3.室性心动过速：宽QRS型PSVT（如逆向型AVRT）需要与室性心动过速鉴别，室性心动过速多发生于器质性心脏病患者，心电图可见房室分离、心室夺获、室性融合波，可通过Brugada四步法或Vereckei新四步法鉴别：Brugada四步法第一步：所有胸导联QRS波均无RS型图形，诊断室速；第二步：RS间期>100ms，诊断室速；第三步：存在房室分离，诊断室速；第四步：V₁、V₂导联QRS形态符合室速特点，诊断室速，否则为室上性，诊断准确率可达95%以上。（三）辅助检查1.动态心电图（Holter）：对于发作不频繁（1~3个月发作1次），常规心电图无法捕捉到发作的患者，首选24~72小时动态心电图检查，可提高检出率，同时可评估是否合并其他心律失常。2.植入式心电事件记录仪（ILR）：对于发作频率极低（每年发作不足1次），临床表现高度怀疑PSVT但常规检查无法确诊的患者，ILR的检出率可达90%以上，远高于体外动态心电图，为I类推荐。3.经胸超声心动图：所有PSVT患者均推荐行超声心动图检查，用于评估是否存在器质性心脏病、心脏结构异常，如Ebstein畸形、心肌病、瓣膜病等，评估心功能，指导后续治疗，为I类推荐。4.心脏电生理检查（EPS）：是PSVT诊断的金标准，准确率可达100%，可明确PSVT的类型、旁路位置、旁路前传不应期，评估猝死风险，同时可同步进行导管射频消融治疗。适应症包括：心电图诊断不明确、宽QRS心动过速鉴别困难、准备行射频消融治疗、无症状预激评估猝死风险，为I类推荐。5.实验室检查：所有患者均推荐完善甲状腺功能、电解质、血常规检查，明确是否存在甲亢、电解质紊乱等诱发因素，指导病因治疗。五、治疗PSVT的治疗分为急性期发作终止和长期根治、预防两个阶段，治疗策略根据患者血流动力学状态、发作频率、症状严重程度选择。（一）急性期发作处理急性期处理首要原则为快速评估血流动力学状态，根据状态选择不同方案：1.血流动力学不稳定患者：若患者出现低血压（收缩压<90mmHg）、休克、胸痛、急性心力衰竭、黑矇晕厥、意识障碍，无论何种类型PSVT，均首选同步直流电复律，为I类推荐，A级证据。电复律能量选择：双相波100~150J，单相波200~300J，一次性复律成功率可达95%以上，若复律失败可提高能量重复复律。禁忌证极少，仅合并严重洋地黄中毒者禁用。2.血流动力学稳定患者：优先选择无创或微创方法终止发作，按阶梯治疗：（1）迷走神经刺激法：为首选一线治疗，无药物副作用，操作简单，适合所有血流动力学稳定的患者，为I类推荐，A级证据。常用方法包括：①改良Valsalva动作：患者取半卧位，手持10ml注射器用力吹气15秒后，立即改为平卧位并抬高下肢45度维持15秒，临床研究显示改良Valsalva动作终止PSVT的成功率约为43%，远高于传统Valsalva动作的17%，目前推荐作为首选迷走刺激方法；②颈动脉窦按摩：患者取平卧位，一侧颈动脉搏动最明显处按压5~10秒，禁忌双侧同时按压，老年人合并颈动脉斑块者慎用，避免栓子脱落；③刺激悬雍垂诱发恶心呕吐、面部浸入冰水、压迫眼球等，也可用于终止发作。迷走刺激法无效者进入下一步治疗。（2）药物治疗：迷走刺激无效者首选药物终止发作，根据PSVT类型选择药物：①腺苷：为首选药物，为I类推荐，A级证据，半衰期<10秒，起效快，多在用药后1~2分钟内起效，终止有效率可达90%以上。用法：6mg快速静脉推注（1~3秒推完），1~2分钟未终止发作可给予12mg再次快速推注。不良反应多为一过性，包括面部潮红、胸闷、心动过缓、房室传导阻滞，多在1分钟内自行缓解，严重不良反应发生率<1%，禁忌症为严重房室传导阻滞、哮喘急性发作。②非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）：腺苷无效或不能获得腺苷时首选，终止有效率约为85%~90%，为I类推荐，A级证据。用法：维拉帕米5mg缓慢静脉推注（10分钟推完），10~15分钟未终止可重复给予5mg，每日总剂量不超过15mg；地尔硫卓15~20mg（0.25mg/kg）静脉推注，15分钟后可重复给予20~25mg（0.35mg/kg）。禁忌症：低血压、心力衰竭、预激合并心房颤动（会抑制房室结传导，加快旁路前传，增加猝死风险）。③β受体阻滞剂：适用于合并冠心病、交感神经兴奋诱发的PSVT，终止有效率约为70%~80%，为IIa类推荐。用法：酒石酸美托洛尔5mg静脉推注，每5分钟可重复1次，总剂量不超过15mg。禁忌症：支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞，预激合并房颤禁用。④普罗帕酮：Ⅰc类抗心律失常药物，终止有效率约为80%，适合无器质性心脏病的PSVT患者，为IIa类推荐。用法：70mg静脉推注，10分钟后未终止可重复给予70mg，总剂量不超过210mg。禁忌症：严重心功能不全、室内传导阻滞。⑤胺碘酮：适合合并器质性心脏病、心功能不全的患者，为IIa类推荐。用法：150mg加入20ml生理盐水缓慢静脉推注，10~15分钟推完，之后以1mg/min速度维持静脉滴注6小时，总剂量24小时不超过2200mg。禁忌症：严重房室传导阻滞、甲状腺功能亢进。注意事项：预激合并心房颤动/心房扑动、逆向型AVRT患者，禁忌使用洋地黄、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂，上述药物会抑制房室结传导，加快旁路前传，导致心室率进一步加快，甚至诱发心室颤动，可选择普罗帕酮或胺碘酮，血流动力学不稳定者直接电复律。（3）食管心房调搏：药物治疗无效或不能耐受药物治疗（如妊娠早期）的患者，推荐选择食管心房调搏终止发作，有效率可达90%以上，为IIa类推荐。通过程控刺激心房终止折返，操作简单，不良反应少。（4）电复律：上述方法均无效，或患者血流动力学状态转为不稳定，立即行同步直流电复律，方法同前。（二）长期根治与预防性治疗1.导管射频消融术（RFCA）：目前指南推荐导管射频消融术是症状性PSVT的一线根治方法，为I类推荐，A级证据。随着三维标测技术的发展，PSVT射频消融的技术已经非常成熟，AVNRT和AVRT的手术成功率可达95%~98%，术后复发率仅为1%~3%，严重并发症发生率<1%，常见并发症包括血管穿刺血肿、房室传导阻滞、心包填塞，发生率均低于0.5%。三维标测导航下零射线射频消融目前已经广泛开展，尤其适合孕妇、儿童等对放射线敏感的人群。射频消融的适应症：①所有症状性PSVT，发作频率≥1次/年，或发作频率低但症状严重、出现血流动力学不稳定者，I类推荐；②药物治疗无效、不能耐受药物副作用、不愿意长期接受药物治疗者，I类推荐；③预激综合征合并心房颤动，或无症状预激但旁路前传不应期<240ms，猝死高危者，无论是否有症状均推荐消融，I类推荐；④从事高危职业（如飞行员、驾驶员、高空作业者）的无症状预激患者，推荐消融，IIa类推荐。2.药物预防治疗：仅推荐用于发作频率低、症状轻微、不愿意接受射频消融、不能耐受手术的患者，不推荐作为症状性PSVT的一线长期治疗。药物选择：①无器质性心脏病、心功能正常者：首选β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片23.75~47.5mg每日1次，或比索洛尔2.5~5mg每日1次）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米40~80mg每日3次，地尔硫卓30~60mg每日3次），预防发作有效率约为50%~60%，不良反应少。上述药物无效可选择普罗帕酮150mg每日3次，有效率约为70%。②合并器质性心脏病、心功能不全者：首选胺碘酮，200mg每日1次维持，预防发作有效率可达80%以上，用药期间需要定期监测不良反应。抗凝治疗：单纯PSVT无合并房颤、无血栓栓塞危险因素者，不需要常规抗凝治疗；合并心房颤动、CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，按照房颤指南规范抗凝治疗。六、特殊人群诊疗推荐1.妊娠合并PSVT：PSVT是妊娠女性最常见的症状性心律失常，急性期首选迷走神经刺激，无效者首选腺苷（无明确致畸证据），其次选择拉贝洛尔或美托洛尔，禁用Ⅰc类抗心律失常药物和胺碘酮，避免对胎儿造成影响。药物无效需要根治者，推荐妊娠中期（12~28周）行零射线三维标测下射频消融，血流动力学不稳定者可安全行直流电复律，对胎儿影响极小。2.儿童PSVT：PSVT是儿童最常见的有症状快速心律失常，新生儿即可发病，急性期首选迷走刺激、腺苷，血流动力学不稳定者电复律。对于频繁发作、药物控制不佳的儿童PSVT，推荐3岁以上行射频消融治疗，手术成功率与成人相当，安全性良好。3.老年