脂代谢紊乱基层诊疗指南2024

脂代谢紊乱基层诊疗指南2024一、概述脂代谢紊乱（临床常称血脂异常）指由于遗传、环境、疾病或药物等因素导致血浆中脂质质或量异常，主要表现为总胆固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性脑卒中、症状性外周动脉疾病等）发生发展的核心可逆危险因素，严重威胁我国居民健康。脂代谢紊乱分为原发性和继发性两类：原发性脂代谢紊乱多由遗传基因异常（如家族性高胆固醇血症）或不良生活方式（高热量饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等）导致，占临床病例的90%以上；继发性脂代谢紊乱继发于其他疾病或药物，常见继发因素包括2型糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性肾脏病（CKD）、肾病综合征、肥胖、酒精摄入过量，以及利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、部分抗肿瘤药物等，基层诊疗中需常规排查继发性病因。根据最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》，我国≥18岁成人脂代谢紊乱患病率已达40.4%，知晓率仅为31.0%，治疗率19.5%，整体控制率不足8.9%，基层医疗机构管辖人群控制率仅为6.3%，防控形势严峻。大量循证医学证据证实，LDL-C每降低1.0mmol/L，ASCVD主要不良事件风险降低22%，全因死亡率降低10%，基层作为脂代谢紊乱防控的第一道防线，规范开展筛查、诊断、治疗与长期管理，可显著降低区域人群ASCVD发病率与死亡率，具有重要的公共卫生价值。二、筛查基层医疗机构是脂代谢紊乱筛查的主体，针对不同人群采取适宜的筛查策略，可提高筛查效率，符合基层实际工作需求。1.筛查对象与频率（1）常规筛查：建议所有20岁以上成年人每5年检测1次空腹血脂，40岁以上男性、绝经后女性每年检测1次。（2）重点筛查：ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史），每3~6个月检测1次；已经确诊ASCVD患者，每次复诊常规监测血脂。（3）特殊筛查：建议所有成年人一生中至少检测1次脂蛋白(a)[Lp(a)]，有早发心血管病家族史、家族性高胆固醇血症疑似病例需常规检测Lp(a)。2.筛查方法基层可采用空腹或非空腹血脂筛查：非空腹血脂检测无需受检者空腹，适合大规模人群筛查，非空腹状态下TC、HDL-C、LDL-C检测结果与空腹一致性达95%以上，不影响后续危险分层与诊断，仅当TG≥2.3mmol/L时，可嘱患者空腹复查确认。3.常规筛查项目必查项目：TC、TG、LDL-C、HDL-C，为脂代谢紊乱诊断与危险分层的核心指标。备选排查项目：疑诊继发性脂代谢紊乱时，可加测空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、甲状腺功能、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值，基层无法开展Lp(a)检测时，可转诊上级医疗机构检测。三、诊断与危险分层1.诊断标准我国成人脂代谢紊乱的诊断标准如下（单位：mmol/L）：（1）合适水平：TC<5.2，LDL-C<3.4，TG<1.7，HDL-C≥1.0；（2）边缘升高：TC5.2~6.1，LDL-C3.4~4.1，TG1.7~2.2；（3）升高：TC≥6.2，LDL-C≥4.1，TG≥2.3；（4）HDL-C降低：HDL-C<1.0；符合上述任意一项即可诊断为脂代谢紊乱。2.危险分层脂代谢紊乱的治疗目标完全基于ASCVD危险分层，准确分层是规范治疗的前提，2024版基层分层标准如下：（1）极高危：符合任意一项即可诊断：①临床确诊ASCVD（包括急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定性冠心病、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、症状性外周动脉粥样硬化性疾病）；②LDL-C≥4.9mmol/L；③家族性高胆固醇血症（FH）合并ASCVD或糖尿病；④2型糖尿病合并靶器官损害（白蛋白尿、视网膜病变、糖尿病肾病），或糖尿病合并≥2项主要危险因素（年龄：男性≥45岁、女性≥55岁，吸烟，BMI≥28kg/m²，高血压，HDL-C<1.0mmol/L）；⑤CKDG4~G5期（eGFR<30ml/min·1.73m²）。（2）高危：符合任意一项即可诊断：①LDL-C3.4~4.8mmol/L，或TC≥7.2mmol/L；②2型糖尿病不合并靶器官损害，病程<10年，无其他主要危险因素；③CKDG3期（eGFR30~59ml/min·1.73m²）；④10年ASCVD发病风险≥10%。（3）中危：10年ASCVD发病风险5%~<10%。（4）低危：10年ASCVD发病风险<5%。注：基层评估10年ASCVD风险可采用《中国心血管病风险评估和管理指南（2023）》推荐的风险预测图，或使用官方发布的心血管风险评估小程序，简化评估：高血压患者合并TC/LDL-C升高，即属于高危及以上，无需进一步复杂计算。3.家族性高胆固醇血症（FH）基层识别FH是最常见的遗传性脂代谢紊乱，患病率约为1/250，是年轻人早发ASCVD的首要病因，基层识别要点：成人空腹LDL-C≥4.9mmol/L，合并以下任意一项即可疑似诊断：①直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有早发ASCVD史（男性<55岁、女性<65岁发病）；②直系亲属有LDL-C≥4.9mmol/L病史；③本人或直系亲属有肌腱黄色瘤；疑似病例需转诊上级医疗机构确诊。四、治疗1.治疗目标不同危险分层的LDL-C治疗目标（目前LDL-C是调脂治疗首要靶点）：（1）极高危：LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），且降幅较基线≥50%；若基线LDL-C已<1.4mmol/L，则降幅需达到基线水平的50%以上。（2）高危：LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），降幅较基线≥50%。（3）中低危：LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）。其他靶点目标：TG治疗目标为<1.7mmol/L，当TG≥5.6mmol/L时，需优先降低TG预防急性胰腺炎；HDL-C降低目前不推荐特异性升高HDL-C的药物，以生活方式干预为主。2.基础治疗：生活方式干预生活方式干预是脂代谢紊乱治疗的基础，需贯穿治疗全程，所有患者无论是否接受药物治疗，均需长期坚持生活方式干预，合理的生活方式干预可降低LDL-C8%~15%，降低TG20%~50%，同时可降低血压、血糖，改善整体心血管风险，具体要求如下：（1）饮食干预：控制每日总热量摄入，维持健康体重；减少饱和脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能占比不超过总热量的10%，减少反式脂肪酸摄入，供能占比不超过1%；增加全谷物、新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、富含不饱和脂肪酸的坚果、深海鱼类摄入；减少添加糖、精制碳水化合物摄入，每日添加糖摄入不超过50g，最好控制在25g以内；每日食盐摄入不超过5g，避免腌制食品、加工肉制品。（2）体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；超重肥胖者3~6个月内将体重降低5%~10%，可显著改善血脂水平。（3）运动干预：坚持规律有氧运动，每周至少完成150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑车等，运动时心率达到（170-年龄）次/分），每次运动不少于30分钟，每周安排2~3次肌肉抗阻运动；避免久坐，每静坐1小时起身活动3~5分钟。（4）戒烟限酒：严格戒烟，包括避免吸入二手烟，吸烟可升高TC、降低HDL-C，显著增加ASCVD风险；限制饮酒，最好完全戒酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。3.药物治疗（1）他汀类药物：降LDL-C的基石用药，通过抑制胆固醇合成发挥作用，中等强度他汀（每日剂量可降低LDL-C25%~50%）适合中国人群，不推荐常规使用大剂量高强度他汀，大剂量他汀不良反应发生率显著升高，而心血管获益增加有限。常用中等强度他汀剂量：阿托伐他汀10~20mgqd，瑞舒伐他汀5~10mgqd，匹伐他汀2~4mgqd，辛伐他汀20~40mgqd，普伐他汀40mgqd，氟伐他汀80mgqd。不良反应与监测：他汀整体安全性良好，常见不良反应为转氨酶轻度升高，发生率约0.5%~2%，停药后多可恢复正常；肌痛、肌炎发生率约0.1%~0.5%，横纹肌溶解罕见（发生率<0.01%）。用药前需常规检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK），用药后1~3个月复查，若ALT/AST升高超过3倍正常上限，或CK升高超过5倍正常上限，或出现明确肌痛肌无力，需停药观察，恢复后可更换他汀种类或调整剂量，指标正常后每6~12个月复查1次。禁忌证：活动性肝病、失代偿期肝硬化、妊娠、哺乳期女性禁用。药物相互作用：与克拉霉素、伊曲康唑、胺碘酮、维拉帕米等CYP3A4抑制剂合用时，需减少他汀剂量，避免发生不良反应。（2）依折麦布：胆固醇吸收抑制剂，通过抑制肠道胆固醇吸收发挥作用，单药可降低LDL-C15%~20%，与他汀联用可额外降低LDL-C15%~20%，安全性好，无明显严重药物相互作用，不良反应罕见，常规剂量为10mgqd，目前已纳入国家医保，基层可及，适合广泛推广。临床应用：中等强度他汀治疗后LDL-C不达标者，首选联合依折麦布；他汀不耐受者可单药使用依折麦布；极高危患者推荐起始即采用他汀联合依折麦布治疗，可更快达标，提高长期控制率。（3）PCSK9抑制剂：新型降LDL-C注射药物，通过抑制PCSK9蛋白增加肝细胞表面LDL受体表达，可降低LDL-C50%~60%，降幅显著，目前已纳入国家医保，基层可及。临床应用：极高危患者经他汀联合依折麦布治疗1~3个月后LDL-C仍不达标，加用PCSK9抑制剂；家族性高胆固醇血症患者、他汀不耐受患者可早期使用；常规用法为每2周1次皮下注射，或每4周1次长效制剂注射，基层医务人员经简单培训后即可指导患者居家自我注射。不良反应：主要为轻度注射部位红肿、瘙痒，全身性过敏反应罕见，长期安全性良好，无需额外监测特殊指标。（4）贝特类药物：主要降低TG，同时轻度升高HDL-C，可降低TG30%~50%，常用药物为非诺贝特片0.2gqd，微粒化非诺贝特生物利用度更高，不良反应更少。临床应用：①TG≥5.6mmol/L时，首选贝特类药物降低TG，预防急性胰腺炎；②混合型脂代谢紊乱，LDL-C达标后TG仍≥2.3mmol/L，可联合贝特类治疗；③高甘油三酯血症合并低HDL-C的ASCVD高危患者，可在降LDL-C基础上联用贝特。不良反应：主要为轻度转氨酶升高、肌病，与他汀联用时发生率略升高，联合治疗需采用小剂量他汀加常规剂量贝特，用药1~3个月监测ALT/AST与CK，严重肝肾功能不全、妊娠哺乳期禁用。（5）高纯度omega-3脂肪酸：从深海鱼油中提取的长链多不饱和脂肪酸，可降低TG20%~40%，安全性好，不良反应仅为轻度胃肠道不适，常规剂量为1~2gqd，高剂量（4g/d）可用于重度高甘油三酯血症治疗。临床应用：可用于轻中度高甘油三酯血症，或贝特不耐受的重度高甘油三酯血症，可与他汀类、依折麦布安全联用。4.不同临床情况的治疗方案（1）极高危患者：推荐起始即采用中等强度他汀联合依折麦布治疗，治疗1~3个月复查血脂，若LDL-C达标，长期维持治疗；若仍不达标，加用PCSK9抑制剂，可使90%以上的极高危患者达标。（2）高危患者：起始中等强度他汀单药治疗，1~3个月复查不达标，加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。（3）中低危患者：先给予3个月生活方式干预，若3个月后血脂仍未达标，启动药物治疗，首选中等强度他汀单药。（4）重度高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）：立即启动贝特类或高纯度omega-3脂肪酸治疗，将TG降至1.7mmol/L以下，预防急性胰腺炎，待TG控制后再评估LDL-C，按危险分层达标。（5）继发性脂代谢紊乱：糖尿病合并脂代谢紊乱：绝大多数属于高危/极高危，无论基线LDL-C如何，均需启动降LDL-C治疗，达标后长期维持；甲状腺功能减退合并脂代谢紊乱：先补充左甲状腺素钠纠正甲状腺功能，甲状腺功能恢复正常后6周复查血脂，若仍异常再启动调脂治疗；慢性肾病合并脂代谢紊乱：CKD1~3期按危险分层设定目标，CKD4~5期属于极高危，目标LDL-C<1.4mmol/L，他汀根据eGFR调整剂量，依折麦布、PCSK9抑制剂均安全可用；药物性脂代谢紊乱：优先调整导致血脂升高的药物，若无法调整，再启动调脂治疗。（6）特殊人群：①75岁及以上老年人：身体状态良好、无严重慢性病者，按危险分层设定目标，起始小剂量他汀，逐渐调整剂量，监测不良反应；身体衰弱、多病共存、预期寿命有限者，不推荐强化降脂，以耐受为前提适度控制血脂；②妊娠哺乳期女性：禁用他汀、依折麦布、贝特类药物，仅当TG≥10mmol/L需预防胰腺炎时，可使用高纯度omega-3脂肪酸治疗；③他汀不耐受：定义为使用2种以上他汀仍出现不可耐受的不良反应，可换用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗，达标率可达90%以上。五、转诊指征基层医疗机构遇以下情况，及时转诊上级医疗机构：1.疑似家族性高胆固醇血症，需进一步基因检测或确诊评估；2.重度高甘油三酯血症（TG≥10mmol/L），或已经诱发急性胰腺炎；3.规范联合调脂治疗3个月后，LDL-C仍未达标，或出现严重不良反应无法耐受；4.继发性脂代谢紊乱，原发疾病诊断不明确或控制不佳，需进一步评估；5.合并多系统复杂疾病，调脂方案制定困难；6.需要进一步评估ASCVD病变程度，或需要血运重建治疗。六、基层长期管理与常见误区纠正1.长期管理与随访脂代谢紊乱是慢性疾病，需要长期坚持治疗，基层需建立完善的管理随访制度：（1）启动调脂治疗后或调整治疗方案后，1~3个月复查血脂、肝功能、肌酸激酶，评估达标情况与不良反应；（2）血脂连续2次达标后，