重大灾害伤员急救诊疗指南

重大灾害伤员急救诊疗指南一、现场评估与伤患分类1.1现场安全评估急救人员抵达现场后需第一时间完成环境风险排查：二次灾害风险排查：优先确认是否存在建筑物坍塌风险、余震预警、危险化学品泄漏、明火、高压漏电等次生隐患，划定安全救治区域，确保救治点距离危险源的安全距离符合标准：火灾现场≥50米，化学品泄漏现场根据毒性不同设置100-500米隔离带，地震救援现场避开临时构筑物、斜坡等滑坡风险区域。人员防护匹配：根据现场危害类型佩戴对应防护装备，普通坍塌现场佩戴安全帽、防穿刺手套、KN95级以上口罩；化学品泄漏现场需穿戴A级防化服、正压式呼吸器；传染病相关灾害现场需穿戴生物安全三级防护装备。救治容量评估：快速统计现场预估伤员数量、可调配的急救人员、物资数量，按照“先抢后救、抢救结合”的原则确定救治优先级，避免无差别处置导致医疗资源挤兑。1.2检伤分类标准采用国际通用的START（SimpleTriageandRapidTreatment）检伤法，结合灾害场景特点分为四类，分类标识对应红、黄、绿、黑四色腕带，需在1分钟内完成单名伤员的分类判定：红色（立即处置，优先等级1）：存在即刻致命性损伤，预期存活率＞50%，需在1小时内接受干预。判定标准包括：气道梗阻、呼吸频率＞30次/分或＜6次/分、末梢循环充盈时间＞2秒、桡动脉搏动消失、收缩压＜90mmHg、意识不清（GCS评分≤8分）、重伤伴活动性大出血、开放性颅脑损伤、张力性气胸、连枷胸、骨盆骨折伴休克、肢体离断伤。此类伤员占比通常为灾害伤员总数的10%-15%。黄色（延迟处置，优先等级2）：存在严重损伤但短时间内无生命危险，需在2-4小时内接受治疗。判定标准包括：呼吸频率10-30次/分、末梢循环充盈时间＜2秒、意识清楚（GCS评分13-14分）、闭合性颅脑损伤、单纯脊柱损伤、多根单处肋骨骨折、胸腹壁开放性伤口无脏器脱出、长骨闭合性骨折、面积15%-30%的二度烧伤、眼球穿通伤。此类伤员占比通常为25%-35%。绿色（轻伤，优先等级3）：损伤程度轻微，可自行行走，必要时给予对症处理，可延后接受专科治疗。判定标准包括：生命体征平稳、意识清楚、软组织挫伤、小面积擦伤切割伤、小于15%的二度烧伤、无移位的小关节脱位、轻微脑震荡。此类伤员占比通常为40%-50%。黑色（期待处置，优先等级4）：损伤极其严重，现有医疗条件下无存活可能，或已明确死亡。判定标准包括：呼吸心跳停止经现场心肺复苏10分钟无反应、头颅粉碎性骨折伴脑组织外溢、胸部穿透伤伴心脏大血管破裂、全层躯体横断、大面积三度烧伤（面积＞90%）伴严重吸入性损伤。此类伤员占比通常为5%-10%。检伤过程中需动态评估，每30分钟对红、黄区伤员复评一次，出现病情恶化的立即上调分类优先级，避免延误救治。二、现场急救核心技术2.1气道管理优先解除气道梗阻，维持通气功能，按照“通畅-氧疗-人工支持”的步骤实施：异物梗阻解除：对于意识清楚的伤员，采用海姆立克法：施救者站在伤员身后，双手环抱腰部，一手握拳抵于脐上两横指处，另一手包裹拳头快速向上向内冲击5-8次，直至异物排出；对于意识不清的伤员，立即行环甲膜穿刺术，使用16号粗针头穿刺环甲膜，建立临时通气通道，穿刺后需确认有气流呼出，避免刺入皮下组织。气道开放：颈椎损伤可疑的伤员采用托颌法开放气道，避免头部后仰导致颈髓二次损伤；无颈椎损伤的采用仰头抬颏法，清除口腔内的泥沙、呕吐物、血凝块等异物，取出活动性假牙。氧疗支持：红区伤员立即给予高流量吸氧（10-15L/min），维持血氧饱和度≥94%；合并吸入性损伤的伤员早期给予气道湿化，避免气道黏膜干燥出血。高级气道建立：对于昏迷、呼吸衰竭的伤员，优先实施气管插管，插管成功率要求≥90%，插管后需通过听诊双肺呼吸音、监测呼气末二氧化碳确认导管位置正确；现场无法插管的紧急情况，实施环甲膜切开术，切开长度控制在1-1.5cm，插入专用套管或气管插管导管固定。2.2出血控制大出血是灾害现场伤员早期死亡的首要原因，需在3分钟内完成止血处置：加压包扎止血：适用于四肢、躯干的表浅伤口出血，使用无菌纱布或干净敷料覆盖伤口，用绷带或三角巾加压包扎，压力以能止血且不影响远端动脉搏动为宜，包扎后需检查远端肢体皮温、肤色，避免包扎过紧导致缺血坏死。止血带止血：适用于四肢大动脉出血经加压包扎无效的情况，止血带需绑扎在伤口近心端，距离伤口10-15cm处，避开关节和伤口部位，上肢止血带压力设置为300-350mmHg，下肢为400-500mmHg，绑扎时间需精准记录，每1小时放松1-2分钟，总绑扎时间不超过4小时，避免肢体缺血坏死。禁止使用铁丝、电线等无弹性物品作为止血带。填塞止血：适用于胸腔、腹腔、深部组织的创口出血，使用无菌纱布或止血纱条逐层填塞创口，外部加压包扎，填塞的纱布需在48-72小时内手术取出，避免感染。止血药物应用：合并凝血功能障碍的伤员，现场静脉输注氨甲环酸，首剂1g在10分钟内输注完成，后续1g维持输注8小时，受伤3小时内使用可降低大出血死亡率10%-15%。2.3循环支持针对休克伤员快速恢复有效循环血量，纠正组织灌注不足：休克快速识别：满足以下任意两项即可诊断休克：收缩压＜90mmHg或脉压差＜20mmHg、心率＞120次/分、意识烦躁或淡漠、四肢湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h。液体复苏：失血性休克伤员首选晶体液（生理盐水、乳酸林格液），首剂20ml/kg在15分钟内快速输注，若血压无回升，重复输注一次，晶体液输注总量不超过2000ml；仍无法维持血压的，输注胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），晶胶比例控制在2:1-3:1。合并颅脑损伤的休克伤员，避免输注低渗液体，维持收缩压在100-110mmHg，避免颅内压升高。血管活性药物应用：经液体复苏后血压仍低于90mmHg的，静脉泵入去甲肾上腺素，起始剂量0.05μg/kg/min，根据血压调整剂量，维持平均动脉压≥65mmHg。2.4创伤性损伤处置2.4.1颅脑损伤现场处置：开放型颅脑损伤使用无菌敷料覆盖伤口，避免压迫膨出的脑组织，周围用纱布圈垫高后包扎；昏迷伤员取侧卧位，避免呕吐物误吸；给予20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注降低颅内压，合并休克的需先纠正休克再使用脱水药物。转运指征：GCS评分＜12分、开放性颅脑损伤、颅骨凹陷性骨折、出现局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语）的伤员需立即转运至有神经外科的医疗机构。2.4.2胸部损伤连枷胸：使用胸带或多头带固定胸壁，减少反常呼吸，给予高流量吸氧，合并呼吸衰竭的给予无创呼吸机辅助通气。开放性气胸：立即用凡士林纱布或不透气敷料在伤员呼气末封闭伤口，范围超过伤口边缘5cm，包扎固定，将开放性气胸转为闭合性气胸，转运过程中密切观察是否出现张力性气胸，若伤员呼吸困难加重，需在呼气末临时开放敷料排气。张力性气胸：立即用粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气，针头尾部连接剪有小口的橡胶指套，形成单向排气阀，避免外界空气进入胸腔。2.4.3腹部损伤开放性腹部损伤：脏器脱出时禁止直接回纳，用温热的无菌生理盐水纱布覆盖脱出脏器，外面用碗或环形敷料保护后包扎，避免压迫脏器；伤员取屈膝仰卧位，放松腹肌，禁止进食、饮水。闭合性腹部损伤：出现腹痛加剧、腹肌紧张、血压下降的，高度怀疑内脏破裂，需快速补液抗休克，紧急转运手术。2.4.4骨折与软组织损伤骨折固定：四肢骨折使用夹板或临时固定器材（树枝、硬纸板）固定，固定范围包括骨折近端和远端的两个关节，固定后检查远端动脉搏动，若搏动消失，需调整固定松紧度；脊柱损伤伤员采用四人平托法搬运，保持脊柱轴线水平，禁止抱持、背驮，避免颈髓、脊髓损伤。挤压综合征处置：肢体长时间受压的伤员，解除压迫后立即用夹板固定患肢，避免活动，给予5%碳酸氢钠100-200ml静脉输注碱化尿液，静脉输注生理盐水增加尿量，预防肌红蛋白堵塞肾小管；若患肢出现进行性肿胀、皮肤张力升高、远端动脉搏动消失，立即行筋膜切开减压术。2.4.5烧伤现场处置：立即脱离致伤源，用大量流动清水冲洗烧伤创面15-30分钟，降低局部温度，减少热力损伤；创面使用无菌敷料或干净布料覆盖，避免涂抹有色药物（红药水、紫药水）或偏方，影响创面深度判断。严重烧伤处置：面积＞30%的烧伤伤员，立即建立静脉通路，按照烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5ml计算第一个24小时补液量，晶体液与胶体液比例为2:1，另加生理需要量2000ml，补液速度为前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2；合并吸入性损伤的伤员密切观察呼吸情况，必要时早期行气管切开。三、伤员转运规范3.1转运优先级按照检伤分类结果安排转运顺序：1.第一梯队：红色标识伤员，转运时间不超过1小时，每车配备1名医生、1名护士，携带监护仪、急救药品、供氧设备，转运过程中持续监测生命体征。2.第二梯队：黄色标识伤员，转运时间不超过4小时，每2-3名伤员配备1名医护人员。3.第三梯队：绿色标识伤员，可集中转运，每车配备1名医护人员处理突发情况。4.黑色标识伤员：待现场救治压力缓解后，由民政部门统一转运处置。3.2转运前准备伤员处置：转运前再次评估气道通畅性、出血控制情况、骨折固定有效性，对于存在气道梗阻风险、休克未纠正的伤员，待生命体征平稳后再转运；填写统一的伤员转运单，记录伤员姓名、性别、年龄、受伤时间、损伤类型、现场处置措施、用药情况、生命体征等信息，转运单随伤员一同移交接收医院。转运设备准备：救护车内需配备心电监护仪、除颤仪、负压吸引器、氧气瓶、急救药箱、止血包、气管插管包，设备完好率要求100%。接收机构对接：提前与目标医院联系，告知伤员数量、损伤类型、病情严重程度，提醒医院做好接诊准备，优先转运至距离近、对应专科能力强的医疗机构，避免跨区域长途转运加重伤员病情。3.3转运途中管理体位安置：昏迷伤员取去枕平卧位，头偏向一侧；胸部损伤伤员取半卧位；脊柱损伤伤员平卧于硬板担架上，颈托固定颈部，躯干用约束带固定。病情监测：转运途中每15分钟测量一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，记录病情变化，出现异常立即处置。交接流程：到达接收医院后，医护人员需与接诊医生当面交接伤员病情、现场处置情况、转运过程中的病情变化，双方签字确认后完成交接，避免信息遗漏。四、院内急诊处置流程4.1急诊分诊与二次评估伤员到达医院后，急诊分诊台在5分钟内完成二次检伤，重新核定分类优先级：红区伤员直接进入复苏室，由多学科急救团队（急诊外科、创伤外科、麻醉科、重症医学科）联合处置，实行“先救治、后付费”，优先开展检查和治疗。黄区伤员进入急诊观察区，安排相关专科医生接诊，完善CT、X线、血常规、凝血功能等检查，明确损伤情况。绿区伤员进入普通诊区，按需处置后可安排居家观察或转入社区医疗机构随访。4.2损伤控制手术实施严重创伤伤员遵循损伤控制外科原则，分阶段实施治疗：第一阶段：急诊手术控制出血和感染，手术时间控制在90分钟以内。具体措施包括：腹腔出血行填塞止血、血管破裂行修补或结扎、污染创面行清创引流、肠破裂行临时造口、骨折行外固定架临时固定，避免长时间手术加重生理紊乱。第二阶段：转入ICU进行复苏治疗，纠正“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍），目标为体温≥36℃、pH值≥7.35、凝血酶原时间＜14秒、血小板≥100×10^9/L，通常需要24-72小时。第三阶段：伤员生理功能稳定后，行二期确定性手术，包括脏器修补、骨折内固定、创面修复等。4.3常见并发症预防4.3.1感染防控早期预防：开放性损伤伤员在受伤24小时内注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，常规使用广谱抗生素（头孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦等）预防感染，抗生素使用覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。创面管理：定期更换创面敷料，观察是否有红肿、渗液、异味，出现感染征象的立即行创面分泌物培养，根据药敏结果调整抗生素。特殊感染防控：灾害现场易发生气性坏疽、破伤风等特异性感染，疑似伤员立即单间隔离，污染物严格消毒，避免交叉感染；气性坏疽伤员早期给予大剂量青霉素（2000万-4000万U/天）静脉输注，及时行清创引流，必要时截肢保全生命。4.3.2器官功能支持呼吸支持：合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的伤员，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6-8ml/kg理想体重，呼气末正压（PEEP）5-15cmH2O，维持血氧分压60-80mmHg，避免高氧损伤。肾功能支持：出现急性肾损伤的伤员，维持液体平衡，避免使用肾毒性药物，肌酐＞442μmol/L、血钾＞6.5mmol/L的，立即行血液净化治疗。营养支持：创伤后24-48小时内启动肠内营养，无法经口进食的给予鼻饲营养，热量供给为25-30kcal/kg/天，蛋白质供给为1.2-1.5g/kg/天，提高机体抵抗力。五、特殊人群救治要点5.1儿童伤员伤情评估特点：儿童代偿能力强，休克早期血压可维持正常，一旦出现血压下降提示病情已经极重；儿童头身比例大，颅脑损伤发生率高于成人，需密切观察意识变化，呕吐次数增多、烦躁不安的需警惕颅内出血。用药剂量：按照体重精确计算用药剂量，液体复苏首剂为20ml/kg，止血带绑扎压力上肢为200-250mmHg，下肢为250-300mmHg，避免压力过高损伤组织。心理干预：儿童伤员易出现恐惧、焦虑情绪，处置过程中安排家属陪同，操作前做好解释，避免造成心理创伤。5.2老年伤员基础疾病评估：常规询问高血压、糖尿病、冠心病等基础病史，检查平时服用药物，救治过程中兼顾基础疾病治疗，避免血压波动过大诱发心脑血管意外。损伤特点：老年人骨质疏松，轻微外力即可导致骨折，尤其是髋部、脊柱骨折发生率高；对疼痛反应迟钝，腹部损伤症状不典型，需结合CT、超声等检查明确诊断，避免漏诊。并发症预防：老年伤员卧床期间需定期翻身拍背，预防坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓，血栓风险高的给予低分子肝素预防性抗凝。5.3孕产妇伤员胎儿评估：常规监测胎心、胎动，怀疑胎盘早剥、胎膜早破的，立即请妇产科会诊，孕周≥34周、出现胎儿窘迫的，紧急行剖宫产手术，优先保障母婴安全。用药注意：避免使用对胎儿有致畸作用的药物（如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类药物），X线、CT检查时做好腹部防护。产后伤员：产后伤员凝血功能处于高凝状态，需警惕肺栓塞、下肢深静脉血