重症患者营养支持诊疗指南

重症患者营养支持诊疗指南一、指南制定背景与适用范围本指南依据国内外重症医学、临床营养学领域最新循证医学证据（2019-2024年发表的RCT研究、Meta分析及国际重症营养学会[ASPEN/SCCM/ESPEN]指南更新要点）制定，适用于ICU内收治的各类重症患者，包括脓毒症/脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、重症急性胰腺炎、颅脑损伤、消化道功能障碍、老年重症、免疫功能低下等群体，旨在规范重症患者营养支持的评估、实施、监测及并发症管理，降低营养不良相关不良事件发生率，改善患者预后。二、重症患者营养状态与代谢特征评估（一）营养风险筛查所有ICU患者需在入院24~48h内完成营养风险筛查，推荐采用NRS2002评分作为首选工具：评分≥3分提示存在营养风险，需尽快启动营养支持；评分<3分者需每周复评，若病情进展导致评分升高则重新评估。对于意识障碍无法配合体重、进食史采集的患者，可联合重症营养风险评分（NUTRIC评分）进行补充评估：NUTRIC评分≥5分提示高营养风险，营养支持获益更为显著；不含IL-6的简化NUTRIC评分≥6分同样判定为高风险。（二）营养状态评估需结合多维度指标综合判定，避免单一指标的局限性：1.人体测量指标：BMI<18.5kg/㎡提示慢性营养不良；近1个月体重下降>5%、近1周进食量减少>正常量的50%提示急性营养消耗。重症患者水肿期体重测量结果需校正，可参考入院前基础体重。2.生化指标：血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<100mg/L、转铁蛋白<1.5g/L联合肌肉量减少提示营养不良，需注意感染、应激状态下上述指标会出现应激性降低，不可单独作为营养不良的诊断依据。3.肌肉量评估：超声测量股四头肌厚度、上臂肌围，或通过CT测量第三腰椎水平骨骼肌横截面积（L3-SMI）：男性L3-SMI<55c㎡/㎡、女性<39c㎡/㎡可诊断为肌少症，提示重症患者预后不良风险升高2~3倍。（三）代谢特征评估重症患者应激期存在典型高分解代谢特征：静息能量消耗较正常水平升高20%~50%，脓毒性休克患者可升高1倍以上；蛋白质分解速率是合成速率的1.2~1.5倍，每日净丢失蛋白可达0.5~1.0g/kg，严重创伤患者每日蛋白丢失量可超过1.5g/kg；糖代谢紊乱表现为胰岛素抵抗，血糖波动幅度>2.2mmol/L时，ICU死亡风险升高30%以上；脂肪动员增强，成为应激期主要供能物质，占总能量消耗的60%~70%。三、营养支持的启动时机（一）肠内营养（EN）启动时机1.对于无肠内营养禁忌证的重症患者，推荐在血流动力学稳定（无需大剂量血管活性药物维持血压、组织灌注正常，乳酸<2mmol/L且进行性下降）、胃肠道功能基本可耐受的前提下，入院24~48h内启动早期肠内营养。符合以下任意一项者需延迟启动EN：①需要使用去甲肾上腺素剂量>0.25μg/（kg·min）联合或不联合血管加压素维持平均动脉压≥65mmHg；②未处理的消化道梗阻、消化道穿孔、高流量肠瘘（漏出量>500ml/d）、肠系膜缺血；③腹腔间隔室综合征（腹腔内压>20mmHg且伴新发器官功能障碍）；④顽固性上消化道出血（24h内输注红细胞≥4U仍无法维持血流动力学稳定）。2.脓毒症/脓毒性休克患者在休克得到初步控制、乳酸水平稳定下降后即可启动低剂量滋养型EN，无需等待血管活性药物完全停用。循证证据显示，早期启动EN可使重症患者感染性并发症发生率降低20%，ICU住院时间缩短1.5~3d，90d死亡率下降8%~10%。3.急性胰腺炎患者：轻症急性胰腺炎无需常规营养支持，可在腹痛缓解、炎症指标下降后经口进食；中重症及重症急性胰腺炎患者，在胃肠功能耐受的情况下，发病72h内启动经鼻空肠管EN，优于肠外营养（PN），可降低胰腺感染风险40%以上。4.颅脑损伤、脑卒中患者：存在吞咽障碍或意识障碍者，入院48h内启动EN，可降低误吸相关肺炎发生率30%，改善远期神经功能预后。（二）肠外营养（PN）启动时机1.高营养风险患者（NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分）若存在EN绝对禁忌证，推荐入院24~48h内启动PN。2.中低营养风险患者若EN无法实施，可先予代谢调理，若入院3~7d后EN仍无法达到目标能量的60%，再启动补充性PN（SPN）。过早启动PN（入院48h内）会增加高血糖、感染等并发症风险，循证数据显示可使ICU获得性感染发生率升高15%，住院时间延长2d以上。四、营养支持的目标量设定（一）能量目标1.应激急性期（发病/入院1~7d）：采用允许性低能量策略，供给能量20~25kcal/（kg·d），避免过度喂养导致的代谢负担。对于BMI≥30kg/㎡的肥胖患者，能量目标按调整体重计算：调整体重=理想体重+（实际体重-理想体重）×0.25，或按间接测热法测定的静息能量消耗（REE）的65%~70%供给。2.代谢稳定期（发病/入院7d后）：逐步加量至25~30kcal/（kg·d），合并创伤、大面积烧伤、严重感染的高代谢患者可适当提高至30~35kcal/（kg·d），推荐使用间接测热法实时测定REE作为能量供给的金标准，误差可降低至5%以内，避免经验估算导致的能量不足或过剩。（二）蛋白质目标重症患者蛋白质供给优先级高于能量，目标剂量为1.2~2.0g/（kg·d）：脓毒症、ARDS、创伤患者需提高至1.5~2.0g/（kg·d）；持续肾脏替代治疗（CRRT）患者蛋白丢失量为0.2~0.5g/（kg·d），供给量需提高至1.8~2.5g/（kg·d）；烧伤患者蛋白目标可达2.0~2.5g/（kg·d）。蛋白质供给需兼顾热氮比，非蛋白热氮比控制在100~150kcal:1g，以保证蛋白质合成效率，氮质血症未控制的AKI患者可适当降低蛋白质剂量至0.8~1.2g/（kg·d），但需保证必需氨基酸供给占比≥40%。（三）营养素配比1.碳水化合物：占非蛋白能量的50%~60%，供给量4~6mg/（kg·min），避免超过7mg/（kg·min），以减少高血糖、CO₂潴留风险，ARDS患者需适当降低碳水化合物占比至40%~50%。2.脂肪乳剂：占非蛋白能量的40%~50%，常规患者可选用中长链脂肪乳（MCT/LCT）；合并脂代谢异常、严重感染的患者可选用含橄榄油、鱼油的结构脂肪乳：ω-3脂肪酸供给量0.1~0.2g/（kg·d），可调节炎症反应，降低脓毒症患者28d死亡率约12%。严重高三酰甘油血症（TG>3.5mmol/L）患者需减少脂肪乳剂量，TG>5mmol/L时暂停脂肪乳输注。3.微量营养素与电解质：常规补充生理需要量的维生素、电解质及微量元素，合并再喂养综合征风险的患者需提前补充维生素B1（100~300mg/d，营养支持前3d开始使用）、磷、镁及钾，启动营养支持前3d每日监测血磷水平，维持血磷在0.8~1.45mmol/L。CRRT患者需额外补充水溶性维生素及微量元素，尤其是维生素C、硒等抗氧化营养素：维生素C供给量1~2g/d，硒供给量200~400μg/d，可降低氧化应激损伤。五、肠内营养的实施路径（一）输注途径选择1.预计EN耐受良好、营养支持时间<4周的患者，首选鼻胃管输注；存在以下误吸高风险因素者，优先选择鼻空肠管输注：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分；②既往有误吸史；③胃排空障碍（胃残余量持续>250ml/6h）；④重症急性胰腺炎；⑤严重面部创伤、食管手术。2.预计营养支持时间>4周的患者，可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ），减少鼻咽部刺激及反流风险。（二）输注方案调整1.启动阶段：采用持续营养泵输注，初始速度10~20ml/h，首选整蛋白型肠内营养制剂，每4~6h评估耐受性，若无不适，每12~24h增加10~20ml/h，3~5d逐步达到目标量。高营养风险、胃肠道功能耐受差的患者可先予短肽型预消化制剂，待胃肠功能恢复后过渡至整蛋白型制剂。2.糖尿病患者选用低GI型肠内营养制剂，碳水化合物占比40%~45%，添加膳食纤维及果糖，可减少血糖波动幅度30%以上。肾功能不全未透析患者选用必需氨基酸型制剂，减少非必需氨基酸摄入，减轻氮质血症。（三）耐受性评估与不耐受处理1.每6~12h评估EN耐受性，观察有无腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量升高表现：胃残余量（GRV）<250ml/6h，可维持或加快输注速度；GRV250~500ml/6h，加用胃动力药物（甲氧氯普胺10mg静推q6h、红霉素250mg静滴q12h），不减慢输注速度；GRV>500ml/6h，暂停输注2~4h后复查，若仍>500ml，考虑更换为鼻空肠管输注。2.腹泻处理：首先排除抗生素相关性腹泻（难辨梭菌感染）、肠道感染等病因，若为EN相关腹泻，可降低输注速度、将制剂加温至37~39℃、添加可溶性膳食纤维（10~20g/d），或更换为短肽型低渗透压制剂，避免常规使用止泻药物掩盖病情。3.腹胀处理：监测腹腔内压（IAP），IAP<15mmHg时可维持EN，加用胃肠动力药、灌肠促进排便；IAP15~20mmHg时减慢输注速度，减少单次输注量；IAP>20mmHg时暂停EN，予胃肠减压、腹腔减压处理。六、肠外营养的实施路径（一）输注途径选择1.预计PN支持时间<2周、渗透压<900mOsm/L的患者，可选择外周静脉输注；若渗透压>900mOsm/L或预计PN支持时间>2周，首选中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输注，避免外周静脉炎发生。2.中心静脉导管首选锁骨下静脉途径，感染风险较颈内静脉、股静脉降低40%以上，输注期间严格执行无菌操作，每日评估导管必要性，尽早拔除无需保留的导管，降低导管相关性血流感染（CRBSI）风险。（二）制剂配置与输注1.推荐采用全合一（AIO）混合输注方式，将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素在层流环境下按规范配置于3L袋中，均匀输注，避免单瓶输注脂肪乳或氨基酸导致的代谢紊乱。配置后AIO液需在24h内输注完毕，暂不使用的需置于4℃冰箱保存，输注前提前30min取出复温。2.输注速度：初始速度为目标速度的50%，观察2~4h无不良反应后逐步加量，12~24h内达到目标速度，每日输注时间≥16h，循环稳定的患者可采用24h匀速输注，减少血糖波动。（三）并发症防控1.代谢并发症：每日监测血糖，控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免血糖<4.4mmol/L或>16.7mmol/L，血糖波动幅度控制在2.2mmol/L以内；每周监测血脂、肝功能、电解质、肾功能，及时调整营养素配比。2.感染并发症：严格执行导管护理规范，每7d更换中心静脉敷料，出现发热伴导管穿刺点红肿、渗液时，立即送检导管尖端培养及外周血培养，高度怀疑CRBSI时立即拔除导管，根据药敏结果予抗感染治疗。3.肝功能损伤：长期PN患者易出现胆汁淤积、肝酶升高，可降低脂肪乳剂量至1.0g/（kg·d）以下，选用含鱼油的脂肪乳制剂，添加保肝药物，尽可能增加EN占比，逐步过渡至全EN，可使胆汁淤积发生率降低35%。七、特殊人群营养支持策略（一）老年重症患者老年重症患者多存在基础营养不良、肌少症，营养风险发生率高达70%以上，启动营养支持前需充分评估吞咽功能及胃肠耐受性，优先选择EN，能量目标按20~25kcal/（kg·d）供给，蛋白质目标提高至1.2~1.5g/（kg·d），合并肾功能不全时可降至1.0~1.2g/（kg·d），但需保证优质蛋白占比≥70%。输注过程中需加强误吸风险防控，床头抬高30~45°，定期监测吞咽功能，尽早过渡至经口进食。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者ARDS患者存在高代谢、CO₂潴留风险，营养支持需遵循“低碳水化合物、高脂肪”原则，非蛋白能量中脂肪占比50%~60%，减少CO₂生成量，降低呼吸肌负担。蛋白质目标1.5~2.0g/（kg·d），减少呼吸肌萎缩，机械通气患者可添加谷氨酰胺0.3~0.5g/（kg·d），降低呼吸机相关性肺炎发生率，缩短机械通气时间2~4d。（三）急性肾损伤（AKI）患者未接受透析的AKI患者，能量目标20~30kcal/（kg·d），蛋白质0.8~1.0g/（kg·d），优先补充必需氨基酸，限制钾、磷、钠摄入；接受间断血液透析（IHD）的患者蛋白目标1.2~1.4g/（kg·d），接受CRRT的患者蛋白目标1.8~2.5g/（kg·d），无需严格限制蛋白摄入，需额外补充水溶性维生素及微量元素，维持水电解质平衡。（四）颅脑损伤患者颅脑损伤患者应激期能量消耗可升高30%~50%，蛋白质分解显著增加，急性期能量目标25~30kcal/（kg·d），蛋白质1.5~2.0g/（kg·d），优先选择EN，存在胃排空障碍时及早放置鼻空肠管。避免血糖过高或过低，维持血糖在6.1~10.0mmol/L，可添加ω-3脂肪酸、维生素C、维生素E等抗氧化营养素，减轻脑水肿及神经损伤，改善6个月神经功能预后。（五）免疫功能低下患者包括血液系统疾病、实体器官移植、肿瘤放化疗后重症患者，营养支持需兼顾营养补充与免疫调节，蛋白目标提高至1.5~2.5g/（kg·d），营养制剂中添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸等免疫调节营养素：谷氨酰胺0.3~0.5g/（kg·d），可改善肠道屏障功能，降低感染发生率15%~20%；但合并严重脓毒症休克的患者需谨慎添加精氨酸，避免加重血流动力学紊乱。八、营养支持的监测与疗效评估（一）常规监测指标1.代谢指标：启动营养支持前3d每日监测血糖、电解质、血磷、血钙、血镁，代谢稳定后每周监测2~3次；每周监测肝功能、肾功能、血脂、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白。2.耐受性指标：肠内营养期间每6h监测胃残余量、腹胀、腹泻、呕吐、排便情况，每日评估腹腔内压；肠外营养期间每日监测穿刺点情况、输液速度，每周监测导管相关性感染征象。3.人体成分指标：每周测量体重（水肿患者需校正）、上臂肌围、股四头肌厚度，每2周评估肌肉量变化，判