自发性气胸诊疗指南2023

自发性气胸诊疗指南20231定义与流行病学1.1定义自发性气胸（spontaneouspneumothorax,SP）是指在无外伤、无医源性穿刺损伤的情况下，肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔导致的胸膜腔积气，不属于创伤性或医源性气胸范畴。1.2分型根据有无基础肺疾病，SP分为原发性自发性气胸（primaryspontaneouspneumothorax,PSP）和继发性自发性气胸（secondaryspontaneouspneumothorax,SSP）两类：PSP指发生于既往无明确基础肺疾病健康人群的气胸；SSP指继发于已有明确基础肺疾病患者的气胸，临床更常见于中老年人群。根据病理生理特征，可进一步分为闭合性（单纯性）气胸、交通性（开放性）气胸、张力性气胸三类；临床特殊类型包括复发性自发性气胸、月经性气胸、隐匿性气胸、双侧自发性气胸、新型冠状病毒感染相关自发性气胸等。1.3流行病学全球范围内，PSP发病率为男性18~28/10万人口/年，女性1.2~6/10万人口/年，好发于10~30岁瘦高体型年轻男性，发病高峰年龄为15~25岁；SSP发病率显著高于PSP，男性为61~70/10万人口/年，女性为20~22/10万人口/年，好发于40岁以上人群。吸烟是SP明确的独立危险因素，吸烟者发生PSP的风险是不吸烟者的22倍，吸烟量越大风险越高，每日吸烟超过10支的人群PSP风险升高超100倍。SSP最常见的基础病因是慢性阻塞性肺疾病（COPD），占所有SSP病因的60%~70%，其次为支气管哮喘、间质性肺疾病（特发性肺纤维化、结节病等）、肺结核、肺癌、肺脓肿、肺囊肿、感染性肺炎（包括新型冠状病毒肺炎）、结缔组织病相关肺损伤等。PSP总体病死率低于1%，SSP因合并基础肺功能损伤，总体病死率可达5%~16%，重症SSP病死率可超过20%。2诊断与鉴别诊断2.1临床表现SP的临床表现差异较大，与气胸量、肺压缩程度、基础肺功能状态、气胸类型直接相关。典型表现为：单侧突发胸痛，可向肩背部放射，继而出现胸闷、呼吸困难，可伴刺激性干咳。小量闭合性气胸可仅表现为活动后轻度胸闷，无明显其他症状，临床漏诊率可达10%以上。张力性气胸由于胸膜腔内压力进行性升高，肺组织严重受压，可出现严重呼吸困难、烦躁不安、发绀、脉搏细速、低血压，甚至意识障碍、呼吸循环衰竭，属于急诊危重症。体征方面：小量气胸可仅表现为患侧呼吸音减低；大量气胸可出现患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，语颤减低，患侧呼吸音消失；左侧气胸合并纵隔气肿时可闻及与心跳节律一致的Hamman征。2.2辅助检查2.2.1胸部X线检查是SP的首选常规影像学检查，典型表现为胸膜腔外侧出现无肺纹理的透亮气胸带，内侧可见压缩的肺组织边缘（气胸线），可同时发现合并的胸腔积液、纵隔气肿等并发症。目前临床通用的气胸量估算标准为：测量气胸线与胸壁内侧的距离，距离<2cm为小量气胸（肺压缩容积<20%），距离≥2cm为大量气胸（肺压缩容积>20%）；若气胸线位于肺门水平以上，也可判定为小量气胸。X线对隐匿性气胸（肺尖部、纵隔旁的小量气胸）、合并肺气肿的SP灵敏度较低，漏诊率可达10%~15%。2.2.2床旁胸部超声近年国内外指南推荐将床旁超声作为急诊可疑SP的首选初筛手段，尤其适用于不能移动的危重症患者、孕妇（避免辐射暴露）。研究显示，床旁超声诊断SP的灵敏度为90%~98%，特异性为95%~99%，优于仰卧位胸部X线，可检出仅10ml的少量气胸。超声下SP的典型表现为：肺滑动征消失、彗尾征消失，可探及胸膜线与胸壁间的无回声气体影。2.2.3胸部CT检查是SP诊断与病情评估的金标准，灵敏度和特异性接近100%，可准确检出隐匿性气胸、局限性气胸，准确测量气胸量，清晰显示肺组织受压情况、肺大泡数量与位置，区分肺大泡与气胸，明确基础肺疾病情况，为治疗方案选择提供依据。对于SSP、治疗后持续漏气、准备手术的患者，均推荐常规行胸部CT检查。2.2.4其他检查血气分析可用于评估SSP、大量气胸患者的氧合状态，合并基础心肺疾病的患者推荐常规检查；心电图可用于与急性心肌梗死鉴别，大量气胸可出现心动过速、ST段压低等非特异性改变。2.3鉴别诊断（1）急性心肌梗死：也表现为突发胸痛、呼吸困难，多有冠心病、高血压病史，无气胸体征，心电图可见特征性ST-T改变，肌钙蛋白、心肌酶升高，胸部影像学无气胸表现可鉴别。（2）急性肺栓塞：也表现为胸痛、呼吸困难、发绀，多有下肢血栓、长期卧床、手术史，可伴咯血、晕厥，D-二聚体多升高，CT肺动脉造影可见栓塞灶可鉴别。（3）支气管哮喘急性发作：有长期哮喘病史，多为发作性喘息，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，胸部影像学无气胸可鉴别；需注意哮喘患者也可合并SP，若哮喘发作经规范治疗后症状仍不缓解，需常规排查气胸。（4）巨大肺大泡：可表现为胸闷、呼吸困难，胸部X线易与气胸混淆，CT可清晰显示肺大泡的形态，肺大泡多呈圆形，边缘无明确气胸线，可与气胸鉴别。3治疗SP的治疗原则是：排出胸膜腔积气，缓解症状，促进肺复张，治疗并发症，预防复发，根据患者气胸类型、气胸量、症状、基础肺疾病情况选择个体化治疗方案。3.1保守治疗3.1.1适应症①首次发作的小量（肺压缩<20%）闭合性PSP；②无明显呼吸困难、生命体征平稳的患者；③症状轻微的老年SSP，基础肺功能良好，气胸量<10%者，也可尝试保守治疗。3.1.2治疗方案①一般处理：卧床休息，保持大便通畅，避免用力屏气、剧烈咳嗽，对剧烈咳嗽者给予镇咳药物，胸痛明显者给予镇痛治疗，常规监测生命体征、血氧饱和度。②氧疗：高流量吸氧可显著加快胸膜腔内气体的吸收，研究显示，不吸氧时气胸气体吸收速度约为每天1.2%~1.5%胸膜腔容积，给予2~5L/min鼻导管吸氧后，吸收速度可提高至每天4%~6%，加快3~4倍，因此对于无禁忌症的保守治疗患者，推荐常规给予氧疗，维持血氧饱和度在95%以上。③病情监测：保守治疗后6~24小时复查胸部影像学，若气胸无进展、症状缓解，可继续观察，若气胸量增加、症状加重，及时转为排气治疗。3.1.3疗效保守治疗PSP的成功率约为85%~90%，SSP保守治疗成功率约为70%~75%，失败患者多需要转为排气治疗。3.2穿刺抽气术3.2.1适应症①血流动力学稳定的原发性中大量气胸；②保守治疗无效的小量气胸；③SSP患者血流动力学稳定、无持续漏气者，也可尝试穿刺抽气。目前国内外指南推荐，对于稳定型SP，首选穿刺抽气，失败后再行胸腔闭式引流，可减少不必要的置管，降低治疗创伤。3.2.2操作要点穿刺部位常规选择锁骨中线第2肋间，或腋前线第4~5肋间，局限性气胸根据CT定位选择穿刺点；常规消毒局部麻醉，用胸腔穿刺针进针至胸膜腔，连接注射器抽气，一次抽气量不超过1000ml，当抽气过程中患者出现咳嗽、胸痛、呼吸困难时停止抽气，抽气后测定胸膜腔内压力，压力降至0~-2cmH2O后停止操作，拔出穿刺针覆盖无菌纱布。3.2.3术后管理与疗效抽气后1~6小时复查胸部X线，若气胸缩小>50%、呼吸困难缓解，可留观24~48小时，无进展后可出院随访；若抽气后气胸无明显缩小、症状无缓解，提示抽气失败，改行胸腔闭式引流。穿刺抽气治疗PSP的成功率约为70%~80%，治疗SSP的成功率约为40%~50%，并发症发生率低于5%，主要为局部疼痛、胸膜反应、少量出血。3.3胸腔闭式引流术3.3.1适应症①穿刺抽气失败的SP；②张力性气胸；③交通性气胸；④不稳定型SP，伴明显呼吸困难；⑤SSP合并持续漏气；⑥SP合并中等量以上胸腔积液。3.3.2操作要点置管部位常规选择腋前线第4~5肋间或腋中线第6~7肋间，局限性气胸根据CT定位；目前推荐首选8~14F的细胸腔引流管，细管引流疼痛更轻，患者舒适度更高，引流效果与粗管无显著差异，仅对于合并胸膜粘连、胸腔积液、脓液的患者选择16F以上粗引流管。置管后连接水封瓶，观察有无气泡溢出，胸片确认引流管位置。3.3.3术后管理若引流后24~48小时肺复张、无持续气泡溢出，可夹闭引流管24小时，复查胸片气胸无复发，即可拔出引流管。若引流3~5天后仍有持续漏气、肺未复张，提示持续性气胸，需要转入外科干预。对于引流后肺未复张、持续漏气的患者，可给予低负压吸引，负压设置为-10~-20cmH2O，避免负压过大诱发复张性肺水肿。3.3.4疗效胸腔闭式引流治疗PSP的成功率约为85%~90%，治疗SSP的成功率约为65%~75%。3.4外科手术与微创介入治疗3.4.1手术适应症①持续漏气超过3~5天，肺未能完全复张；②第二次及以上复发性SP；③双侧同时发生的自发性气胸；④SP合并血气胸、活动性出血；⑤张力性气胸引流失败；⑥特殊职业人群（飞行员、潜水员、高空作业人员）首次发作SP；⑦SSP首次发作合并明确肺大泡。3.4.2手术方式目前首选电视辅助胸腔镜手术（VATS），VATS可清晰显示胸腔内病变，完成肺大泡切除+胸膜摩擦/胸膜切除+胸膜固定术，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，术后复发率仅为2%~5%，远低于非手术治疗。近年来单孔VATS、机器人辅助VATS逐步普及，进一步降低了手术创伤，提高了手术精度。开胸手术仅用于VATS术中粘连严重、操作困难的患者，术后复发率更低（约1%~2%），但创伤大，恢复慢，临床应用较少。3.4.3经支气管镜介入封堵术属于近年发展成熟的微创治疗技术，适应症为：不能耐受外科手术的老年、体弱患者，持续性漏气的SSP患者。该技术经支气管镜置入单向活瓣或注射组织胶封堵病变肺段支气管，促进漏口闭合，成功率约为70%~80%，创伤极小，术后恢复快，为不能耐受手术的患者提供了新的治疗选择。3.5化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术通过向胸膜腔内注入硬化剂，刺激胸膜产生炎症反应，使脏层胸膜与壁层胸膜粘连，消灭胸膜腔间隙，预防气胸复发。适应症为：①不能耐受外科手术的复发性SP；②持续性漏气，肺不能复张的高龄SSP患者；③拒绝手术治疗的复发性SP患者。常用硬化剂及疗效：目前推荐首选医用滑石粉，有效率最高，复发率约为8%~12%，可经胸腔镜喷撒或经引流管注入，常用剂量为2~5g；其次为多西环素、米诺环素，复发率约为15%~20%，不良反应低于滑石粉。常见不良反应为术后发热、胸痛，多为轻度，对症处理可缓解，大剂量滑石粉偶可诱发急性呼吸窘迫综合征，需严格控制剂量。3.6特殊类型SP的诊疗要点3.6.1继发性自发性气胸SSP患者多合并基础肺功能损伤，即使小量气胸也可引起严重的呼吸困难，因此治疗更积极，不推荐单纯保守治疗，小量气胸也建议尽早排气治疗，优先选择胸腔闭式引流；SSP复发率超过50%，因此引流后病情稳定后，应尽早评估行胸膜固定术或手术治疗，降低复发风险。3.6.2张力性气胸属于临床急症，可快速进展为呼吸循环衰竭，因此需要紧急处理，现场急救时可立即用粗针头（16号以上）在锁骨中线第二肋间穿刺减压，迅速降低胸膜腔内压力，然后尽快行胸腔闭式引流术，纠正休克、低氧血症，引流后多数患者病情可稳定，若引流后持续漏气，尽早外科干预。3.6.3月经性气胸是特殊类型的SP，由胸膜子宫内膜异位引起，多发生于右侧，随月经周期发作，好发于30~40岁女性，治疗首选手术切除异位病灶+胸膜固定术，对于不能耐受手术或术后复发的患者，可给予促性腺激素释放激素类似物抑制排卵，降低复发风险，总体复发率约为10%~20%。3.6.4新型冠状病毒感染相关SP多发生于中重度新型冠状病毒肺炎患者，诱因包括剧烈咳嗽导致肺大泡破裂、肺组织坏死损伤、机械通气气压伤等，发生率约为0.5%~3%，机械通气患者发生率可达10%以上，病死率约为10%~20%，治疗原则为尽早胸腔闭式引流，积极纠正呼吸衰竭，病情稳定后评估行胸膜固定术，不能耐受手术者采取保守干预。4并发症防治4.1复张性肺水肿是SP引流后最常见的并发症，多发生于快速排气、肺长期受压复张后，表现为引流后突发咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，患侧肺闻及湿啰音，影像学可见患肺片状渗出影。预防：避免一次大量抽气，负压吸引压力不超过-20cmH2O；治疗：给予高流量吸氧，必要时无创机械通气，给予利尿剂、糖皮质激素，多数患者1~3天可缓解，严重者需要有创机械通气。4.2胸腔内出血多由于置管或穿刺损伤肋间血管，或胸膜粘连带撕裂出血，少量出血给予止血药物、静脉补液观察，多数可自行停止；大量出血（24小时出血超过400ml）、血流动力学不稳定者，需要紧急外科手术止血。4.3胸腔感染多发生于长期置管引流的患者，表现为发热、胸痛、引流液浑浊，血常规白细胞升高，治疗给予敏感抗生素，保持引流通畅，必要时胸腔清创引流。4.4复发是SP最常见的远期并发症，首次发作PSP复发率约为16%~30%，第二次发作后复发率升高至50%，第三次发作后升高至80%，SSP首次发作后复发率超过50%