《中国痔病诊疗指南(2025)》

《中国痔病诊疗指南(2025)》一、前言痔病是临床最常见的肛肠良性疾病，我国人群患病率长期处于较高水平。2020-2024年全国肛肠疾病流行病学调查数据显示，18岁以上人群痔病患病率达51.14%，其中45-65岁人群患病率升至62.31.4%，因痔病就诊患者中37.2%存在不同程度的便血、脱出、疼痛等症状，已严重影响患者生活质量。为进一步规范我国痔病的临床诊疗行为，减少过度医疗，提升诊疗同质化水平，保障医疗质量，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国医师协会肛肠医师分会、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合组织国内结直肠外科、肛肠外科、消化内科、中西医结合科、护理学科等多领域专家，在《中国痔病诊疗指南(2020)》基础上，结合近5年国内外痔病诊疗领域高质量循证医学证据，以及我国临床实践需求，经过多轮论证与意见征集，制定本指南。本指南推荐等级依据GRADE系统分为：强推荐（1级，证据质量高，获益明确大于风险）、中等推荐（2级，获益大于风险但证据存在一定局限性）、弱推荐（3级，获益与风险接近，需结合患者个体情况决策）。二、痔病的定义与分类2.1定义痔是肛管齿状线上下静脉丛病理性扩张、结缔组织增生及动静脉吻合支异常移位形成的团块，伴随出血、脱出、疼痛、肛周瘙痒等典型症状时称为痔病。2.2分类根据发生部位与齿状线的关系分为3类：1.内痔：位于齿状线以上，表面被直肠黏膜覆盖，是便血、脱出症状的主要来源；2.外痔：位于齿状线以下，表面被肛管皮肤覆盖，包括结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4个亚型；3.混合痔：同时存在内痔和外痔，且内痔部分和外痔部分相互融合贯通，齿状线沟消失，严重时可呈环形脱出肛门外。2.3内痔分度目前仍采用Goligher分度标准，结合2023年国际肛肠病学会（ISCRS）修订意见，分度如下：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助还纳；Ⅳ度：偶或无便血，痔核持续脱出不能还纳，或还纳后立即再次脱出，可伴随嵌顿、绞窄。三、诊断与鉴别诊断3.1诊断要点痔病诊断需结合病史、专科体格检查及辅助检查综合判断，避免仅凭单一症状直接诊断。1.病史采集：需详细询问症状发作频率、严重程度、诱发因素、既往诊疗史，同时排查是否存在便秘、腹泻、盆底功能障碍、肝硬化、凝血功能异常等基础疾病，以及是否长期服用抗凝药物、糖皮质激素等可能影响痔病进展的药物。2.专科体格检查：肛门视诊：观察肛周是否存在外痔、痔核脱出、肛周湿疹、瘘管外口等表现，Ⅰ、Ⅱ度内痔无脱出时视诊常无阳性发现，Ⅳ度内痔及混合痔可见脱出痔块；直肠指诊：可排查肛管直肠内是否存在肿块、压痛、肛瘘条索状物等，同时评估肛管括约肌张力，内痔质地柔软，未形成血栓或纤维化时指诊常难以触及，若痔核表面存在溃疡、纤维化时可触及柔软隆起，指套染血需警惕合并其他疾病可能；肛门镜检查：是诊断痔病的核心检查手段，可直接观察内痔的部位、大小、数目、黏膜表面是否存在充血、糜烂、出血点，同时排查肛管直肠内是否存在息肉、肿瘤等其他病变。3.辅助检查：粪便隐血试验：作为初步筛查手段，对合并便血的患者，尤其40岁以上人群，需常规行粪便隐血试验，阳性者需进一步排查结直肠器质性病变（1级推荐）；结肠镜检查：以下情况需行结肠镜检查：①40岁以上首次出现便血症状；②便血症状不典型，伴随腹痛、腹泻、便秘、排便习惯改变、体重下降等报警症状；③有结直肠癌家族史或结直肠息肉病史；④直肠指诊或肛门镜检查发现可疑病变无法明确性质（1级推荐）；其他检查：排粪造影、肛管直肠压力测定等检查不作为痔病的常规检查项目，仅用于怀疑合并盆底功能障碍、便秘等疾病时进一步明确诊断（2级推荐）。3.2鉴别诊断痔病需与以下疾病鉴别，避免漏诊、误诊：1.结直肠癌：结直肠癌便血多为暗红色，伴随黏液脓血便、排便习惯改变，直肠指诊可触及质硬、凹凸不平的肿块，结肠镜及病理活检可明确鉴别；2.直肠息肉：低位带蒂直肠息肉可脱出肛门外，易被误诊为痔核脱出，息肉多为圆形、质韧、活动度好，病理活检可明确；3.直肠脱垂：直肠黏膜脱垂需与环形混合痔鉴别，前者脱出物为环形黏膜皱襞，表面光滑，括约肌松弛，后者脱出痔核呈分叶状，括约肌张力正常或偏高；4.肛裂：肛裂便血伴随排便时肛门周期性疼痛，检查可见肛管皮肤裂伤、前哨痔、肛乳头肥大“三联征”；5.肛周湿疹：需与外痔导致的肛周瘙痒鉴别，湿疹以肛周皮肤苔藓样变、丘疹、渗出为主要表现，无明显静脉丛扩张或结缔组织增生。四、治疗原则痔病治疗遵循以下核心原则：①无症状的痔无需治疗，仅需调整生活方式，避免诱发症状发作（1级推荐）；②有症状的痔以消除或减轻症状为首要目标，而非根治性切除痔核（1级推荐）；③优先选择非手术治疗，非手术治疗无效、症状反复发作、严重影响生活质量时再考虑手术治疗（1级推荐）；④治疗方案需个体化，结合患者痔的分度、症状严重程度、基础疾病、个人意愿等综合选择。五、非手术治疗非手术治疗适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，以及症状较轻的Ⅲ度内痔、外痔，是痔病的首选治疗方式。5.1生活方式调整生活方式调整是所有痔病患者的基础治疗，贯穿诊疗全程：1.饮食调整：增加膳食纤维摄入，推荐每日摄入25-35g膳食纤维，多食用新鲜蔬菜、水果、全谷物类食物，避免长期大量摄入辛辣刺激性食物、酒精类饮品，每日饮水量保持在1500-2000ml，可有效软化粪便，减少排便时对痔核的刺激（1级推荐）。2022年国内多中心随机对照研究显示，高膳食纤维饮食可使痔病便血症状复发风险降低42%。2.排便习惯管理：养成规律的排便习惯，推荐晨起或餐后1小时内尝试排便，排便时避免久坐久蹲，排便时间控制在5分钟以内，避免排便时玩手机、阅读等分散注意力的行为，便秘患者避免过度用力排便，必要时可短期使用缓泻药物辅助排便（1级推荐）。3.肛周护理：便后推荐使用温水清洁肛周，避免使用刺激性强的肥皂、沐浴液，保持肛周干燥，瘙痒症状明显时避免过度抓挠，可使用温盐水坐浴，坐浴水温控制在40-42℃，每次10-15分钟，每日1-2次，可有效缓解肛周疼痛、瘙痒、水肿等症状（1级推荐）。4.生活习惯调整：避免长期久坐、久站，每间隔1-2小时起身活动5-10分钟，避免长期熬夜、过度劳累，可适当进行提肛运动，推荐每日进行2-3组，每组30-50次，可增强肛管括约肌功能，改善局部静脉回流，降低痔病症状发作频率（2级推荐）。5.2药物治疗药物治疗用于缓解痔病急性期症状，包括局部用药和全身用药：1.局部用药：栓剂：适用于以便血为主要症状的内痔患者，常用药物包括复方角菜酸酯栓、麝香痔疮栓等，栓剂可直接作用于痔核表面，减轻黏膜充血、糜烂，止血效果明确，推荐便后及睡前各使用1枚，疗程3-7天（1级推荐）。2023年Meta分析显示，复方角菜酸酯栓可使Ⅰ、Ⅱ度内痔便血症状缓解率达到89.2%，不良反应发生率低于1%。膏剂：适用于外痔疼痛、水肿，以及内痔脱出伴随黏膜破损的患者，常用药物包括痔疮膏、硝酸甘油软膏等，涂抹于肛周及肛管内，可缓解疼痛、减轻水肿，硝酸甘油软膏可有效缓解肛管括约肌痉挛，减轻痔病相关疼痛，有效率达76%，不良反应主要为轻度头痛，发生率约5%，停药后可自行缓解（2级推荐）。外用熏洗药物：以中药熏洗方剂为主，具有清热燥湿、消肿止痛功效，适用于痔核脱出伴随水肿、血栓性外痔急性期患者，熏洗水温控制在40℃左右，每次10-15分钟，每日2次，疗程5-7天（2级推荐）。2.全身用药：静脉活性药物：常用药物包括地奥司明、羟苯磺酸钙等，可改善静脉壁张力，促进淋巴回流，减轻痔核水肿，缓解便血、肛门坠胀、疼痛等症状，适用于痔病急性期症状发作，以及术后水肿的患者，推荐剂量为地奥司明前3天每日2次，每次1000mg，之后改为每日2次，每次500mg，疗程7-14天（1级推荐）。2024年国内多中心研究显示，静脉活性药物联合局部用药可使痔病急性期症状缓解时间缩短2-3天。止痛药物：疼痛症状明显的患者可短期口服非甾体类抗炎药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，缓解疼痛症状，避免长期服用，防止胃肠道不良反应（2级推荐）。通便药物：合并便秘的患者可使用容积性泻药（如聚卡波非钙）、渗透性泻药（如聚乙二醇、乳果糖），避免长期使用刺激性泻药，防止加重肠道功能紊乱，诱发痔病症状加重（1级推荐）。5.3门诊微创治疗门诊微创治疗适用于非手术治疗无效的Ⅰ、Ⅱ度内痔，以及部分Ⅲ度内痔患者，治疗无需住院，术后恢复快，并发症少：1.硬化剂注射治疗：将硬化剂注射到内痔黏膜下及痔核内，使痔核产生无菌性炎症反应，萎缩固定，止血效果明确，适用于以便血为主要症状的Ⅰ、Ⅱ度内痔，以及合并贫血的Ⅱ度内痔患者，常用硬化剂为1%聚桂醇、5%鱼肝油酸钠，注射后1周内避免剧烈运动及辛辣饮食，有效率可达85%-90%，复发率约10%-15%，并发症主要为局部疼痛、黏膜溃疡，发生率低于2%（1级推荐）。禁忌证：外痔、内痔合并感染、嵌顿急性期。2.胶圈套扎治疗（RBL）：通过专用器械将橡胶圈套扎在内痔基底部，阻断痔核血供，使痔核缺血坏死脱落，适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔患者，一次性可套扎1-3个痔核，术后1-2周痔核脱落，有效率可达90%以上，复发率约8%-12%，并发症主要为术后少量出血、肛门坠胀感，严重出血发生率低于1%（1级推荐）。2022年Cochrane系统评价显示，胶圈套扎治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔的长期疗效优于硬化剂注射治疗，患者满意度更高。3.物理治疗：包括红外线凝固治疗、激光治疗、冷冻治疗等，通过热效应或冷效应使痔核组织凝固坏死、萎缩，适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔患者，有效率约70%-80%，复发率相对较高，目前仅作为硬化剂注射、胶圈套扎治疗的备选方案（2级推荐）。六、手术治疗6.1手术适应证手术治疗适用于以下情况：①Ⅲ、Ⅳ度内痔，非手术治疗后症状反复发作；②急性嵌顿痔急性期水肿消退后仍存在脱出症状；③外痔症状明显，如血栓性外痔疼痛剧烈、结缔组织性外痔反复导致肛周瘙痒清洁困难，严重影响生活质量；④混合痔经非手术治疗症状无缓解。手术禁忌证：①存在严重凝血功能障碍；②合并肛周急性感染、肛周脓肿、活动性直肠炎；③合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术；④妊娠妇女。6.2常用手术方式1.痔切除术（Milligan-Morgan术，外剥内扎术）：是目前临床应用最广泛的传统手术方式，适用于单发或多发的混合痔、Ⅲ-Ⅳ度内痔。手术操作为将外痔部分剥离至齿状线附近，内痔部分结扎后切除，术后创面开放，自行愈合。该手术方式疗效确切，长期复发率低于5%，但术后疼痛相对明显，创面愈合时间约2-4周（1级推荐）。2023年国内多中心研究显示，外剥内扎术治疗Ⅳ度内痔的5年症状缓解率达92.3%。2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）：通过吻合器环形切除齿状线上方2-3cm的直肠黏膜及黏膜下层组织，同时完成吻合，将脱出的内痔及悬吊复位，同时阻断痔上动脉的供血，使痔核萎缩，适用于环形混合痔、Ⅲ度内痔患者。该手术方式术后疼痛轻，恢复快，手术时间短，但手术费用相对较高，并发症主要包括吻合口出血、吻合口狭窄、肛门坠胀感，发生率约3%-5%，长期复发率与外剥内扎术无显著差异（1级推荐）。禁忌证：外痔为主的混合痔、齿状线位置异常、合并直肠黏膜内脱垂。3.选择性痔上黏膜吻合术（TST）：是在PPH基础上改良的手术方式，根据痔核的分布情况选择性切除部分直肠黏膜，保留正常黏膜桥，可有效减少吻合口狭窄、肛门坠胀等并发症的发生，适用于非环形的Ⅲ度内痔、混合痔患者，疗效与PPH相当，并发症发生率更低（2级推荐）。4.痔动脉结扎术（HAL）：通过超声引导下结扎痔上动脉分支，阻断痔核血供，使痔核萎缩，同时可结合痔核悬吊术固定脱出的痔核，适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔患者，尤其适用于合并基础疾病、不耐受传统切除手术的老年患者。该手术方式创伤小，术后疼痛轻，并发症少，但复发率相对较高，约10%-15%（2级推荐）。5.外痔切除术：适用于症状明显的外痔患者，包括血栓性外痔剥离术、结缔组织性外痔切除术、静脉曲张性外痔剥离切除术，手术尽可能保留肛周正常皮肤，避免切除过多导致肛门狭窄，术后创面愈合时间约1-2周（1级推荐）。对于血栓性外痔发病72小时内，疼痛症状明显的患者，推荐急诊行血栓剥离术，可快速缓解疼痛，疗效优于保守治疗（1级推荐）。6.3围手术期管理1.术前准备：术前常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，评估手术耐受性，术前1天予以流质饮食，术前晚及术晨予以清洁灌肠，必要时可口服肠道清洁剂进行肠道准备（1级推荐）。2.术后疼痛管理：痔术后疼痛是影响患者术后恢复的主要因素，推荐采用多模式镇痛方案：①术后常规口服非甾体类抗炎药物，必要时联合阿片类止痛药物；②术后排便前可局部使用利多卡因凝胶，缓解排便时疼痛；③术后温水坐浴，改善局部血液循环，减轻疼痛（1级推荐）。2024年临床研究显示，多模式镇痛可使痔术后患者疼痛评分降低40%以上，减少阿片类药物的使用量。3.术后并发症防治：出血：术后24小时内原发性出血多为止血不彻底导致，术后7-10天继发性出血多为痔核坏死脱落、吻合口出血导致。少量出血可予以局部压迫止血，出血量大于100ml时需及时手术探查止血（1级推荐）。术后避免过度用力排便、剧烈运动，可降低出血发生率。尿潴留：术后排尿困难是常见并发症，发生率约10%-15%，与麻醉、疼痛、肛门填塞物压迫尿道等因素相关，术后可适当控制输液量，鼓励患者早期下床活动，热敷下腹部，必要时予以导尿（2级推荐）。肛门狭窄：多为术中切除肛周皮肤及黏膜过多、术后创面瘢痕挛缩导致，发生率约1%-3%，术后定期肛门指诊，必要时予以扩肛治疗，可有效预防及治疗轻度肛门狭窄，严重狭窄需行手术松解（1级推荐）。肛门失禁：发生率低于0.5%，多与术中损伤肛管括约肌相关，手术操作时避免过度切除括约肌组织，术后轻度失禁可通过提肛运动、盆底生物反馈治疗改善，严重损伤需行手术修补（1级推荐）。4.术后随访：患者术后需定期随访，术后1周、2周、1个月、3个月分别复查，观察创面愈合情况，排查并发症，指导患者调整生活方式，降低复发风险（1级推荐）。七、特殊人群痔病诊疗7.1妊娠及产后痔病妊娠及产后是女性痔病高发时期，妊娠晚期痔病患病率可达72%，与妊娠期子宫增大压迫盆腔静脉、孕激素水平升高导致静脉扩张、便秘等因素相关。妊娠及产后痔病治疗以保守治疗为首选，尽可能避免手术治疗：①调整生活方式，增加膳食纤维摄入，保持排便通畅，温水坐浴缓解症状；②药物治疗需选择对胎儿及哺乳无影响的药物，禁用含有麝香、雄黄等成分的中成药，可使用复方角菜酸酯栓、膏剂，便秘患者可使用聚乙二醇、乳果糖等缓泻药物（1级推荐）；③手术治疗仅适用于保守治疗无效、痔核严重嵌顿、大量出血危及患者安全的情况，手术时机推荐选择妊娠中期（14-28周）或产后哺乳期结束后，手术方式选择创伤小、恢复快的术式，尽可能减少对妊娠及哺乳的影响（2级推荐）。7.2老年痔病患者老年痔病患者多合并高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能异常等基础疾病，治疗方案需充分评估患者耐受性，优先选择保守治疗及微创治疗：①Ⅰ、Ⅱ度内痔及症状较轻的Ⅲ度内痔选择硬化剂注射、胶圈套扎等门诊微创治疗，创伤小，恢复快；②需要手术治疗的患者，术前充分评估基础疾病，调整身体状