2024中国类风湿关节炎诊疗指南

2024中国类风湿关节炎诊疗指南一、术语定义与临床分型（一）术语定义类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜慢性炎症、血管翳形成，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。中国RA发病率为0.28%~0.36%，总患病人群超500万，发病高峰年龄为30~50岁，女性患病率约为男性的3倍。（二）临床分型基于起病特点、疾病进展速度，可将RA分为3型：1.多关节型：指累及≥5个关节的RA，占新发病例的65%~70%，多数患者起病即出现对称性双手近端指间关节、掌指关节、腕关节受累，可伴膝关节、踝关节、肘关节、肩关节受累，炎症活动度多较高，骨破坏进展速度快。2.少关节型：指累及≤4个关节的RA，占新发病例的20%~25%，多以单侧或不对称大关节起病，易与骨关节炎、反应性关节炎混淆，约30%的少关节型患者会在1~2年内进展为多关节型。3.全身型：指以关节外表现为主要起病特征的RA，占新发病例的5%~10%，表现为发热、类风湿结节、淋巴结肿大、浆膜炎、贫血等，关节炎表现可不典型，多见于老年起病患者，易合并系统性血管炎、肺间质病变等关节外脏器损害。二、诊断与评估（一）诊断标准本指南推荐采用2010年ACR/EULARRA分类诊断标准，结合中国人群临床特征进行调整：1.关节受累（0~5分）：①1个大关节：0分；②2~10个大关节：1分；③1~3个小关节（伴或不伴大关节受累）：2分；④4~10个小关节（伴或不伴大关节受累）：3分；⑤＞10个关节（至少1个小关节受累）：5分。2.血清学抗体（0~3分）：①类风湿因子（RF）阴性、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阴性：0分；②RF低滴度阳性或抗CCP抗体低滴度阳性（＜3倍正常上限）：2分；③RF高滴度阳性或抗CCP抗体高滴度阳性（≥3倍正常上限）：3分。3.急性时相反应物（0~1分）：①C反应蛋白（CRP）正常、红细胞沉降率（ESR）正常：0分；②CRP升高或ESR升高：1分。4.病程（0~1分）：①＜6周：0分；②≥6周：1分。总得分≥6分即可确诊RA。本指南特别指出：对于存在典型对称性手小关节炎、超声或MRI证实存在骨侵蚀的患者，即使总得分不足6分也可诊断RA；中国人群抗CCP抗体对RA诊断的敏感度为70%~80%，特异度可达92%~98%，优于RF，应作为RA筛查的首选血清学指标。（二）病情评估RA的病情评估需涵盖疾病活动度、关节结构损伤、关节功能状态、关节外脏器受累、合并症五个维度，推荐评估方案如下：1.疾病活动度评估：低疾病活动度是RA治疗的核心目标，临床优先推荐采用简化疾病活动指数（SDAI）：SDAI=压痛关节数+肿胀关节数+患者总体评价（cm）+医生总体评价（cm）+CRP（mg/dl），SDAI≤3.3为缓解，＞3.3~11为低活动度，＞11~26为中活动度，＞26为高活动度。也可采用DAS28-ESR：DAS28-ESR＜2.6为缓解，2.6~3.2为低活动度，3.2~5.1为中活动度，＞5.1为高活动度。本指南要求所有RA患者在治疗初期每1~3个月评估1次疾病活动度，达标后每3~6个月评估1次。2.结构损伤评估：推荐对所有初诊RA患者行双手腕+受累关节X线摄片，基线有骨侵蚀的患者每年复查1次，基线无骨侵蚀的患者每2年复查1次；肌肉骨骼超声可以发现早期滑膜增生、血管翳和骨侵蚀，对怀疑早期RA、疾病活动度评估有疑问的患者推荐完善超声检查；MRI对早期骨水肿、骨侵蚀的敏感度更高，可用于疑难病例的诊断和结构损伤评估。基于Sharp/vanderHeijde评分系统，总评分越高提示结构损伤越重，每年评分进展≥1分提示存在进展性骨破坏。3.功能状态评估：推荐采用健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI），HAQ-DI得分越高提示功能越差，得分＞1.25提示存在明显功能残疾。4.关节外脏器评估：初诊及随访期间需常规筛查肺间质病变（ILD），推荐完善胸部高分辨CT（HRCT）联合肺功能检查，RA-ILD发生率约为19.3%~35%，是中国RA患者首要死亡原因之一；此外需常规筛查心血管疾病、骨质疏松、周围神经病变、血液系统受累、继发性干燥综合征等关节外病变。5.合并症评估：中国RA患者合并症发生率为48.2%，最常见的合并症为骨关节炎（22.1%）、高血压（19.3%）、骨质疏松（18.5%）、糖尿病（9.7%）、慢性阻塞性肺疾病（6.2%），合并恶性肿瘤的发生率为2.1%~3.7%，合并感染的风险为健康人群的1.5~2倍，治疗前需充分评估合并症，调整治疗方案。三、治疗原则与治疗目标（一）治疗原则RA治疗遵循早期达标、个体化治疗、长期管理三大核心原则：1.早期干预：一旦确诊RA，立即启动改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，避免延误治疗导致不可逆骨破坏；研究显示，发病6个月内启动规范治疗的患者，临床缓解率可达70%以上，发病1年后启动治疗的患者缓解率下降至40%以下。2.达标治疗（T2T）：每1~3个月评估病情，调整治疗方案，力争尽早达到低疾病活动度或临床缓解，减少骨破坏和功能残疾的发生。3.个体化治疗：根据患者的疾病活动度、结构损伤程度、关节外受累、合并症、生育需求、经济承受能力，制定个体化治疗方案，同时关注药物安全性，平衡疗效与风险。（二）治疗目标1.核心目标：达到临床缓解或低疾病活动度，对于长病程RA患者，若无法达到临床缓解，至少达到低疾病活动度。2.长期目标：阻断骨破坏进展，保护关节功能，避免脏器损害，降低致残率，提高患者生活质量，延长生存期。四、药物治疗（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是RA对症治疗的一线用药，可快速改善关节肿痛症状，不能控制疾病进展，不能单独作为RA的长期治疗用药。1.用药原则：存在活动性关节肿痛的患者均可使用NSAIDs，优先选择选择性COX-2抑制剂，降低消化道不良反应风险；用药前需评估胃肠道、心血管、肾脏风险：年龄＞65岁、有消化道溃疡史、合用糖皮质激素或抗凝药物的患者，属于消化道高风险人群，必须选择选择性COX-2抑制剂，或联合使用质子泵抑制剂；有严重心血管疾病（近期心梗、心功能不全Ⅲ~Ⅳ级）、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）的患者禁用NSAIDs；避免同时使用两种及以上NSAIDs，联用不增加疗效，不良反应加倍。2.常用药物：选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布（200mgqd-bid）、依托考昔（60~120mgqd）、美洛昔康（7.5~15mgqd）等；非选择性NSAIDs包括布洛芬（0.2~0.4gtid）、双氯芬酸钠（25~50mgtid）等。NSAIDs使用最长不超过3个月，关节肿痛缓解后尽快减量停用。（二）改善病情抗风湿药（DMARDs）DMARDs是控制RA疾病进展的核心用药，根据作用特点分为传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）三类。1.传统合成DMARDs（csDMARDs）：是RA的一线首选用药，所有确诊RA患者均应尽早启动csDMARDs治疗，无禁忌证首选甲氨蝶呤（MTX）。甲氨蝶呤：MTX每周剂量为7.5~20mg，口服给药，严重胃肠反应者可改为皮下或静脉注射；常见不良反应为恶心、肝酶升高、骨髓抑制，补充叶酸5~10mg/周可降低不良反应发生率；活动性肝病、严重肾功能不全、妊娠、哺乳期禁用。中国人群研究显示，MTX单药治疗可使约45%的RA患者达到低疾病活动度，用药3~6个月达到最大疗效。柳氮磺吡啶：适用于轻中度RA，尤其是合并外周关节受累的患者，起始剂量0.25gtid，逐渐加量至0.5~1gtid，对磺胺过敏者禁用，不良反应包括胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制。来氟米特：适用于中高度活动度RA，可作为MTX不耐受患者的替代用药，剂量为10~20mgqd，不良反应包括肝酶升高、高血压、脱发、体重下降，妊娠、哺乳期禁用。羟氯喹：适用于轻型RA，常作为联合用药的基础用药，剂量为200~400mgqd，不良反应少，主要为视网膜病变，用药前需行眼底检查，用药后每6~12个月复查眼底。艾拉莫德：适用于活动性RA，可单药用于轻中度患者，也可联合MTX用于MTX应答不佳的患者，剂量为25mgbid，不良反应包括肝酶升高、胃肠道反应，严重肝病、消化性溃疡禁用，中国人群研究显示，艾拉莫德联合MTX的应答率较MTX单药提高20%以上，同时可降低骨吸收速率。csDMARDs提倡联合治疗：对于中高度活动度RA，初始治疗即可采用两种及以上csDMARDs联合，常用方案为MTX+羟氯喹、MTX+柳氮磺吡啶、MTX+艾拉莫德。2.生物制剂DMARDs（bDMARDs）：csDMARDs治疗3~6个月未达标者，可加用或换用bDMARDs；对于初诊高疾病活动度、合并不良预后因素（高滴度抗体阳性、多关节受累、早期骨侵蚀、关节外受累）的患者，可初始即采用csDMARDs联合bDMARDs治疗。肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：是目前应用最广的bDMARDs，包括依那西普（25mg每周2次，或50mg每周1次，皮下注射）、阿达木单抗（40mg每2周1次，皮下注射）、戈利木单抗（50mg每月1次，皮下注射）、培塞利珠单抗（200mg每2周1次，皮下注射），中国上市的原研及国产TNF-α抑制剂疗效相当，可降低RA患者结构损伤进展风险约50%；活动性感染（包括活动性结核、乙型肝炎）、严重心衰、恶性肿瘤（近5年）禁用，用药前需常规筛查结核、乙肝病毒，用药期间定期监测感染指标。IL-6受体抑制剂：包括托珠单抗（静脉：8mg/kg每4周1次；皮下：162mg每周1次）、托珠单抗（国产）、司妥昔单抗，适用于TNF-α抑制剂应答不佳或不耐受的RA，对合并全身炎症反应、ILD的患者疗效更优，不良反应包括中性粒细胞减少、血脂升高、肝酶升高、增加感染风险。IL-1抑制剂、CD20单抗、共刺激因子调节剂：多用于难治性RA，可根据患者情况选择。3.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：包括JAK抑制剂，目前中国获批用于RA的JAK抑制剂包括托法替布（5mgbid口服）、巴瑞替尼（2~4mgqd口服）、乌帕替尼（15mgqd口服），均为口服给药，使用方便，对csDMARDs和/或bDMARDs应答不佳的RA患者疗效确切，结构损伤抑制作用与bDMARDs相当；不良反应包括上呼吸道感染、肝酶升高、血脂升高、静脉血栓风险增加，对于年龄＞65岁、有血栓史、吸烟、合并恶性肿瘤病史的患者，需谨慎选择，用药期间监测血脂和肝酶。（三）糖皮质激素（GC）糖皮质激素可快速抑制炎症，改善关节症状，小剂量GC可在RA诱导缓解期短期使用，不能长期单独使用。1.用药原则：对于csDMARDs还未起效、存在多个关节肿痛、炎症活动度高的患者，可短期使用小剂量GC，剂量为泼尼松≤10mg/d（或等效剂量其他GC），症状缓解后尽快减量停用，总疗程不超过6个月；对于存在严重关节外损害（如RA-ILD、系统性血管炎）的患者，可适当增加剂量，根据病情调整使用时间；不推荐长期使用＞7.5mg/d泼尼松的维持治疗。2.不良反应防控：长期使用GC需要补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松，监测血糖、血压、胃肠道反应，中国研究显示，10mg/d泼尼松使用超过1年的患者，骨质疏松发生率可达30%以上，规律补充钙剂和维生素D可降低一半以上的风险。（四）植物药雷公藤多苷：中国循证医学研究证实，雷公藤多苷对活动性RA有效，可作为csDMARDs的联合用药选择，剂量为20mgtid，不良反应包括性腺抑制、肝酶升高、骨髓抑制，生育期男性、女性不建议长期使用，妊娠哺乳期禁用；另外白芍总苷可改善关节症状，不良反应较轻，可辅助用于RA治疗。五、特殊人群RA治疗（一）妊娠与哺乳期RA1.备孕：RA患者需在病情缓解至少3个月后再备孕，备孕前3个月停用MTX、来氟米特、雷公藤、艾拉莫德、JAK抑制剂等致畸药物，来氟米特需行药物洗脱治疗后再备孕；可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶，病情需要可加用TNF-α抑制剂中培塞利珠单抗，该药胎盘转运率极低，可全程使用。2.妊娠：妊娠期RA活动可使用小剂量泼尼松，泼尼松可被胎盘代谢，对胎儿影响小；关节肿痛可局部注射GC，避免全身大剂量使用；病情高度活动危及母体时，可在充分评估后使用泼尼松龙，或选择培塞利珠单抗治疗，禁用MTX、雷公藤、JAK抑制剂。3.哺乳期：病情缓解可停用药物，如需维持治疗，可使用羟氯喹、小剂量泼尼松，或培塞利珠单抗，均可安全哺乳。（二）老年起病RA老年起病RA指发病年龄≥65岁的RA，占RA患者的10%~30%，多急性起病，常伴全身症状、大关节受累，合并骨质疏松、心血管疾病、慢性肺病的比例高；治疗优先选择csDMARDs，MTX需根据肾功能调整剂量，eGFR＜60ml/min/1.73m²时减量，eGFR＜30ml/min/1.73m²时停用；小剂量GC需尽快减量，避免长期使用，警惕感染、骨折风险；合并ILD的老年患者优先选择托珠单抗治疗，JAK抑制剂需严格评估血栓和心血管风险。（三）合并肺间质病变RARA-ILD是RA最严重的关节外并发症，死亡率可达20%~30%，对于轻度无进展的RA-ILD，在控制RA炎症的基础上定期随访；对于进展性RA-ILD，需在RA治疗基础上加用免疫抑制剂，优先选择糖皮质激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯，RA控制优先选择托珠单抗或利妥昔单抗，TNF-α抑制剂需谨慎使用，部分患者可能加重ILD。（四）合并乙肝病毒感染RA所有RA患者治疗前需筛查乙肝五项和HBV-DNA，对于HBV-DNA阴性、乙肝表面抗原阳性的患者，启动DMARDs治疗同时给予核苷类似物预防性抗病毒；对于HBV-DNA阳性的患者，先抗病毒治疗，病毒转阴后再启动免疫抑制治疗；治疗期间每3个月监测HBV-DNA，避免病毒再激活诱发肝衰竭。（五）合并结核感染RA治疗前常规行结核菌素试验、γ干扰素释放试验、胸部CT筛查潜伏结核，潜伏结核患者需预防性抗结核治疗4周后再启动bDMARDs或JAK抑制剂治疗；活动性结核患者必须先完成规范抗结核治疗，病情稳定后再启动RA免疫抑制治疗。六、手术与康复治疗1.手术