CSCO尿路上皮癌诊疗指南2025

CSCO尿路上皮癌诊疗指南2025本指南遵循中国临床肿瘤学会（CSCO）指南制定规范，基于2023-2024年全球及中国尿路上皮癌（UC）领域最新循证医学证据，结合国内药物可及性、卫生经济学特征更新诊疗推荐，推荐等级划分为：I级推荐（高级别证据，共识度高，可及性佳）、II级推荐（中高级别证据，共识度较高，可及性或医保覆盖稍差）、III级推荐（低级别证据，经专家共识认可，临床可选择性应用）。UC是中国最常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤之一，2022年中国国家癌症中心发布数据显示，中国膀胱癌年新发病例约8.9万，年死亡病例约4.3万，其中90%以上为尿路上皮来源；上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有UC的9%~11%，比例显著高于欧美国家，约30%的UTUC存在马兜铃酸暴露史，恶性程度更高，多发、复发风险更高。1诊断与分期1.1影像学检查1.超声检查：作为UC筛查及初诊的首选检查，操作简便无辐射，可发现直径>1cm的膀胱及上尿路占位，I级推荐。2.CT尿路成像（CTU）：是目前UC诊断及分期的首选影像学检查，诊断膀胱UC的敏感度达92%~96%，诊断UTUC的敏感度为86%~90%，特异度可达88%~95%，可清晰显示肿瘤浸润深度、区域淋巴结状态及远处转移情况，对于疑似UC的初诊患者，I级推荐。3.盆腔高分辨率MRI：对于MIBC的局部分期准确性可达75%~82%，显著优于CT，可准确评估肿瘤是否侵犯膀胱壁肌层、膀胱外组织及邻近器官，是MIBC治疗前分期的核心检查，I级推荐。MR尿路成像（MRU）适用于对碘造影剂过敏、肾功能不全无法耐受CTU检查的患者，II级推荐。4.胸部CT：用于排除UC最常见的远处转移部位（肺），所有初诊UC患者治疗前均需完善，I级推荐。腹部CT/超声用于评估肝脏、腹膜后淋巴结转移，I级推荐。5.骨扫描：不推荐作为常规分期检查，仅用于存在骨痛症状、血清碱性磷酸酶升高、临床怀疑骨转移的患者，II级推荐。6.18F-FDGPET-CT：对于疑似区域淋巴结转移、远处转移，常规影像学无法明确的患者，可提高分期准确性，II级推荐，不推荐作为常规分期检查。1.2尿液检查1.尿脱落细胞学：敏感度为30%~70%，其中高级别UC敏感度可达60%~70%，低级别UC敏感度约20%~30%，特异度可达90%以上，是UC无创诊断的核心检查，I级推荐。2.尿液肿瘤标志物：包括NMP22、BTA、FISH检测等，可辅助提高UC诊断敏感度，不推荐单独用于UC筛查，仅作为细胞学检查的补充，II级推荐。尿液甲基化检测（如膀胱肿瘤甲基化检测）对低级别、早期UC的敏感度显著高于尿脱落细胞学，特异性可达90%以上，适用于膀胱癌筛查及术后复发监测，II级推荐。1.3内镜检查与活检1.膀胱软镜检查+病灶活检：是诊断膀胱癌的金标准，相比于硬镜，患者耐受度更好，诊断准确率无差异，I级推荐；无软镜条件可选择硬镜，仍为I级推荐。对怀疑原位癌的患者，需行随机多点活检明确诊断。2.输尿管镜检查+活检：对于CTU疑似UTUC的患者，可明确病理诊断，敏感度约75%~85%，对于拟行保肾手术的患者必须明确病理，II级推荐；对于拟行根治性手术的高度疑似UTUC患者，可不术前活检，直接手术。1.4TNM分期本指南采用AJCC第8版TNM分期系统，其中非肌层浸润性UC（NMIBC）包括Ta、T1、原位癌（Tis），肌层浸润性UC（MIBC）包括T2~T4a，局部晚期转移性UC（LA/mUC）包括T4b或任何T、N+、M1。2非肌层浸润性尿路上皮癌（NMIBC）诊疗2.1危险分层基于复发和进展风险，NMIBC分为低危、中危、高危、极高危4层，具体分层及风险数据如下：1.低危：同时满足：Ta期、低级别（LG）、单发、肿瘤直径<3cm、无Tis，5年复发率约10%~30%，5年进展率<5%。2.中危：不符合低危、高危、极高危分层的所有NMIBC，5年复发率约30%~60%，5年进展率约5%~15%。3.高危：满足任意一项：T1期、高级别（HG）、Tis、多发/复发且直径>3cm的TaLG，5年复发率约50%~70%，5年进展率约20%~30%。4.极高危：满足任意一项：T1HG合并Tis、T1HG术后12个月内复发、多发T1HG、淋巴血管侵犯、前列腺尿道受累，5年进展率可达40%~60%，肿瘤特异性死亡率超过30%。2.2治疗2.2.1手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）是NMIBC的标准手术方式，可完整切除可见肿瘤、明确病理分期，I级推荐。二次TURBT（reTURBT）推荐用于：①首次TURBT标本未包含膀胱肌层组织；②T1期肿瘤；③TaHG、多发肿瘤、肿瘤直径>3cm，需在首次术后2~6周进行，可降低残留肿瘤漏诊率，降低后续复发进展风险，I级推荐。2.2.2术后膀胱灌注治疗1.低危NMIBC：术后24小时内即刻灌注丝裂霉素C，可降低复发风险约10%，I级推荐；术后无需维持灌注，定期随访即可。2.中危NMIBC：术后即刻灌注后，给予卡介苗（BCG）维持灌注1年，I级推荐；不耐受BCG者可选择丝裂霉素C维持灌注1年，I级推荐。BCG相比于丝裂霉素C可降低复发风险约15%，优先推荐BCG。3.高危NMIBC：BCG维持灌注1~3年，I级推荐；不能耐受BCG、不愿意保膀胱者，行根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫，I级推荐。4.极高危NMIBC：首选RC+盆腔淋巴结清扫，I级推荐；拒绝手术、身体条件无法耐受手术者，可选择BCG灌注联合PD-1抑制剂系统治疗，II级推荐。2.2.3BCG治疗失败后的处理BCG治疗失败定义为：BCG灌注6个月后仍存在持续或复发的高危NMIBC，或BCG治疗后进展为MIBC。处理推荐：1.挽救性RC+盆腔淋巴结清扫，I级推荐；2.不能耐受手术者，帕博利珠单抗单药系统治疗，I级推荐（已获中国NMPA批准适应症）；PD-1抑制剂膀胱灌注，II级推荐；吉西他滨联合顺铂膀胱灌注，II级推荐。3肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（MIBC，T2-T4aN0M0）诊疗3.1手术治疗1.根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫是MIBC的标准治疗，标准清扫范围包括双侧闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结，I级推荐；对于怀疑淋巴结转移的患者，可选择扩大清扫至腹主动脉旁淋巴结，可改善生存，II级推荐。尿流改道方式可根据患者情况选择原位新膀胱、回肠通道、输尿管皮肤造口，均为I级推荐。2.保膀胱治疗：对于符合以下指征的患者，推荐根治性经尿道膀胱肿瘤减瘤切除术+同步放化疗的三联保膀胱治疗，I级推荐：①cT2N0M0期；②单个肿瘤，直径<5cm；③无肾积水；④无广泛尿道原位癌；⑤膀胱功能良好，患者有保膀胱意愿，可规律随访。三联保膀胱治疗的5年总生存率可达60%~70%，与RC相当，生存质量更优；若随访中出现复发或残留，及时行挽救性RC，5年生存率与初始RC无显著差异。3.2新辅助治疗所有cT2-T4aN0M0可手术MIBC，均推荐术前行新辅助治疗：1.顺铂耐受（肌酐清除率≥60ml/min，无顺铂禁忌）：吉西他滨联合顺铂（GC方案）化疗+PD-1抑制剂，I级推荐。循证数据显示，单纯GC新辅助化疗的病理完全缓解（pCR）率为20%~30%，免疫联合化疗可将pCR率提升至40%~55%，约30%的患者可获得临床完全缓解，为保膀胱创造条件，可显著改善术后总生存，降低复发风险约25%。2.顺铂不耐受：PD-1抑制剂单药新辅助治疗，II级推荐；PD-1抑制剂联合卡铂化疗，II级推荐。3.3辅助治疗根治术后病理提示pT3-T4期或淋巴结阳性、R0切除的MIBC，推荐辅助治疗：1.顺铂耐受：GC化疗联合PD-1抑制剂，I级推荐；2.顺铂不耐受：PD-1抑制剂单药，I级推荐。基于CheckMate274研究结果，辅助PD-1治疗可将中位无病生存期（DFS）从对照组的10.9个月提升至21.0个月，降低疾病进展风险30%，无论PD-L1表达状态均获益。4上尿路尿路上皮癌（UTUC）诊疗UTUC起源于肾盂或输尿管尿路上皮，诊疗原则如下：1.低危UTUC（同时满足：单发、肿瘤直径<2cm、低级别、尿细胞学阴性、影像学无浸润征象）：推荐保肾手术，包括输尿管镜下肿瘤消融/切除术、输尿管部分切除术，I级推荐；术后即刻膀胱灌注可降低膀胱复发风险约15%，I级推荐。2.高危UTUC（不符合低危标准的UTUC）：推荐根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术，I级推荐；盆腔/腹膜后淋巴结清扫，II级推荐。3.辅助治疗：术后病理提示pT2期以上或淋巴结阳性的UTUC，辅助PD-1抑制剂治疗，I级推荐，原则同MIBC，可降低复发风险约28%。4.对于双侧UTUC、孤立肾UTUC、肾功能不全无法耐受根治术的患者，优先选择保肾手术联合术后辅助免疫治疗，I级推荐。5局部晚期转移性尿路上皮癌（LA/mUC）诊疗5.1一线治疗根据顺铂耐受情况分层推荐：1.顺铂耐受（肌酐清除率≥60ml/min，无顺铂禁忌）：PD-1/PD-L1抑制剂联合GC方案化疗，I级推荐。基于IMvigor130等多项研究结果，免疫联合化疗较单纯化疗可将中位总生存期（OS）从13.4个月提升至16.0个月，降低死亡风险15%，5年生存率从约15%提升至近30%。对于携带FGFR2/3变异的患者，FGFR抑制剂联合PD-1抑制剂，II级推荐，循证数据显示ORR可达60%以上，中位OS超过20个月，获益显著。2.顺铂不耐受（肌酐清除率<60ml/min，或存在顺铂禁忌）：PD-L1阳性（CPS≥10）患者，PD-1抑制剂单药，I级推荐；PD-L1阴性患者，PD-1抑制剂联合卡铂化疗，I级推荐。5.2维持治疗一线治疗（化疗联合免疫或单纯化疗）后疾病达到完全缓解、部分缓解或疾病稳定的患者，推荐PD-L1抑制剂维持治疗，I级推荐。基于JAVELINBladder100研究结果，维持治疗可将中位OS从对照组的14.3个月提升至21.4个月，降低死亡风险31%，PD-L1阳性人群降低死亡风险达44%，5年生存率从15%提升至31%，无论患者既往是否接受免疫治疗均可获益。5.3二线及后线治疗对于一线治疗进展的LA/mUC，分层推荐：1.既往未接受过免疫治疗：PD-1抑制剂单药，I级推荐。2.既往已接受过含铂化疗和免疫治疗：戈沙妥珠单抗（ADC），I级推荐；EnfortumabVedotin（ADC），I级推荐；携带FGFR2/3融合/点突变的患者，厄达替尼，I级推荐。基于TROPHY-U-01研究结果，戈沙妥珠单抗的客观缓解率（ORR）达38%，中位OS达12.5个月，中位缓解持续时间达12.3个月，显著优于传统化疗的中位OS约7个月；厄达替尼治疗FGFR变异患者的ORR达40%，中位OS达11.3个月，FGFR融合患者ORR可达45%。3.无法获得ADC或FGFR抑制剂的患者，传统化疗（吉西他滨、紫杉醇），II级推荐；参加临床研究，II级推荐。6特殊类型尿路上皮癌诊疗1.神经内分泌型（小细胞型）膀胱癌：恶性程度高，预后差，约70%患者诊断时已经存在淋巴结或远处转移，可手术患者推荐新辅助依托泊苷联合顺铂化疗+根治性膀胱切除术，术后辅助PD-1抑制剂治疗，I级推荐；不可手术患者，依托泊苷顺铂化疗联合PD-1抑制剂，I级推荐，中位OS可从单纯化疗的15个月提升至21个月左右。2.三阴尿路上皮癌（PD-L1阴性、无FGFR变异、无HRR通路变异）：后线优先推荐戈沙妥珠单抗，I级推荐，ORR可达35%以上，优于传统化疗。3.孤立转移灶UC：原发灶可控、仅存在单个孤立转移灶的患者，可行转移灶手术切除或立体定向放射治疗（SBRT），联合全身系统治疗，II级推荐，5年生存率可达20%~30%，显著高于单纯全身治疗。7不良反应管理1.免疫相关不良反应（irAE）：遵循CSCO免疫治疗不良反应管理指南，1级irAE暂停用药，密切观察；2级口服糖皮质激素，恢复后可重启用药；3~4级予静脉大剂量糖皮质激素，必要时加用英夫利昔单抗等免疫抑制剂，永久停药。2.化疗不良反应：顺铂为高致吐性化疗药物，推荐采用5-HT3受体拮抗剂+NK1受体拮抗剂+地塞米松三联预防恶心呕吐，I级推荐；常规水化预防顺铂肾毒性，I级推荐。3.ADC相关不良反应：戈沙妥珠单抗最常见不良反应为中性粒细胞减少和腹泻，对于基线中性粒细胞减少、年龄>65岁的患者，预防性使用G-CSF，II级推荐；腹泻早期给予洛哌丁胺干预，避免严重脱水发生。EnfortumabVedotin需关注皮肤毒性和周围神经病变，严重不良反应需减量或停药。8随访1.NMIBC：治疗后2年内每3个月复查膀胱镜、尿液细胞学，每6个月复查CTU；2~5年内每6个月复查膀胱镜，每年复查CTU；5年后每年复查一次，I级推荐。2.MIBC根治术后：2年内每3个月复查血常规