CSCO前列腺癌诊疗指南2025

CSCO前列腺癌诊疗指南2025一、前列腺癌筛查与早期诊断根据2025年国家癌症中心发布的2022年中国肿瘤登记数据，我国前列腺癌年新发病例约12.1万，年死亡病例约5.6万，发病率位居男性恶性肿瘤第6位，死亡率位居第7位，超过70%的患者初诊时已进展为局部晚期或转移性前列腺癌，早筛早诊是改善预后的核心基础。（一）筛查人群与推荐I级推荐：对以下高危人群启动规律筛查：①年龄≥50岁的男性；②年龄≥45岁且有前列腺癌家族史的男性；③携带BRCA1/2胚系致病突变的男性，筛查起始年龄提前至40岁。基础筛查项目为血清总前列腺特异性抗原（tPSA）检测联合直肠指检（DRE）。II级推荐：对于tPSA处于灰区（4~10ng/ml）的人群，补充检测前列腺健康指数（PHI）、4K评分。现有数据显示，PHI预测有临床意义前列腺癌的AUC为0.78，显著高于tPSA的0.56，可减少约30%的不必要穿刺，因此列为II级推荐。（二）诊断与分期1.影像学检查I级推荐：①多参数磁共振成像（mpMRI）作为前列腺癌局部分期的首选影像学检查，对有临床意义前列腺癌的诊断敏感性为88%，特异性为80%，所有疑似前列腺癌的患者均需在穿刺前完成mpMRI检查。②对初诊中高危及以上前列腺癌、根治术后生化复发怀疑转移的患者，推荐⁶⁸Ga-PSMA-PET/CT用于分期/再分期，PSMA-PET/CT对盆腔淋巴结转移的检出敏感性为91%，特异性为99%，显著优于传统CT（敏感性63%，特异性93%），对骨转移的检出敏感性为98%，优于传统骨扫描的76%，因此2025版指南将其从II级推荐升级为I级推荐。II级推荐：传统骨扫描用于低危前列腺癌合并骨痛患者、不具备PSMA-PET/CT检测条件的高危患者分期。2.前列腺穿刺活检穿刺指征：满足任意一项即需穿刺：tPSA>4ng/ml、DRE触及异常结节、mpMRI发现可疑恶性病灶。I级推荐：经会阴前列腺系统穿刺联合mpMI靶向穿刺（对阳性病灶），经会阴穿刺的术后感染发生率<1%，显著低于经直肠穿刺的3%~5%，且前列腺尖部肿瘤的穿刺阳性率提高15%，因此升级为I级推荐；经直肠穿刺为II级推荐，适合不能耐受经会阴穿刺体位的患者。病理诊断需常规采用ISUP前列腺癌分级分组系统（1~5组）替代传统Gleason总分分类，提高预后预测准确性。二、风险分层2025版CSCO指南结合中国人群特征，沿用分层管理体系，初诊局限性前列腺癌分为4个风险层级：1.低危：T1~T2a，PSA<10ng/ml，ISUP分级分组1组（Gleason≤6）2.中危：①favourable中危：T1~T2c，PSA10~20ng/ml，ISUP分级分组2组（Gleason3+4），仅存在1个中危因素；②unfavorable中危：ISUP分级分组3组（Gleason4+3），或同时存在2个及以上中危因素3.高危：满足任意一项：T3a，PSA>20ng/ml，ISUP分级分组4~5组（Gleason8~10）4.极高危：满足任意一项：T3b~T4，ISUP分级分组5组（Gleason10），≥4个穿刺阳性针，或同时存在2个及以上高危因素转移性前列腺癌分为：①低肿瘤负荷：骨转移灶≤4处，无内脏转移；②高肿瘤负荷：骨转移灶>4处，或存在任何内脏转移，沿用CHAARTED分层标准，符合中国人群预后特征。三、局限性和局部进展性前列腺癌的治疗（一）低危局限性前列腺癌I级推荐：主动监测（AS）：依据15年随访的SPCG-IV研究结果，低危前列腺癌主动监测组与根治性治疗组的总生存率无统计学差异（79%vs81%，P=0.26），主动监测可避免过度治疗导致的尿失禁、性功能障碍等不良反应，显著改善生活质量。主动监测方案：前2年每3个月复查PSA，每6个月复查DRE，每年复查前列腺mpMRI，每1~2年重复穿刺；若出现PSA倍增时间<3年、病理分级升级、分期进展，转为根治性治疗。II级推荐：根治性前列腺切除术（RP）+盆腔淋巴结清扫，或根治性外放疗（EBRT），适合预期寿命>10年、主动监测依从性差、有明确治疗意愿的患者。（二）中危局限性前列腺癌Favorable中危：I级推荐：RP+盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗+6个月ADT；II级推荐：主动监测，适合预期寿命<10年的老年患者。Unfavorable中危：I级推荐：RP+盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗+1~2年ADT；术后病理提示切缘阳性或pT3期者，II级推荐辅助放疗联合新型内分泌治疗（NHA）。（三）高危/极高危局限性/局部进展性前列腺癌I级推荐：①RP+扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）：ePLND可准确分期、清除转移淋巴结，提高10年总生存率约8%，符合指征者常规开展；②根治性外放疗+长期ADT（2~3年）：STAMPEDE研究10年随访结果显示，高危前列腺癌放疗联合ADT的总生存率为55%，显著高于单纯ADT的45%，降低死亡风险20%。II级推荐（2025版新增）：极高危前列腺癌新辅助ADT联合NHA治疗6个月后行RP，PROTEUS研究结果显示，新辅助阿比特龙+恩扎卢胺+ADT的病理完全缓解（pCR）率达21%，病理降期率达45%，3年无生化复发率达78%，显著高于单纯新辅助ADT的56%，因此列为II级推荐。对于术后高危复发（切缘阳性、pT3以上、GS≥8、术后PSA未下降至极低水平），I级推荐辅助盆腔放疗+ADT，II级推荐辅助放疗+ADT联合NHA，ATOM研究显示，恩扎卢胺辅助治疗可提高3年无转移生存率至83%，显著高于对照组的73%，降低转移风险30%。此外，立体定向体部放疗（SBRT）用于低中危前列腺癌，II级推荐：SBRT的5年生化控制率达95%，与常规分割放疗相当，治疗周期仅1~5次，不良反应发生率降低30%，适合不能耐受手术的低中危患者。四、转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗mHSPC治疗目标为延长总生存、推迟去势抵抗发生、改善生活质量。2025版指南更新后：无论低肿瘤负荷还是高肿瘤负荷mHSPC，I级推荐均为ADT联合NHA，可选方案包括阿帕他胺、恩扎卢胺、阿比特龙、达罗他胺，所有方案均为I级推荐。循证依据：TITAN研究亚洲人群亚组分析显示，阿帕他胺+ADT对比安慰剂+ADT，中位总生存未达到vs64.2个月，降低死亡风险43%，中位无进展生存68.1个月vs22.6个月，不良反应发生率与安慰剂相当；ARASENS研究显示，达罗他胺+ADT+多西他赛对比安慰剂+ADT+多西他赛，高肿瘤负荷mHSPC中位总生存67.4个月vs48.9个月，降低死亡风险32%，因此该方案列为高肿瘤负荷mHSPC的II级推荐；ADT联合多西他赛为II级推荐，适合NHA不可耐受、经济条件受限的患者。对于低肿瘤负荷mHSPC、年龄<70岁、ECOG评分0~1分的患者，II级推荐减瘤性前列腺切除术（cRP）联合必要的术后放疗+ADT+NHA，STAMPEDE研究5年随访结果显示，减瘤手术组总生存率67%vs单纯全身治疗的50%，降低死亡风险37%，选择性低负荷患者获益明确。寡转移mHSPC（转移灶≤3处，无内脏转移），I级推荐全身治疗（ADT+NHA）基础上联合转移灶SBRT巩固治疗，ORIOLE研究显示，SBRT巩固治疗中位无进展生存29.5个月vs13.2个月，降低进展风险67%，延迟去势抵抗发生超过16个月，因此列为I级推荐。五、非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）的治疗nmCRPC定义为：ADT治疗后睾酮达到去势水平（<50ng/dl），PSA连续3次（间隔1周）升高，较基线升高≥2ng/ml，传统影像学未发现远处转移。根据PSA倍增时间（PSADT）分层：PSADT≤10个月为高危，PSADT>10个月为低危。对于高危nmCRPC，I级推荐ADT联合NHA（阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺），三项大型III期研究（SPARTAN、PROSPER、ARAMIS）一致证实，NHA可延长无转移生存22~24个月，降低远处转移或死亡风险超过70%，降低总死亡风险超过30%，获益明确。对于PSMA阳性、NHA治疗进展后的高危nmCRPC，II级推荐¹⁷⁷Lu-PSMA治疗。低危nmCRPC，I级推荐主动监测，每3个月复查PSA，每6个月复查影像学，避免过度治疗。六、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗mCRPC是前列腺癌治疗的终末阶段，2025版指南推荐所有mCRPC患者常规行胚系+体细胞基因检测、PSMA表达检测，指导个体化治疗。（一）一线mCRPC（未接受过NHA系统治疗）I级推荐：ADT联合NHA（阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺）；对于存在HRR基因突变（尤其是BRCA1/2突变）的患者，II级推荐ADT+NHA+PARP抑制剂，PROpel研究显示，奥拉帕利+阿比特龙对比阿比特龙单药，中位放射学无进展生存（rPFS）24.8个月vs16.6个月，降低进展风险34%，BRCA突变患者获益更显著，中位rPFS未达到vs8.8个月。对于ECOG评分0~1分、高肿瘤负荷的患者，II级推荐ADT联合多西他赛化疗。（二）NHA治疗进展后的mCRPC对于存在BRCA1/2胚系或体细胞突变的患者，I级推荐PARP抑制剂（奥拉帕利、氟唑帕利），PROfound研究显示，奥拉帕利对比恩扎卢胺/阿比特龙，中位rPFS7.4个月vs3.6个月，降低进展风险66%，中位总生存19.1个月vs14.7个月，降低死亡风险31%，因此列为I级推荐。对于PSMA表达阳性、无严重肝肾功能异常、骨髓功能正常的患者，I级推荐（2025版核心更新）¹⁷⁷Lu-PSMA-617治疗，PSMAddition研究纳入经NHA和多西他赛进展的PSMA阳性mCRPC，结果显示，¹⁷⁷Lu-PSMA联合标准治疗对比单纯标准治疗，中位总生存15.3个月vs11.3个月，降低死亡风险38%，中位rPFS8.5个月vs3.4个月，3级以上不良反应发生率为：血小板减少10%、贫血9%、口干2%，大部分不良反应可逆，因此2025版指南将其列为I级推荐。对于PSMA阴性、¹⁷⁷Lu-PSMA治疗进展的患者，II级推荐PSMAADC药物、卡巴他赛化疗（多西他赛经治者）或参加临床试验。（三）骨转移针对性治疗所有合并骨转移的前列腺癌患者，I级推荐地舒单抗120mg每4周一次皮下注射预防骨相关事件（SRE），对比唑来膦酸，地舒单抗延迟SRE发生中位时间16个月vs10个月，降低SRE风险21%，且不需要根据肾功能调整剂量，耐受性更好，因此列为I级推荐，唑来膦酸为II级推荐。对于合并骨痛的患者，I级推荐局部姑息放疗缓解骨痛；对于多发骨转移、无内脏转移的mCRPC，I级推荐镭-223核素治疗，ALSYMPCA研究显示，镭-223对比安慰剂，中位总生存14.9个月vs11.3个月，降低死亡风险30%，可显著改善骨痛症状。七、特殊临床场景诊疗推荐1.根治术后生化复发（BCR）：RP术后BCR定义为PSA>0.2ng/ml且连续两次升高，首先推荐PSMA-PET/CT明确复发部位；对于局部复发，I级推荐挽救性前列腺床放疗联合ADT2年；对于寡复发（转移灶≤3处，无内脏转移），I级推荐挽救性转移灶SBRT联合观察（或短程ADT），研究显示挽救性SBRT的5年无ADT生存率达62%，可显著延迟ADT使用时间，减少ADT相关不良反应，改善生活质量；广泛复发按mHSPC处理。2.遗传性前列腺癌：推荐所有转移性前列腺癌、高危局限性前列腺癌行胚系基因检测，携带BRCA2胚系突变的患者筛查提前至40岁，治疗优先推荐NHA联合PARP抑制剂，需更积极的干预。3.神经内分泌化前列腺癌（NEPC）：NEPC为高侵袭性亚型，多为mCRPC治疗后转化而来，I级推荐铂类为基础的联合化疗（多西他赛+顺铂）联合PD-1抑制剂为II级推荐，优先推荐参加临床试验。八、不良反应管理与随访（一）不良反应管理1.ADT相关不良反应：常见骨质疏松、代谢异常、性功能障碍，推荐所有接受ADT治疗的患者常规补充钙剂1000mg/天+维生素D800~1000IU/天，每年复查骨密度，骨密度T值<-2.5的患者推荐地舒单抗预防骨折，常规监测血糖、血脂，控制体重。2.NHA相关不良反应：阿比特龙常见高血压、低血钾、肝功能异常，用药期间每月监测血压、电解质、肝功能；恩扎卢胺常见疲乏，<1%患者会出现癫痫，有癫痫病史者慎用；阿帕他胺常见皮疹、甲状腺功能减退，需定期监测甲状腺功能；达罗他胺不良反应发生率低于其他NHA，适合老年体弱患者。3.¹⁷⁷Lu-PSMA相关不良反应：主要为