CSCO乳腺癌诊疗指南2025

CSCO乳腺癌诊疗指南2025一、指南更新概要2025版CSCO乳腺癌诊疗指南基于近年国内外乳腺癌领域重大临床研究进展，结合中国药物可及性与卫生经济学数据，对分型诊断、新辅助治疗、辅助治疗、晚期解救治疗等多个模块进行更新，核心更新点包括：①明确HER2低表达的定义与分层治疗策略，将抗HER2ADC药物列为HER2低表达复发转移性乳腺癌的I级推荐；②更新CDK4/6抑制剂辅助治疗推荐，将达尔西利、阿贝西利共同列为高风险HR阳性HER2阴性早期乳腺癌的I级推荐；③优化免疫治疗在三阴性乳腺癌新辅助/辅助阶段的推荐范围，明确全人群获益，将免疫维持治疗列为新辅助non-pCR三阴性乳腺癌的II级推荐；④提升ADC药物在HER2阳性复发转移乳腺癌二线治疗的推荐等级，德曲妥珠单抗（DS-8201）成为二线I级推荐，一线探索性推荐DS-8201联合帕妥珠单抗的去化疗方案；⑤明确循环肿瘤DNA（ctDNA）在早期乳腺癌复发风险分层中的应用价值，将ctDNA动态监测列为辅助治疗后复发风险分层的II级推荐；⑥确认PARP抑制剂在BRCA突变高风险早期乳腺癌辅助治疗的I级推荐地位。二、诊断与分期（一）病理学诊断1.基础检测规范：所有乳腺癌标本均需常规检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67表达水平，I级推荐（1A类证据）。穿刺标本与手术标本检测结果不一致时，优先以手术标本结果为准；对穿刺标本为HER2阴性、术后病理提示高组织学分级、年轻发病的疑似三阴性病例需重复检测HER2，II级推荐（2A类证据）。ER≥1%即判读为HR阳性，该标准维持不变。2.HER2判读标准更新：本版指南同步2024年ASCO/CAPHER2检测更新指南，对于HER2异质性表达病例，即IHC2+、ISH检测平均HER2拷贝数为4.0~<6.0拷贝/细胞，或IHC1+但存在明显异质性克隆，推荐重复活检取样或采用NGS检测HER2拷贝数进一步明确，I级推荐（2A类证据）。本指南明确HER2分层标准：HER2阳性定义为IHC3+，或IHC2+且ISH阳性；HER2低表达定义为IHC1+，或IHC2+且ISH阴性；HER2零表达定义为IHC0。3.分子分型：本指南沿用临床常用四分型标准：①LuminalA型：HR阳性、HER2阴性、Ki-67<20%、PR≥20%；②LuminalB型：HR阳性、HER2阴性、Ki-67≥20%或PR<20%；③HER2阳性型：HER2阳性，HR状态任意；④三阴性乳腺癌（TNBC）：HR阴性、HER2阴性。4.ctDNA与分子检测：对于早期乳腺癌术后复发风险分层，推荐动态检测ctDNA用于复发风险预测，已有研究证实ctDNA阳性患者2年复发风险可达ctDNA阴性患者的12倍以上，II级推荐（2A类证据）；对于晚期复发转移性乳腺癌，推荐液体活检NGS检测用于PIK3CA、ESR1、BRCA1/2等靶点筛查，I级推荐（1A类证据）。（二）影像学诊断1.筛查与诊断：对于一般风险人群，推荐每年1次乳腺X线筛查；对于致密型乳腺，推荐联合乳腺超声，I级推荐（1A类证据）；数字乳腺断层摄影（DBT）比常规乳腺X线的病灶检出率提高15%~20%，列为I级推荐（1A类证据）；对于高危人群（BRCA突变、一级亲属乳腺癌病史、胸部放疗史等），推荐每年1次乳腺MRI筛查，I级推荐（1A类证据）。2.分期检查：对于临床I期（T1N0M0）乳腺癌，不推荐常规行骨扫描、胸腹部CT、头颅MRI检查，I级推荐（1B类证据）；对于II期及以上、HR阴性、HER2阳性的T1b期以上乳腺癌，推荐基线行骨扫描检查排查微转移，II级推荐（22A类证据）；对于怀疑骨转移或中枢转移的患者，推荐全身PET-CT或对应部位MRI检查，I级推荐（1A类证据）。（三）分期标准本指南仍采用AJCC第八版乳腺癌TNM分期系统，I级推荐（1A类证据）。三、新辅助治疗（一）适应证本版指南更新新辅助治疗适应证为：①肿瘤直径>2cm；②淋巴结阳性；③期望降期保乳；④三阴性或HER2阳性，无论肿瘤大小（>1cm）均可优先选择新辅助治疗，I级推荐（1A类证据）。（二）分亚型治疗推荐1.HER2阳性乳腺癌新辅助治疗I级推荐：①TCbHP方案：多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，共6周期（1A类证据）②THP方案：多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，共6周期（1A类证据，适合心脏高风险需豁免蒽环的患者）II级推荐：TCbHP序贯恩美曲妥珠单抗（T-DM1），用于淋巴结阳性高风险患者（2A类证据）III级推荐：DS-8201联合帕妥珠单抗去化疗方案，用于高风险不能耐受化疗患者（2B类证据）新辅助治疗后pCR患者：术后继续原抗HER2方案治疗满1年，I级推荐（1A类证据）；non-pCR患者：术后T-DM1辅助治疗，I级推荐（1A类证据，KATHERINE研究显示，T-DM1对比曲妥珠单抗，3年iDFS绝对获益11.3%）；对于新辅助抗HER2治疗后non-pCR，DS-8201替代T-DM1列为II级推荐（2A2A类证据，DESTINY-Breast02研究显示，DS-8201对比T-DM1，2年iDFS率82.1%vs71.5%，HR0.58，P=0.02）。2.三阴性乳腺癌新辅助治疗I级推荐：①蒽环类联合紫杉类联合铂类+帕博利珠单抗：AC-TP（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗），共8周期（1A类证据，KEYNOTE-522研究显示，帕博利珠单抗联合化疗对比单纯化疗，5年OS率86.8%vs81.0%，HR0.79，P=0.018，亚组分析显示PD-L1CPS<1人群同样获得OS获益，因此本版指南推荐全人群高风险TNBC新辅助加用免疫）②卡培他滨联合蒽环紫杉序贯卡培他滨节拍，适合不能耐受免疫的患者（1A类证据）新辅助治疗后non-pCR患者：术后卡培他滨节拍化疗1年，I级推荐（1A类证据，CREATE-X研究显示，5年DFS绝对获益7.3%）；新增帕博利珠单抗维持治疗满1年，II级推荐（22A类证据，SWOGS1418研究显示，免疫维持对比观察，4年OS率73%vs64%，HR0.71，P=0.045）；BRCA突变患者，术后奥拉帕利辅助治疗，I级推荐（1A类证据，OlympiA研究）。3.HR阳性HER2阴性乳腺癌新辅助治疗I级推荐：①蒽环联合紫杉化疗，适合高Ki67、高风险患者（1A类证据）②绝经后患者：AI内分泌治疗，适合不能耐受化疗的老年低中危患者（1A类证据）II级推荐：化疗联合CDK4/6抑制剂，适合Ki67>20%的中高风险患者（22A类证据，PEARLY研究显示，联合CDK4/6抑制剂pCR率从14%提升至21%，高Ki67亚组获益更显著）。四、辅助治疗（一）HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗分层治疗推荐：1.极低危（T1aN0M0）：不推荐辅助抗HER2治疗，I级推荐（1A类证据）2.低危（T1bN0，T≤2cm，N0）：TC方案4周期联合曲妥珠单抗1年，I级推荐（1A类证据）；对于术后ctDNA阴性，可豁免蒽环，仅紫杉联合曲妥珠单抗，II级推荐（22A类证据，WSGADAPTHER2研究显示，3年DFS97.5%vs97.7%，非劣效，显著降低心脏毒性）3.中高危（T>2cmN0，N+）：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗1年，联合化疗，I级推荐（1A类证据，APHINITY研究6年随访显示，双靶对比单靶，iDFS绝对获益2.8%，淋巴结阳性患者获益更显著）；双靶满1年后，来那替尼延长辅助治疗1年，用于淋巴结阳性患者，I级推荐（1A类证据，EXteNET研究中国亚组显示，8年DFS绝对获益4.5%，HR0.72，P=0.03）；对于BRCA突变高风险患者，奥拉帕利辅助治疗1年，I级推荐（1A类证据，OlympiA研究显示，降低42%复发风险）4.高心脏风险患者：T-DM1联合帕妥珠单抗，豁免蒽环，II级推荐（22A类证据）。（二）HR阳性HER2阴性早期乳腺癌辅助治疗1.化疗分层推荐：对于淋巴结阴性，肿瘤≤5cm，推荐21基因复发评分（RS）检测，RS<26分绝经后患者，豁免化疗，I级推荐（1A类证据，TAILORx研究10年随访显示，单纯内分泌非劣效于内分泌联合化疗，绝对DFS差异仅1.5%）；RS26~30分绝经后患者，可豁免化疗，II级推荐（22A类证据）；RS≥31分，推荐化疗联合内分泌，I级推荐（1A类证据）；1~3枚淋巴结阳性，RS<26分绝经后，可豁免化疗，II级推荐（22A类证据）；ctDNA阳性患者，无论RS评分，推荐强化化疗，II级推荐（222222222A类证据）。2.内分泌治疗推荐：①绝经后低危：AI5年，I级推荐（1A类证据）；高风险（≥4枚淋巴结阳性，或1~3枚阳性伴高危因素：肿瘤>5cm，分级3级，Ki67≥20%）：AI5年序贯延长3~5年AI，I级推荐（1A类证据，EBCTCG荟萃分析显示，延长AI降低18%复发风险，降低7%死亡风险）；不能耐受AI者，他莫昔芬5年，I级推荐（1A类证据）②绝经前低危：他莫昔芬5年，I级推荐（1A类证据）；中高危：OFS（卵巢功能抑制）联合AI5年，I级推荐（1A类证据，SOFT研究12年随访显示，OFS联合AI对比他莫昔芬，降低24%复发风险）；不能耐受AI者，OFS联合他莫昔芬5年，II级推荐（22A类证据）；完成5年内分泌治疗后高风险，延长内分泌治疗至10年，I级推荐（1A类证据）3.CDK4/6抑制剂辅助治疗推荐：对于高风险HR阳性HER2阴性早期乳腺癌（≥4枚淋巴结阳性，或1~3枚阳性伴≥1个高危因素：肿瘤>5cm，组织学3级，Ki67≥20%），推荐阿贝西利联合内分泌治疗5年，I级推荐（1A类证据，monarchE研究4年随访显示，iDFS绝对获益4.5%，HR0.70，P<0.001，中国亚组获益一致）；达尔西利联合AI，I级推荐（1A类证据，DAWNA-3研究2024年公布结果，达尔西利联合AI对比单纯AI，3年iDFS率91.5%vs86.4%，HR0.68，P=0.003，高风险患者显著获益）。（三）三阴性乳腺癌辅助治疗1.低危（pT1aN0M0）：不推荐辅助化疗，I级推荐（1A类证据）；pT1b-cN0M0，肿瘤≤1cm：TC方案4周期，I级推荐（1A类证据）2.高风险（T>1cm或N+）：AC-T方案，加用铂类，I级推荐（1A类证据，CBCSG006研究显示，加用铂类降低19%复发风险，10年OS绝对获益5.6%）；术后卡培他滨节拍化疗1年，I级推荐（1A类证据，CBCSG1001研究显示，5年DFS绝对获益4.1%）；对于PD-L1阳性高风险TNBC，术后帕博利珠单抗治疗满1年，II级推荐（22A类证据，KEYNOTE-756研究显示，iDFS获益）；BRCA1/2突变高风险TNBC，奥拉帕利辅助治疗1年，I级推荐（1A类证据，OlympiA研究显示，3年DFS绝对获益8.1%）；术后ctDNA阳性TNBC，可考虑戈沙妥珠单抗（SG）巩固治疗，III级推荐（2B类证据）。五、复发转移性乳腺癌解救治疗（一）HR阳性HER2阴性复发转移性乳腺癌1.一线治疗：无论绝经前/绝经后，CDK4/6抑制剂（哌柏西利/阿贝西利/达尔西利）联合AI，I级推荐（1A类证据，三项大型III期研究显示，中位PFS较单药内分泌延长一倍以上）；CDK4/6抑制剂联合氟维司群，用于辅助内分泌治疗进展后复发转移的一线治疗，I级推荐（1A类证据）；不能耐受CDK4/6抑制剂者，氟维司群单药或AI单药，I级推荐（1A类证据）。2.一线CDK4/6抑制剂进展后治疗：①BRCA1/2突变：奥拉帕利/他拉唑帕利单药，I级推荐（1A类证据，OlympiAD研究显示，PFS7.0个月vs4.2个月，HR0.58）②PIK3CA突变：阿培利司联合氟维司群，I级推荐（1A类证据，SOLAR-1研究显示，PFS11.0个月vs5.7个月，HR0.65）③HER2低表达：DS-8201，I级推荐（1A类证据，DESTINY-Breast04研究显示，对比医生选择化疗，PFS10.1个月vs5.4个月，OS23.9个月vs17.5个月，HR0.64）；戈沙妥珠单抗（SG）联合氟维司群，I级推荐（1A类证据，TROPICS-02研究显示，PFS6.4个月vs4.2个月，HR0.63）④无明确靶点：化疗（卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨）或内分泌治疗，西达本胺联合氟维司群，II级推荐（22A类证据）；ctDNA检测到ESR1突变，氟维司群或高选择性雌激素受体下调剂，I级推荐（22A类证据）。（二）HER2阳性复发转移性乳腺癌1.一线治疗：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类，I级推荐（1A类证据，CLEOPATRA研究中位OS57.1个月，显著优于单靶方案）；高风险不能耐受化疗者，DS-8201+帕妥珠单抗，II级推荐（22A类证据，DESTINY-Breast09研究显示，PFSHR0.46，显著优于TCbHP方案）2.二线治疗：DS-8201单药，I级推荐（1A类证据，DESTINY-Breast03研究显示，中位PFS28.8个月vs6.8个月，中位OS50.7个月vs30.5个月，HR0.59，P<0.001）；T-DM1，II级推荐（22A类证据）3.二线后及脑转移治疗：伴脑转移患者，DS-8201或图卡替尼联合曲妥珠单抗+卡培他滨，均为I级推荐（1A类证据，HER2CLIMB研究脑转移亚组中位OS21.6个月vs12.3个月，HR0.55；DESTINY-Breast02研究颅内ORR45.2%，中位颅内PFS8.3个月）；吡咯替尼联合卡培他滨，I级推荐（1A类，中国原研III期研究显示，PFS优于拉帕替尼联合卡培他滨）。（三）三阴性复发转移性乳腺癌1.一线治疗：PD-L1CPS≥1，帕博利珠单抗/阿替利珠单抗联合化疗（白蛋白紫杉醇/紫杉醇/卡铂），I级推荐（1A类证据，KEYNOTE-355研究显示，中位OS23.0个月vs16.1个月，HR0.73）；无论PD-L1状态，SG一线治疗，II级推荐（22A类证据，TROPICS-04研究显示，中位OS14.4个月vs11.2个月，HR0.75）；BRCA突变，奥拉帕利联合帕博利珠单抗，II级推荐（22A类证据）2.二线及后线治疗：SG，I级推荐（1A类证据，ASCENT研究显示，中位PFS5.6个月vs1.7个月，中位OS12.1个月vs6.7个月，HR0.48）；HER2低表达TNBC，DS-8201，I级推荐（1A类证据，DESTINY-Breast04研究TNBC亚组获益显著）；BRCA突变，奥拉帕利/他拉唑帕利，I级推荐（1A类证据）；PD-L1阳性，帕博利珠单抗单药，II级推荐（22A类证据）。六、特殊类型乳腺癌处理（一）脑转移：对于1~3个脑转移灶，手术切除或立体定向放射外科（SRS），I级推荐（1A类证据）；对于弥漫多发脑转移，全脑放疗联合全身治疗（根据分型选择ADC或靶向药物），I级推荐（1A类证据）；HER2阳性脑转移优先推荐DS-8201或图卡替尼联合抗HER2，HR阳性HER2低表达优先推荐DS-8