CSCO小细胞肺癌诊疗指南（2026版）

CSCO小细胞肺癌诊疗指南（2026版）一、筛查与诊断1.1高危人群定义符合以下任意1项及以上者纳入小细胞肺癌（SCLC）筛查高危人群：①年龄40~75岁，吸烟指数≥20包年（含戒烟时间<15年）；②有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤烟尘接触史≥1年）；③有一级亲属肺癌家族史；④既往有慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化、肺结核瘢痕病史；⑤有明确的恶性肿瘤病史（尤其是头颈部鳞癌、吸烟相关的泌尿系统/消化道上皮癌病史）。1.2筛查方案推荐高危人群每年进行1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，不推荐胸部X线作为常规筛查手段。LDCT筛查发现可疑结节需满足以下随访路径：①结节直径<6mm的实性/部分实性结节，6个月后复查LDCT；结节直径6~10mm的实性结节，3个月后复查LDCT或行PET-CT评估；结节直径>10mm的实性结节、或成分≥50%的部分实性结节、或随访过程中结节体积增长>20%，需高度怀疑恶性，立即行进一步诊断评估。1.3病理诊断1.3.1标本获取优先选择经支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、纵隔镜/胸腔镜活检、浅表淋巴结活检等获取组织标本；不具备组织活检条件时，可收集胸腔积液、痰液、支气管刷检液基细胞学标本，结合免疫组化辅助诊断。对于疑似SCLC的患者，若标本量不足需尽可能重复活检，避免因组织挤压导致诊断偏差。1.3.2病理形态学典型SCLC镜下表现为细胞小（约为淋巴细胞2倍大小）、圆形/卵圆形/梭形，胞浆少、染色质细颗粒状、核仁不明显或缺失，核分裂象多见（平均>80个/10高倍视野），常伴随广泛坏死、细胞挤压变形、DNA沉着于血管壁（Azzopardi现象）。1.3.3免疫组化诊断标准必选标志物：突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、CD56、甲状腺转录因子1（TTF-1）、Ki-67、p40、CK。诊断标准：①神经内分泌标志物（Syn/CgA/CD56）至少2项弥漫阳性，且Ki-67增殖指数≥30%；②p40阴性（少数可局灶弱阳性）、CK弥漫阳性（支持上皮来源）；③TTF-1约85%~90%SCLC呈阳性，若TTF-1阴性需排除肺外神经内分泌癌转移。对于手术切除标本，需常规检测RB1和TP53突变状态，90%以上SCLC存在RB1功能缺失合并TP53突变，可辅助鉴别不典型类癌、大细胞神经内分泌癌。1.4分期检查SCLC采用美国癌症联合会（AJCC）第9版TNM分期联合退伍军人肺癌研究组（VALG）两分期体系：1.4.1常规分期检查①胸部增强CT（范围覆盖肾上腺）；②头颅增强MRI（优先于头颅CT，可检出<5mm的脑转移灶，明确脑膜转移情况）；③全身骨显像（有条件者行PET-CT替代，可提高约15%的隐匿转移灶检出率）；④腹部增强CT或腹部超声（评估肝、腹腔淋巴结转移）；⑤基线血常规、肝肾功能、电解质（尤其关注血钠水平）、血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、乳酸脱氢酶（LDH）检测。1.4.2分期定义局限期（LS-SCLC）：病变局限于单侧胸腔，可被单个放射野完整覆盖，包括同侧纵隔、同侧锁骨上淋巴结转移，无恶性胸腔积液/心包积液（少数细胞学阴性的少量胸腔积液可归入局限期）；广泛期（ES-SCLC）：病变超出单侧胸腔，包括远处转移、恶性胸腔积液/心包积液、对侧肺门/对侧锁骨上淋巴结转移。二、局限期SCLC的治疗2.1可手术切除局限期SCLC（T1-2N0M0）2.1.1手术指征仅推荐T1-2N0M0、经PET-CT及纵隔镜/支气管内超声（EBUS）排除纵隔淋巴结转移的患者行手术治疗，不推荐II期以上SCLC常规行手术切除。2.1.2手术方案优先选择肺叶切除+纵隔淋巴结清扫（要求至少清扫6组纵隔淋巴结，其中3组为隆突下等站组淋巴结），不推荐肺段切除/楔形切除作为常规术式；心肺功能不耐受者可考虑立体定向体部放疗（SBRT），生物等效剂量≥100Gy。2.1.3术后辅助治疗①术后病理N0患者：推荐4周期依托泊苷+顺铂（EP方案：顺铂75mg/m²d1，依托泊苷100mg/m²d1-3，每21天1周期）辅助化疗，切缘阳性者需联合术后胸部放疗（剂量50~60Gy/25~30次）；②术后病理N+患者：4周期EP方案辅助化疗+术后胸部放疗（纵隔+同侧肺门预防照射剂量45~50Gy，阳性淋巴结区域补量至60Gy），所有术后患者均推荐行预防性脑照射（PCI：25Gy/10次，耐受良好者可选择30Gy/15次）。2.2不可手术切除局限期SCLC（T3-4或N+）2.2.1标准一线治疗推荐根治性同步放化疗：身体状态评分（PS）0~1分患者，第1或第2周期化疗同期启动胸部放疗，化疗方案为4~6周期EP方案；PS2分/合并严重基础疾病患者，可选择序贯放化疗（先化疗2~3周期，疾病控制后行放疗）。胸部放疗靶区：原发灶+受累淋巴结区域（累及野照射，不推荐elective淋巴结预防照射），剂量为60~66Gy/30~33次，常规分割；对于病灶体积大、合并阻塞性肺不张的患者，可在放疗20次后复查CT调整靶区，避免过度照射正常肺组织。2.2.2诱导治疗后巩固治疗同步/序贯放化疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，推荐PCI；年龄>70岁、基线认知功能差、PS评分≥2分的患者，需充分评估获益风险，可选择密切头颅MRI随访（每3个月1次，持续2年）替代PCI。2.2.3疗效与预后规范同步放化疗患者的中位总生存期（OS）为28~35个月，2年OS率55%~60%，5年OS率25%~30%；治疗前LDH升高、纵隔淋巴结多站转移、体重下降>5%为不良预后因素。三、广泛期SCLC的治疗3.1无局部症状/无脑转移的广泛期SCLC3.1.1一线标准治疗PS0~2分患者推荐免疫联合化疗4~6周期，方案选择如下（优先推荐级别从高到低）：①斯鲁利单抗+依托泊苷+卡铂（EC方案：卡铂AUC5d1，依托泊苷100mg/m²d1-3，每21天1周期）：4周期联合治疗后斯鲁利单抗单药维持治疗至疾病进展或不可耐受毒性，中位OS达15.8个月，3年OS率23.8%（ASTRUM-005研究2025年更新数据）；②阿替利珠单抗+EP/EC：4周期联合治疗后阿替利珠单抗维持治疗，中位OS13.2个月，3年OS率18.2%；③度伐利尤单抗+EP/EC：4周期联合治疗后度伐利尤单抗维持治疗，中位OS12.9个月，3年OS率17.6%。PS3~4分（由SCLC本身导致）患者，可选择减量化疗联合免疫，或单药化疗+免疫，根据耐受情况调整剂量；PS3~4分（由基础疾病/并发症导致）患者，推荐最佳支持治疗或单药姑息化疗。3.1.2巩固胸部放疗一线免疫联合化疗后达到CR/PR、胸外病灶稳定的患者，推荐行胸部巩固放疗（剂量45~50Gy/20~25次），可降低胸内复发率30%，延长中位OS约3个月；合并少量胸腔积液的患者，若化疗后积液吸收，同样推荐胸部巩固放疗。3.1.3预防性脑照射一线治疗后达到CR/PR的患者，可选择PCI（25Gy/10次）或每3个月1次头颅增强MRI密切随访，两种策略的5年OS率无显著差异；合并高血压、糖尿病、阿尔茨海默病家族史的患者优先选择随访。3.2合并局部症状的广泛期SCLC3.2.1上腔静脉压迫综合征优先选择短程放疗（3Gy/次，共10次）缓解压迫症状，同时联合化疗+免疫治疗，症状缓解后完成标准周期的系统治疗。3.2.2骨转移有疼痛症状/病理性骨折风险/脊髓压迫风险的骨转移灶，行局部姑息放疗（30Gy/10次或8Gy/1次），同时常规使用地舒单抗或唑来膦酸抑制骨相关事件；合并脊髓压迫的患者，需24小时内启动糖皮质激素+急诊放疗，评估手术减压指征。3.2.3气道阻塞经支气管镜介入治疗（冷冻、氩气刀、支架植入）快速缓解梗阻后，行局部放疗+系统治疗。3.3合并脑转移的广泛期SCLC3.3.1无症状脑转移优先行一线免疫联合化疗4~6周期，治疗期间每2周期复查头颅MRI，系统治疗完成后根据颅内病灶控制情况选择全脑放疗（WBRT：30Gy/10次）或立体定向放射外科（SRS）；CDK4/6抑制剂穿透血脑屏障效率较高，若颅内病灶进展可优先纳入相关临床试验。3.3.2有症状脑转移①颅内病灶≤3个、最大直径<3cm、无明显占位效应：优先SRS治疗（每个病灶18~20Gy/1次），1~2周后启动系统治疗；②颅内病灶>3个、或合并脑膜转移：优先WBRT（30Gy/10次，同步美金刚+海马保护，降低认知功能损伤发生率），症状缓解后启动系统治疗；脑膜转移患者可同时联合鞘内注射甲氨蝶呤（10mg/次，每周2次，共4~6次）。四、复发/进展SCLC的治疗4.1治疗分层根据一线治疗结束至复发的时间分为两类：①敏感复发：一线治疗结束后≥6个月复发；②难治复发：一线治疗结束后<6个月复发，或一线治疗期间疾病进展。4.2敏感复发患者的治疗4.2.1优先推荐方案①芦比替定单药：75mg/m²d1，每21天1周期，客观缓解率（ORR）38%，中位缓解持续时间（DoR）8.6个月，中位OS12.5个月（2024年III期临床研究数据）；②索凡替尼联合特瑞普利单抗：索凡替尼250mgqdd1-21，特瑞普利单抗240mgd1，每21天1周期，ORR32%，中位PFS5.4个月；③原EP/EC方案再挑战：一线治疗结束后≥12个月复发的患者，可重新使用EP方案，ORR可达40%~45%。4.2.2可选方案拓扑替康（1.5mg/m²d1-5，每21天1周期）、伊立替康（65mg/m²d1、d8，每21天1周期）、紫杉醇（175mg/m²d1，每21天1周期）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（纳武利尤单抗3mg/kgd1，伊匹木单抗1mg/kgd1，每21天1周期，共4周期后纳武利尤单抗维持）。4.3难治复发患者的治疗4.3.1优先推荐方案①DLL3单抗偶联药物Tarlatamab：10mg/kgd1，每2周1次，ORR31%，其中DLL3表达≥50%的患者ORR达47%，中位DoR10.3个月，中位OS11.2个月（2025年II期临床更新数据）；②伊立替康+顺铂+安罗替尼：伊立替康60mg/m²d1、d8，顺铂25mg/m²d1-3，安罗替尼12mgqdd1-14，每21天1周期，ORR27%，中位PFS4.2个月；③Lurbinectedin联合阿霉素：Lurbinectedin2mg/m²d1，阿霉素40mg/m²d1，每21天1周期，ORR26%，中位OS9.1个月。4.3.2可选方案安罗替尼单药（12mgqdd1-14，每21天1周期，ORR12%，中位PFS4.1个月）、帕博利珠单抗单药（PD-L1表达≥1%的患者，ORR10%~15%）、替莫唑胺（75mg/m²d1-7，每28天1周期，合并脑转移患者优先，颅内ORR23%）。4.4三线及以上治疗优先推荐参加临床试验，可选方案包括：①CDK4/6抑制剂阿贝西利联合替莫唑胺（ORR18%，针对RB1缺失患者）；②双特异性T细胞衔接器（BiTE）药物针对DLL3靶点治疗（早期研究ORR22%）；③PARP抑制剂联合免疫治疗（BRCA1/2突变患者ORR20%）；④电场治疗联合化疗（颅内进展患者可选，可延长颅内PFS约2个月）。五、特殊人群治疗5.1老年SCLC患者（年龄≥75岁）PS0~1分的局限期患者：推荐序贯放化疗，化疗方案可调整为卡铂联合依托泊苷，放疗剂量适当降低至50~54Gy；PS0~1分的广泛期患者：推荐减量化疗联合免疫（卡铂AUC4，依托泊苷80mg/m²d1-3，免疫药物常规剂量），4周期后免疫单药维持，避免过度治疗；PS≥2分的老年患者：优先选择单药化疗（依托泊苷、拓扑替康口服制剂）联合最佳支持治疗，不推荐常规使用PCI。5.2合并肝肾功能损伤患者①肾功能损伤：肌酐清除率（CrCl）50~80ml/min的患者，顺铂剂量调整为75%，CrCl30~50ml/min的患者换用卡铂（根据AUC计算剂量），CrCl<30ml/min的患者禁用顺铂/卡铂，可选择依托泊苷单药口服；②肝功能损伤：总胆红素<1.5倍正常值上限（ULN）的患者，常规剂量化疗；总胆红素1.5~3倍ULN的患者，伊立替康、紫杉醇剂量调整为50%；总胆红素>3倍ULN的患者，仅推荐最佳支持治疗。5.3肺功能不全患者FEV1占预计值百分比<50%的局限期患者，不推荐同步放化疗，选择序贯放化疗或单纯化疗+免疫，放疗采用超分割或大分割低剂量方案，严格限制正常肺V20<25%、V5<60%，避免发生放射性肺炎。六、不良反应管理6.1化疗相关不良反应①骨髓抑制：EP/EC方案3~4级中性粒细胞减少发生率为40%~50%，建议化疗后48小时常规使用长效粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预防；血小板减少<75×10⁹/L时，使用促血小板生成素（TPO）或血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），<20×10⁹/L时输注血小板；②胃肠道反应：顺铂相关恶心呕吐发生率>80%，化疗前常规使用5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松三联止吐，化疗后延迟性呕吐使用甲氧氯普胺+地塞米松处理；③神经毒性：顺铂相关外周神经毒性发生率约20%，避免同时使用其他神经毒性药物，可补充维生素B12、甲钴胺缓解症状，3级以上神经毒性需暂停顺铂。6.2免疫相关不良反应①免疫相关性肺炎：发生率约5%~8%，表现为咳嗽、胸闷、低热、影像学磨玻璃影，1级肺炎暂停免疫药物，密切观察；2级肺炎使用泼尼松1mg/kg/d治疗，症状缓解后4~6周逐渐减量；3~4级肺炎永久停用免疫药物，加用免疫抑制剂（英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯）；②免疫相关性内分泌疾病