2026年慢性病随访质量控制试题(附答案)

2026年慢性病随访质量控制试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，原发性高血压患者每年应提供至少几次面对面的随访？A.2次B.3次C.4次D.6次答案C2.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，高血压的诊断标准（非同日3次测量）是：A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥B.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥C.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥D.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥答案B3.2型糖尿病患者随访时，为评估血糖控制情况，应测量：A.空腹血糖B.餐后2小时血糖C.随机血糖D.尿糖答案A解析规范要求2型糖尿病患者每次随访时测量空腹血糖，每年免费检测4次，与随访同步进行。4.下列哪项不属于高血压患者随访评估的内容？A.测量血压并评估有无危急症状B.测量体重、心率C.胸部X线检查D.了解患者服药情况答案C5.高血压患者连续2次随访血压控制不满意，且无其他异常，正确的处理是：A.继续常规随访，每3个月1次B.建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况C.立即停止随访D.仅加强健康教育，不作其他处理答案B6.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，2型糖尿病患者每年应提供至少几次面对面的随访？A.2次B.4次C.6次D.12次答案B7.计算高血压患者规范管理率时，分母应为：A.年内辖区内35岁及以上常住居民数B.年内辖区内高血压患者总人数C.年内已管理的高血压患者人数D.年内辖区内常住居民总数答案B解析高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。高血压患者总人数按辖区35岁及以上常住居民数乘以高血压患病率估算。8.高血压患者随访中，出现下列哪种情况应建议转诊？A.血压控制满意，无药物不良反应B.出现新的并发症或原有并发症加重C.首次随访血压偏高，无其他异常D.患者主动要求减少随访次数答案B9.2型糖尿病患者每次随访时，下列哪项体格检查不是常规必查项目？A.血压B.体重C.足背动脉搏动D.眼底检查答案D解析足背动脉搏动触诊为每次随访的常规检查项目；眼底检查建议每年至少1次，而非每次随访必查。10.慢性病随访质量控制中，核查随访记录"真实性"最常用的方法是：A.检查随访记录字迹是否清晰B.电话回访或入户核实患者是否接受过随访C.检查随访次数是否达标D.检查随访记录是否完整答案B11.高血压患者健康管理服务的对象是：A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者C.辖区内所有继发性高血压患者D.辖区内确诊的1级高血压患者答案B12.空腹血糖受损（IFG）的诊断范围是：A.空腹血糖3.9～6.1mmol/LB.空腹血糖6.1～7.0mmol/LC.空腹血糖≥7.0D.空腹血糖7.0～11.1mmol/L答案B13.有糖尿病症状者，诊断糖尿病的任意时间血浆葡萄糖标准是：A.≥7.0B.≥11.1C.≥7.8D.≥6.1答案B14.随访中发现高血压患者血压185/112mmHg，伴剧烈头痛、恶心呕吐，正确的处理是：A.预约下一次常规随访B.紧急处理后立即转诊，并在2周内主动随访转诊情况C.电话指导患者自行加服药物D.继续按原方案随访观察答案B15.下列属于慢性病随访质量控制核心指标的是：A.慢性病患者健康管理率B.慢性病患者规范管理率C.管理人群血压（血糖）控制率D.以上都是答案D16.国家基本公共卫生服务项目绩效评价中，高血压患者规范管理率的目标值是：A.≥B.≥C.≥D.≥答案C17.下列哪项不属于高血压和糖尿病患者可采用的随访方式？A.门诊随访B.家庭随访C.电话随访D.仅通过微信群推送健康知识答案D解析电话随访仅适用于行动不便、不愿或不能面对面随访等特殊情形，不能仅通过微信群推送健康知识替代规范随访。18.根据规范要求，高血压患者血压控制满意的标准是：A.收缩压<140mmHg且舒张压<B.收缩压≤140mmHg且舒张压≤C.收缩压<150mmHg且舒张压<D.收缩压<130mmHg且舒张压<答案A19.根据规范要求，2型糖尿病患者每年应免费检测几次空腹血糖？A.1次B.2次C.4次D.12次答案C20.质量控制核查中，下列哪种情况最提示随访记录真实性存在问题？A.随访记录存在缺项漏项B.同一时段大量患者的随访记录内容高度雷同C.随访次数不足D.随访记录无医生签名答案B解析大量雷同记录提示可能存在批量补填或编造随访记录，应结合电话回访、入户核查进一步确认。A、C、D属于规范性和完整性问题。二、多项选择题（每题2分，共10题，20分）1.高血压患者随访评估的内容包括：A.测量血压并评估是否存在危急症状B.测量体重、心率，计算体质指数C.了解患者吸烟、饮酒、运动、摄盐等生活方式D.了解患者服药情况及药物不良反应E.进行眼底检查答案ABCD解析眼底检查不属于高血压患者常规随访项目。高血压随访评估以血压、危急症状、体重心率、生活方式、服药情况等为主。2.高血压患者出现下列哪些情况时应建议转诊？A.连续2次随访血压控制不满意B.连续2次随访血压控制满意但出现药物不良反应难以控制C.出现新的并发症或原有并发症加重D.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥E.患者对随访服务不满意答案ABCD解析A、B、C为规范明确列出的转诊情形；D属血压急剧升高，应紧急处理并转诊。患者主观不满意不属于医学转诊指征。3.2型糖尿病患者随访时，生活方式指导的内容包括：A.吸烟B.饮酒C.主食摄入D.运动E.心理疏导答案ABCDE4.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，下列属于慢性病患者健康管理服务对象的包括：A.原发性高血压患者B.2型糖尿病患者C.1型糖尿病患者D.继发性高血压患者E.妊娠期糖尿病患者答案AB解析基本公共卫生服务中的慢性病患者健康管理对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者。5.下列属于高血压患者"规范管理"要求的有：A.每年提供至少4次面对面随访B.随访记录完整、真实C.每次随访测量血压并评估相关情况D.每年提供1次较全面的健康检查E.所有患者均转诊至上级医院随访答案ABCD解析规范管理要求在基层医疗卫生机构完成规定频次的面对面随访、年度健康检查和规范记录，E明显错误。6.2型糖尿病患者随访中，提示可能出现危急情况的症状包括：A.意识改变B.呼气有烂苹果味C.心慌、手抖、出冷汗D.恶心、呕吐E.食欲亢进答案ABCD解析A、B、D提示糖尿病酮症酸中毒可能，C提示低血糖可能，均属危急症状，应立即处理并转诊。食欲亢进不属于危急症状。7.慢性病随访质量控制的主要内容包括：A.随访的及时性与频次B.随访记录的规范性C.随访数据的真实性D.随访干预的合理性E.患者满意度答案ABCDE8.关于高血压患者健康检查，下列说法正确的有：A.每年进行1次较全面的健康检查B.健康检查可与随访相结合C.检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等D.有条件的机构可增加血常规、尿常规、血脂、血糖、心电图等检查E.健康检查结果无须向患者反馈答案ABCD解析健康检查结果应告知患者，并根据检查结果给予针对性健康指导，E错误。9.2型糖尿病患者随访分类干预中，需要调整药物并在2周内随访的情形包括：A.血糖控制满意，无药物不良反应B.第一次出现空腹血糖控制不满意，无药物不良反应C.血糖控制满意，但出现药物不良反应D.第一次出现药物不良反应，且血糖控制不满意E.连续2次空腹血糖控制不满意答案BCD解析A为控制满意且无不良反应，预约下一次随访即可。B、C、D为第一次出现控制不满意或药物不良反应，应调整药物并在2周内随访。E为连续2次控制不满意，应建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。10.质量控制现场核查中，下列哪些情况应判定随访记录"真实性存疑"？A.电话回访时患者否认近期接受过随访B.同一医生同一天为大量患者记录内容高度雷同的随访信息C.随访记录时间与门诊日志、挂号记录不符D.随访记录中患者签名笔迹明显不一致E.随访记录内容完整、字迹清晰答案ABCD解析A、C提示随访可能未实际发生或时间不实；B、D提示记录可能系批量补填或代签，均应进一步核实。E是记录规范性的表现，不能据此判断真实性问题。三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.高血压患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。答案正确2.2型糖尿病患者每年应提供至少4次免费空腹血糖检测。答案正确3.高血压患者血压控制满意的标准是收缩压<140mmHg且舒张压<答案正确4.对连续2次随访血压控制不满意的高血压患者，建议转诊后无需再进行随访。答案错误解析建议转诊后，应在2周内主动随访患者转诊情况。5.电话随访适用于所有高血压和糖尿病患者，可完全替代面对面随访。答案错误解析电话随访仅适用于行动不便、不愿或不能面对面随访等特殊情形，不能完全替代面对面随访。6.2型糖尿病患者空腹血糖控制满意的标准是<7.0答案正确7.高血压和2型糖尿病患者的健康检查应每年至少进行1次。答案正确8.随访记录中患者症状、生活方式、用药情况等内容可根据工作需要省略填写。答案错误解析随访记录应完整填写，症状、生活方式、用药情况等是随访评估和分类干预的重要依据，不得省略。9.某机构高血压患者随访次数均达到每年4次，但部分随访记录为事后补填，该部分患者仍可计入规范管理人数。答案错误解析规范管理以真实、规范的随访记录为前提，经核查属补填、编造的记录应予剔除，不计入规范管理人数。10.已管理的高血压患者，只要年内完成4次随访，即视为规范管理，随访间隔不作要求。答案错误解析规范管理除要求随访次数达标外，还要求随访记录完整规范、随访间隔合理，并每年提供1次较全面的健康检查。四、简答题（每题5分，共3题，15分）1.简述高血压患者随访评估的主要内容。答案(1)测量血压，评估是否存在危急症状；(2)测量体重、心率，计算体质指数；(3)询问患者疾病情况，评估生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；(4)了解患者服药情况，包括服药依从性和药物不良反应；(5)评估有无新发并发症或原有并发症加重。2.简述慢性病随访质量控制的主要考核指标。答案(1)慢性病患者健康管理率：反映慢性病患者的发现和纳入管理覆盖面；(2)慢性病患者规范管理率：反映随访次数、随访记录、健康检查等是否达到规范要求；(3)管理人群血压（血糖）控制率：反映慢性病管理的实际效果；(4)随访记录真实率：反映随访数据的真实可靠性。上述指标共同评价基层医疗卫生机构慢性病管理服务的数量、质量和效果。3.简述高血压患者建议转诊的指征。答案(1)连续2次随访血压控制不满意；(2)连续2次随访血压控制满意，但出现药物不良反应难以控制；(3)出现新的并发症或原有并发症加重；(4)血压急剧升高，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥五、案例分析题（15分）1.某社区卫生服务中心辖区35岁及以上常住居民共12000人，截至2025年12月底已管理高血压患者2400人。在2025年度慢性病随访质量控制评价中，考核组随机抽取200份高血压患者健康档案进行核查，结果如下：(1)180份档案年内有4次及以上面对面随访记录，且内容完整、随访间隔合理，符合规范管理要求；20份档案存在随访次数不足或记录不完整；(2)经电话回访核实，200份档案中150份随访记录真实，50份患者表示"记不清"或"未接受过随访"；(3)在180份规范随访档案中，最近一次随访血压<140请根据上述资料计算并回答：(1)该中心高血压患者规范管理率（按抽查结果估算）；(2)管理人群血压控制率（按抽查结果估算）；(3)随访记录真实率；(4)结合核查结果，指出该中心慢性病随访质量控制中存在的主要问题，并提出至少3条改进措施。答案：(1)高血压患者规范管理率=规范管理人数/抽查档