2026年医保经办人员业务培训考试试卷

2026年医保经办人员业务培训考试试卷一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的，请将正确选项的字母填在括号内。）1.根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.个人账户B.统筹基金C.大病保险基金D.医疗救助基金2.参保人员跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行（）政策。A.就医地B.参保地C.国家统一D.省级统一3.医保经办机构在处理定点医疗机构违规行为时，发现某医院存在串换药品代码的行为，将不属于医保支付的药品串换为医保目录内药品进行结算。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于（）。A.合理超支B.违规收费C.欺诈骗保D.过度医疗4.在DRG（按疾病诊断相关分组）付费中，病例的权重分为基础权重和调整权重。某病例具有严重并发症或合并症（MCC），其权重计算通常会在基础权重的基础上（）。A.降低B.提高C.保持不变D.归零5.国家医保药品目录动态调整机制中，对于独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准，对于非独家药品则通过（）的方式确定支付标准。A.集中带量采购B.医保支付标准测算C.市场自主定价D.省级招标采购6.职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6至9个月的平均支付水平。如果统筹基金结余过多，可能导致基金使用效率低下；如果结余过少，则存在支付风险。当统筹基金出现当期收不抵支时，首先应当采取的措施是（）。A.动用历年滚存结余B.调整缴费比例C.申请财政补贴D.降低参保人员待遇水平7.医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证。参保人员可通过医保电子凭证在定点医院和定点药店进行扫码就医、购药。医保电子凭证的激活和认证不需要依托于以下哪种介质？（）A.实体社保卡B.国家医保APPC.微信小程序D.支付宝小程序8.长期护理保险制度旨在为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理保障。在长期护理保险的评估过程中，核心的评估指标是参保人员的（）。A.经济收入水平B.失能状态持续时间及失能等级C.患慢性病种类的数量D.家庭成员照护能力9.医保经办机构开展医药集中带量采购协议期完成后，对于接续采购的工作原则，以下描述错误的是（）。A.稳字当头，兼顾价格合理与临床使用稳定B.坚持带量采购，保持用量规模C.完全由企业自主竞价，不再设定中选规则D.分类进行接续，综合评价企业供应能力和信用情况10.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构向医保经办机构提出定点申请，经办机构应当自受理之日起（）内进行评估，评估通过后予以公示。A.15个工作日B.30个工作日C.60个工作日D.90个工作日11.医保基金智能审核监控系统中，规则库的设计是核心。以下规则中，属于事前审核监控范畴的是（）。A.医疗费用发生后的费用明细审核B.医生开具处方时的用药禁忌提醒C.月度结算时的总额控制指标核算D.年度考核时的病历抽查分析12.门诊慢特病跨省直接结算目前在全国范围内稳步推进，以下病种中，尚未全面纳入全国跨省直接结算范围，仅限部分地区试点的是（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.冠心病13.医保医师管理是医保经办精细化管理的重要环节。医保医师出现违规行为时，医保经办机构可采取记分管理。当医保医师在一个自然年度内记分累计达到一定分值时，将面临暂停医保处方权的处罚。通常记分周期为（）。A.半年B.一个自然年C.两年D.医保结算年度14.在异地就医备案管理中，异地长期居住人员备案后，如需变更就医地，原则上备案满（）后可申请变更。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月15.生育保险与职工基本医疗保险合并实施后，生育保险基金（），职工基本医疗保险基金待遇支出中包含生育保险待遇支出。A.单独设立，分别建账B.并入职工基本医疗保险基金C.并入城乡居民基本医疗保险基金D.由财政全额拨款16.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下药品中，不得纳入医保基金支付范围的是（）。A.国家药品目录内的甲类药品B.国家药品目录内的乙类药品C.主要起滋补作用的药品D.诊断明确、用药方案明确的常见病用药17.医保经办机构在处理参保人员医疗费用报销时，遇到异地就医无法直接结算需手工报销的，经办机构应当自收到完整申请材料之日起（）内完成审核拨付。A.10个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.60个工作日18.医保支付方式改革中，DIP（按病种分值付费）的核心要素是病种分值。病种分值的计算通常基于该病种的历史平均费用与（）的比值。A.基准病种平均费用B.全市统筹地区平均费用C.医院等级系数D.医保基金预算总额19.医保基金监管信用体系建设中，对定点医药机构的信用评价结果通常与以下哪项直接挂钩？（）A.医保基金拨付比例和抽查频次B.医院等级评审C.药品采购优先权D.参保人员报销比例20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，除责令退回外，还应当处以骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题给出的五个选项中，至少有两个选项是符合题目要求的，多选、少选或错选均不得分。）1.医保经办服务体系建设的核心目标是提供便捷高效的经办服务。近年来，国家医保局大力推进“15分钟医保服务圈”建设，其主要下沉渠道包括（）。A.乡镇（街道）便民服务中心B.村（社区）党群服务中心C.定点医疗机构医保服务站D.银行营业网点E.大型连锁药店医保服务点2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员不得实施的行为包括（）。A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金E.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算3.医保DRG/DIP支付方式改革对医院病案首页质量提出了极高要求。病案首页中影响DRG入组的关键信息包括（）。A.主要诊断B.其他诊断C.主要手术及操作D.其他手术及操作E.患者性别和年龄4.职工医保个人账户家庭共济使用范围包括（）。A.支付参保人员本人及其配偶、父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费D.用于购买商业健康保险E.用于支付家属在非定点医疗机构就医的费用5.异地就医直接结算备案类型主要包括（）。A.跨省异地长期居住人员备案B.跨省临时外出就医人员备案C.跨省转诊就医人员备案D.跨省急诊抢救人员备案E.跨省务工人员备案6.医保基金飞行检查的特点包括（）。A.不打招呼、直奔现场B.不定期、不定向C.引入第三方专业机构参与D.检查前必须提前通知被检查单位做好准备E.重点聚焦重症医学、骨科、血液净化、心血管内科等领域7.下列费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.参保人员在定点医疗机构因自伤发生的符合规定的医疗费用8.在医保支付方式改革中，设立“特病单议”机制的目的主要是为了解决以下哪些情况？（）A.病情复杂、治疗费用异常高昂的病例B.新技术、新项目在临床应用初期无法合理分入现有DRG/DIP组的病例C.医院常规超支且存在过度医疗倾向的病例D.罕见病治疗导致费用远超DRG/DIP支付标准的病例E.医院因管理不善导致住院天数过长的病例9.参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，其缴费方式通常具有特殊性。以下关于灵活就业人员参保缴费的说法，正确的有（）。A.可以由个人按规定缴纳基本医疗保险费B.必须同时缴纳生育保险费C.缴费基数通常为当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例D.达到法定退休年龄且累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费E.灵活就业人员参保后不建立个人账户，只享受住院报销待遇（部分地区规定）10.医保信息化标准化建设的核心任务包括（）。A.建设全国统一的医保信息平台B.推行医保电子凭证C.实施医保药品、医用耗材分类与代码统一标准D.建立全国统一的医保结算清单E.实现医保数据的本地化封闭管理，禁止跨省共享三、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。请将答案填写在题中的横线上。）1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的________左右，职工缴费率一般为本人工资收入的________。2.医保DRG付费中，病例的权重分为基础权重和________权重，后者主要反映病例的复杂程度和资源消耗。3.跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行________的支付范围及有关规定。4.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。除急诊、抢救等特殊情形外，定点医药机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人________。5.门诊慢特病跨省直接结算目前主要包括高血压、糖尿病、________、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗5个病种。6.医保智能监控系统建设要求实现事前提醒、________、事后监管全流程闭环管理。7.职工大额医疗费用补助或大病保险的筹资标准，通常由医保基金与________共同承担。8.定点医药机构违反服务协议的，经办机构可以采取约谈、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、扣除________、中止或者解除协议等处理措施。9.国家医保药品目录分为西药、中成药和________。10.医保经办机构在审核DRG结算清单时，若发现主要诊断与主要手术操作不匹配，会导致病例被判定为________病例，需要进行申诉或修改。四、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）1.简述门诊共济保障机制中“个人账户家庭共济”的内涵及具体使用范围。2.在医保基金监管中，什么是“飞行检查”？其主要特点和检查重点是什么？3.简述医保异地就医直接结算中“就医地目录、参保地政策”的具体含义及意义。4.简述DRG付费与DIP付费在分组原理和结算机制上的主要区别。五、综合应用题（本大题共2小题，每小题10分，共20分。需进行计算或详细分析。）1.计算与分析题：DRG结算与高值病例计算某市三级甲等综合医院2026年3月接收一例参保患者，主诊断为“急性心肌梗死”，主要手术操作为“经皮冠状动脉支架置入术”。该病例入组到“AH1急性心肌梗死，伴介入”组。已知该市DRG基础费率为12000元，该组基准权重为1.80。因该病例合并有2型糖尿病伴酮症酸中毒等严重并发症与合并症（MCC），根据当地医保经办机构规定，伴有MCC的病例，在基准权重基础上加权上调0.30。该病例实际发生住院总费用为35000元。当地医保DRG结算政策规定：高值病例判定阈值为DRG支付标准的1.3倍。对于超过阈值的高值病例，超额部分由医保统筹基金承担80%，定点医疗机构承担20%（患者个人负担部分按项目结算政策另行计算，本题不要求计算患者负担部分）。请根据以上信息，计算：(1)该病例的DRG支付标准是多少？(2)该病例是否属于高值病例？请通过计算说明。(3)该病例医保统筹基金最终应向医院拨付的DRG总结算金额是多少？(4)请写出完整的计算过程，并使用标准的LaTeX公式表示核心结算公式。2.综合分析题：医保基金监管与智能审核应用某市医保经办机构在日常智能审核中发现辖区内某定点社区卫生服务中心存在以下疑点数据：(1)该中心2025年第四季度开具的“理气化痰类中成药”处方量异常激增，是前一季度的5倍，且部分处方存在超量开药现象，单次处方量超过30天。(2)智能监控系统拦截到多笔费用明细中，“血常规”和“C反应蛋白测定”同时计费，但系统无对应门诊病历诊断记录。(3)经进一步现场核查，发现该中心将门诊输液室发生的“静脉输液”项目收费串换为“静脉穿刺置管术”进行收费，以提高收费标准。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保经办服务协议管理规定，回答以下问题：(1)针对上述三种现象，分别指出其属于什么性质的违规行为？并说明理由。(2)医保经办机构在处理该定点机构时，应依次采取哪些处理措施？(3)针对该机构的违规问题，经办机构应如何完善智能监控规则和日常审核机制以防范类似问题再次发生？【参考答案及解析】一、单项选择题1.【答案】B【解析】根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2.【答案】B【解析】跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录执行就医地规定；起付线、封顶线、报销比例等执行参保地政策。3.【答案】C【解析】串换药品是指将不属于医保支付的药品或项目虚构成医保目录内项目进行结算，属于以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为。4.【答案】B【解析】在DRG付费中，伴有严重并发症或合并症（MCC）的病例通常病情更复杂，资源消耗更大，因此其权重会在基础权重上提高。5.【答案】A【解析】非独家药品通过准入竞价的方式确定支付标准，但通常依托集中带量采购来实现价格发现和支付标准的确定。6.【答案】A【解析】根据《社会保险法》及相关规定，基本医疗保险基金出现支付不足时，由人民政府给予补贴，但首先应当动用历年滚存结余。7.【答案】A【解析】医保电子凭证是全国统一的医保线上服务身份凭证，不依托实体社保卡，可以通过国家医保APP、微信、支付宝等多渠道激活。8.【答案】B【解析】长期护理保险的待遇享受对象是长期失能人员，其核心评估指标是失能状态持续时间及失能等级。9.【答案】C【解析】集采接续采购坚持“稳字当头、兼顾价格合理与临床使用稳定”，坚持带量采购，分类进行接续，不能完全由企业自主竞价。10.【答案】B【解析】根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，经办机构应当自受理申请之日起30个工作日内组织评估。11.【答案】B【解析】事前审核是指在医生开具处方或医嘱时进行实时提醒，如用药禁忌提醒；A、C、D属于事中或事后审核。12.【答案】D【解析】高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗已全面纳入全国跨省直接结算范围。13.【答案】B【解析】医保医师记分周期通常为一个自然年。14.【答案】B【解析】异地长期居住人员备案后，如需变更就医地，原则上备案满3个月后可申请变更。15.【答案】B【解析】两险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹使用。16.【答案】C【解析】《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，主要起滋补作用的药品、酒制剂、茶制剂等不纳入医保支付范围。17.【答案】C【解析】医保经办机构办理异地就医手工报销，应当自收到完整材料之日起30个工作日内完成审核拨付。18.【答案】A【解析】DIP病种分值=该病种平均费用/基准病种平均费用×100。19.【答案】A【解析】信用评价结果与医保基金拨付比例、抽查频次等直接挂钩。20.【答案】B【解析】根据《条例》第四十条，骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。二、多项选择题1.【答案】ABCDE【解析】“15分钟医保服务圈”广泛依托乡镇、社区、定点机构、银行网点等社会力量下沉服务。2.【答案】ABCDE【解析】《条例》第十五条规定了定点医药机构及其工作人员不得实施的分解住院、过度诊疗、串换药品等行为。3.【答案】ABCDE【解析】主要诊断、其他诊断、手术操作及患者基本信息（性别、年龄）等均影响DRG入组和权重。4.【答案】ABC【解析】个人账户家庭共济可用于定点机构个人负担费用、药店购药个人负担费用及家属居民医保缴费，不可用于商业保险及非定点机构费用。5.【答案】ABCDE【解析】备案类型包括异地长期居住、临时外出就医、转诊就医、急诊抢救及务工人员等。6.【答案】ABCE【解析】飞行检查的特点是不打招呼、不定期、引入第三方、聚焦重点领域。7.【答案】ABCD【解析】根据《社会保险法》，应当由工伤、第三人、公共卫生负担及境外就医的不予支付。8.【答案】ABD【解析】特病单议旨在解决新技术应用、病情复杂费用异常及罕见病等特殊病例的超支问题，不适用于常规过度医疗或管理不善导致的超支。9.【答案】ACD【解析】灵活就业人员可个人缴费，缴费基数为全口径平均工资的一定比例，达到法定退休年龄且缴费年限达标的不再缴费。10.【答案】ABCD【解析】医保信息化标准化建设包括统一平台、电子凭证、统一代码和结算清单，数据应实现全国互联互通。三、填空题1.6%，2%2.调整3.就医地4.同意并签字确认5.恶性肿瘤门诊治疗6.事中拦截7.个人缴费（或用人单位）8.质量保证金（或违约金）9.协议期内中药饮片10.歧义（或QY）四、简答题1.【答案】内涵：个人账户家庭共济是指职工医保参保人员个人账户的历年结余资金，除职工本人使用外，扩大到其参加了基本医疗保险的配偶、父母、子女共同使用，实现家庭成员之间的互助共济。使用范围：（1）支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；（2）支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（3）用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。2.【答案】定义：飞行检查是指医疗保障行政部门在不事先通知被检查单位的情况下，直接进入定点医药机构或经办机构现场，对其医保基金使用情况进行的突击性检查。特点：（1）突击性强，不打招呼、直奔现场，防止被检查单位提前应对；（2）不定期、不定向，随时可能开展；（3）引入第三方专业机构（如会计师事务所、信息技术公司）和医疗专家参与，提高专业性；（4）聚焦重点领域、重点环节和高频违规问题。检查重点：重症医学、骨科、血液净化、心血管内科、康复理疗等领域的药品和耗材使用情况，以及虚假诊疗、串换药品、挂床住院等欺诈骗保行为。3.【答案】含义：“就医地目录”是指参保人员跨省异地就医时，发生的医疗费用中，哪些药品、诊疗项目、医疗服务设施属于医保支付范围，按照就医地省级医保部门的规定执行。“参保地政策”是指参保人员跨省异地就医时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额以及门诊慢特病病种范围等，按照参保地的医保政策规定执行。意义：（1）统一了目录范围，使得参保人员在异地就医时能够按照当地医院的常规诊疗习惯用药和检查，避免因目录差异导致无法报销；（2）保留了参保地待遇标准，保障了参保地基金的安全和待遇政策的连续性；（3）提高了异地就医直接结算的便捷性和成功率，减少了手工报销带来的垫付压力和跑腿成本。4.【答案】分组原理：DRG（按疾病诊断相关分组）以疾病诊断和手术操作为核心，综合考虑患者的年龄、并发症和合并症等因素，将病例分为若干临床特征和资源消耗相似的组别，强调“同病同价”。DIP（按病种分值付费）基于大数据，利用全样本数据中诊断与操作的自然组合形成病种，根据历史费用计算各病种分值，强调“数据驱动”和“客观归集”。结算机制：DRG根据各组的权重和基础费率计算支付标准，医院实际费用低于标准获得结余，高于标准产生亏损（高值病例除外），预算相对固定。DIP根据各病种分值和点值计算支