2026年护理文书书写与档案管理题库(附答案)

一、单选题(只有一个正确答案)1.护理文书书写的最基本原则是?B.及时、准确、完整、客观、规范2.护理病历归档的时间是?B.患者办理出院手续后24小时内A.患者主诉“头痛剧烈”C.患者叙述“我觉得呼吸困难”4.入院护理记录的书写起止时间规定是?D.自医嘱开出至医嘱停止5.特殊护理记录单主要用于记录?B.在抢救结束6小时内据实补记C.在抢救结束后12小时内补记7.手术护理记录单属于?解析：手术护理记录单是手术护理人员的专用记录，属于专科护理记录范畴。8.体温单上的“40C”线条书写应为?A.红色实线B.红色虚线9.医嘱单中“停”字开头的记录表示?D.随访检查10.医嘱的执行时间以什么为准?B.医嘱录入电脑的时间11.交接班报告的书写顺序是?A.按床号从小到大B.长期保存14.以下哪种情况不属于涂改?C.涂改后签名并注明日期15.病危患者记录应?A.每4小时记录一次生命体征B.每2小时记录一次生命体征D.不需要记录，随时查看即可16.护理文件的温度和湿度要求是?A.室温20-22C°,湿度50%-60%B.室温18-20C°,湿度40%-60%C.室温22-24C°,湿度70%-80%D.室温25-30C°,湿度90%以上解析：护理病历档案保管要求室内温度18-22C°,相对湿度50%-60%,以防纸张变脆或发霉。17.执行口头医嘱时，护士必须?B.重复医嘱内容，医生确认无误后方可执行解析：为确保安全，执行口头医嘱时护士必须复述一遍，医生确认无误后方可给药并记录。A.涂黑重写B.剪贴粘贴19.急诊留观记录书写起止时间是?A.手术医生B.患者家属解析：根据手术安全核查制度，麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同对患者身份、手术方式、手术部位等进行核查。21.护理病历的归档方式是?A.科室主任B.医务处(部)C.患者本人D.任意护士解析：病历查阅应遵循严格的审批制度，非本科人员查阅医疗护理文书需经医务处或护理部批准。23.长期医嘱的有效期一般为?A.24小时D.患者出院24.临时医嘱的有效时间通常为?A.12小时25.阶梯式执行医嘱的记录方式是指?D.全部修改后统一记录解析：阶梯式执行医嘱是指将一次医嘱分给不同班次执行，护理记录需分班记录每一班的具体执行时间。A.身体状况B.心理状态C.病理生理改变解析：心理状态记录包括患者的情绪、表情、对疾病的认识、对护理的态度及接受程度等。27.床头卡主要用于标识?B.患者的入院时间、诊断、护理级别C.逻辑的严密性B.医生下达医嘱的时间B.患者入院、出院时的主要情况及诊疗经过31.病历首页中的主要诊断是指?C.医生最喜欢的诊断解析：主要诊断是指患者住院期间对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。A.客观性B.时效性33.医嘱的执行人签名日期写错时，应?A.划掉重签A.仅记录检查名称解析：护理记录要求记录专科检查(如血气分析、胸片结果)的具体数值及时间，36.贵重药品和急救药品的交接班记录应?D.医生签字即可解析：贵重药品和急救药品实行“四固定”管理(定数量、定点、定人、定制度),B.简洁、明确、专业C.询问式、猜测式解析：护理文书是医疗证据，语言必须准确、简洁、专业，避免使用文学性或不确定的词语。D.将医嘱单撕毁解析：医嘱处理后，护士必须在医嘱单上签名并记录处理时间，以示负责和便于追溯。B.“出入量正常”C.“误服药物XXml”D.“不详”40.护理文件档案的借阅原则上应?A.仅限于本科室内部人员B.仅限于医护人员C.遵循不外借原则，必要时可查阅解析：为了保护患者隐私和维护病历的严肃性，护理病历原则上不得外借，如需查阅应在规定时间内在阅览室进行。A.6小时内B.12小时内C.24小时内解析：根据《医疗事故处理条例》,抢救工作结束后6小时内必须据实补记，以确保护理过程的完整性。A.三段式(摘要、分析、计划)B.PIO格式(问题、措施、结果)解析：正确的涂改方法是划两道横线，在错字上方书写正确内容，并要求修改者在旁边签名并注明日期，严禁涂改、刮擦或挖补。A.晨间护理记录A.转录护士C.杜绝使用主观臆断，用词精准、简练、通顺A.立即移交B.24小时内52.预防护理纠纷的关键环节是哪项?解析：护理记录是医疗过程的真实反映，准确的记录是举证倒置下维护医患双方权益的最有力证据。C.病房床位号B.整理病历时可暂时不粘贴辅助检查单B.护理文书书写规范D.医疗废物管理条例解析：错、漏、涂改属于违反《护理文书书写规范》的行为，会影响病历的法律效力和医疗质量评价。A.纯粹的观察数据D.仅记录家属反馈A.门诊病历档案B.住院病历档案解析：术前护理记录单重点记录术前准备(如备皮、禁食)、麻醉前用药、术中巡59.护理查房记录应重点体现什么?A.查房人员名单B.查房结论解析：护理查房记录的核心价值在于通过讨论发现护理问题并提出改进措施，记录应体现查房的深度和专业性。A.护士长签名B.指导护士签名解析：执行单上的签名必须是对该时间段具体操作执行者(责61.病历档案借阅应遵循什么原则?B.仅限本科室医生查阅A.护士工作量统计C.补记抢救经过B.医嘱单之后C.体温单之前解析：病历归档标准顺序为：病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查表、输血治疗同意书、特殊检查/治疗同意书、病理报告、体温单、医嘱单、护理记录单。64.交接班护理文件中，交接的内容不包括?A.病历夹是否带齐A.医疗机构管理条例B.护士条例C.侵权责任法解析：护理文书属于医疗过程中的客观资料，书写不规范可能导致医疗事故争议，需依据《医疗事故处理条例》进行处理。A.患者就诊后3个月B.患者就诊后15年B.通用医学符号标准C.任意自创B.保留至出院解析：转科是急诊或特殊情况下发生的，病历应立即整理并移交至转入科室，确保诊疗信息的无缝衔接。B.人工补写记录B.输液卡D.住院病历解析：缺页属于严重病历管理漏洞，必须追补原件，若无法追补需有明确说明，严禁私自处理或伪造。D.只有医生签字才有效A.住院处人员B.患者家属74.体温单上的符号使用要求是?A.红色水笔书写B.蓝色水笔书写C.红色水笔与蓝色水笔均可75.护理会诊记录的主要目的是?A.记录会诊人员名单A.记录详尽B.书写潦草解析：无论字迹是否潦草，只要不符合规范的修改标准(划线、签名、注日期),A.仅签署实习生名字解析：实习生书写护理记录需经过带教老师审核并签名确认，以明确带教责任，确保记录的准确性和规范性。80.随诊病历的管理要求是?C.保存3年81.护理记录书写的时间要求是?解析：护理记录书写必须做到及时、客观、真实、准确、完整，严禁推诿、代写或补记。A.《医疗事故处理条例》B.《护士条例》C.《病历书写基本规范》D.《医院感染管理办法》84.病历档案归档的时间要求是?B.患者入院时C.患者出院或死亡后14天内85.乙级病历的归档时限是?解析：甲级病历归档时限为7天，乙级病历为14天，丙级病历为1个月。86.护理文件保存的期限一般为?解析：护理文件(如体温单、医嘱单、护理记录单等)通常保存15年；特殊护理记录(如产房护理记录)保存30年。87.医嘱的有效性不包括?A.医嘱时间B.医生签名C.患者签名解析：医嘱必须有医生签名才有效，患者签名不是医嘱有效性的要素。护士执行时间用于确认执行无误。A.随意向病友介绍病情解析：病历属于患者隐私，必须严格保密，未经患者或其家属同意，不得擅自复印或对外提供。89.医嘱执行单(长期医嘱单、临时医嘱单)属于?A.医疗护理计划B.医疗文件C.统计报表90.护理记录单书写应使用的字体是?A.飞歌体C.仿宋体或楷体解析：护理记录单应使用规范汉字，通常使用3号或4号仿宋体，保持书写工整B.复述医嘱内容C.可使用红色墨水修改解析：护理文书一般采用在原记录上划改(双划线覆盖),由修改者签名并注明修93.护理文书管理的目标不包括?A.提供法律依据B.维护患者权益C.仅供领导查看94.护理查房记录应重点记录?A.每日晨间护理情况D.医院后勤维修情况解析：护理查房记录应围绕患者的病情、护理计划及措施的有效性进行记录，体现专科护理特点。95.急救记录应?A.延迟书写96.出院病历的整理顺序不包括?A.体温单B.医嘱单D.书写的字数多少98.门诊病历的保管期限是?解析：门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于3年。解析：当班护士是护理记录的直接责任人，应严格执行床旁记录，对记录的真实性和完整性负责。解析：电子病历系统需设置严格权限，数据修改有痕，确保数据真实性和可追溯性，严禁共用账号。A.护士学历普遍较低D.缺少护理措施范涂改)、错别字、签名不全等。A.对床号B.对姓名C.对药名104.护理文件阅视的对象不包括?C.医院领导解析：护理文件阅视对象主要为患者、家属、医师及医院管理层。严禁向无关人员(如广告公司)泄露病案信息。A.护士的名字C.病人的经济损失D.医生的医疗处方107.护理会议记录的内容不应包括?B.讨论的问题及决议解析：护理会议记录侧重于行政管理和业务讨论，具体病人的饮食食谱属于个案护理记录内容，不属于会议记录范围。C.手术医师A.可永久借出B.仅限本院医生借阅C.脉搏与呼吸并列D.两者位置无关解析：护理程序中，应根据优先程度将护理问题排序，首优问题(如窒息、休克)需立即采取措施解决。112.计量护理记录主要用于记录?解析：计量护理记录侧重于客观量的记录，如出入量、呕吐量等，用于评估患者体液平衡状态。A.每日晨间护理C.心理安慰D.护士的体态A.记录护士午餐115.护理文书书写的规范要求“字迹清楚”,下列做法正确的是?A.使用红笔书写认)、草书或难以辨认的字体。A.患者的身份证号118.护理文书管理的目的是为了?A.增加护士工作量B.确保输入的信息真实、准确、完整解析：病案管理的“四防”通常指：防水、防火、防盗、防蛀(及防鼠咬),以确二、多选题(有2个以上正确答案)B.不允许涂改、刮擦、挖补C.应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写2.护理记录单的记录原则不包括?D.记录患者主观感受解析：护理记录应突出专科特点，体现护理程序(评估、计划续性。虽然客观病情变化重要，但记录患者的主观感受(如疼3.特殊护理记录单适用于哪些情况?A.特殊病情观察B.大手术后4.护理病历归档的时间要求是?B.患者死亡后立即归档C.患者出院、转科或死亡后24小时内完成归档6.体温单的记录内容包括哪些?B.记录大小便量、出入量D.体重解析：体温单是反映患者生命体征变化和护理措施落实情况的主要载体。除了基本的体温、脉搏、呼吸、血压外，还需记录大小便量、出入量、体重、血压及特殊用药后的反应等，全面反映患者状态。C.患者麻醉实施前解析：手术安全核查必须在三个特定阶段进行：手术开始前(接患者时)、麻醉实施前、患者离开手术室前。这体现了“核查”的三环节制度，目的是防止手术错误和患者身份识别错误。8.关于医嘱的处理，以下正确的是?A.护士必须先执行后签名B.医嘱必须经医师签字后执行D.抢救结束后6小时内据实补记10.以下哪些属于护理不良事件的范围?A.护理并发症B.跌倒C.走失C.护理查体情况D.医嘱处理C.护士需定期核对D.停止医嘱需由医师开具达视为自动失效。护士有责任定期(如每日晨间护理时A.患者住院号是唯一的C.主要诊断是指对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断解析：病案首页是医疗质量评价和医疗数据统计的基础。唯一住院号便于检索，科室名称需准确，主要诊断选择遵循“对健康危害最大、花费最多、时间最长”的原则，主要手术选择遵循“对患者病情恢复起主要作用”的原则。A.24小时制C.统一使用24小时计时法解析：护理记录的时间应使用24小时制，统一以零时为起点。时间记录应准确，但在非抢救、急救情况下，通常精确到小时即可，不需要精确到分钟。时间顺序必须连贯，不能跳跃或倒置。体状况(如生命体征、排泄、皮肤等)。护士的日常行为(如喝水)属于自身工作D.内容必须详细、准确、及时解析：麻醉护理记录单用于详细记录麻醉全过程，包括各项操作、药物名称剂量、患者生命体征变化、手术体位及时间等。由于涉及麻醉安全和法律责任，必须由麻醉医师和麻醉护士共同签名，确保内容真实、准确、及时。A.书写规范与及时性解析：护理文书质量检查主要侧重于文书的书写规范(如格式、用词、签名)、内容的真实性与完整性以及医嘱执行情况的记录。护士的个人情绪不属于客观检查指标，不应纳入文书质量检查范围。D.会在24小时内完成C.医疗机构应当提供复印服务时间范围和范围限制(通常不包括尚未归档的病历),并非可以随时无条件复印所A.页码连续C.未完成项目已标注“空白”解析：归档的护理文书必须结构完整、排列有序。页码应连续，顺序正确(如体温单、医嘱单、护理记录单等)。对于暂时未完成的项目(如饮食栏),应标注“空白”或“待定”,严禁留白造成混乱。所有签名必须清晰可辨，具备法律效力。B.避免使用俗称(如“肚子痛”)C.使用缩写词写(除非是通用且公认的，如BID)24.护理不良事件上报的目的是?A.发现安全隐患A.体温曲线以蓝点表示上(或在红圈外画蓝点，视具体规范，此处采用常见规范)。26.医嘱处理的一般原则是?D.封存后由医疗机构保管解析：出院病历归档有固定顺序：体温单在医嘱单之前(时间最早)。医嘱单按时间先后顺序排列。化验单、检查报告单按住院日期顺序排列。护理记录单按日期先后顺序排列。A.住院患者者，在执行健康教育(如告知留观注意事项)时也应记录。C.是评价医疗水平的标准A.体温单B.医嘱单D.住院证解析：床边交接班时，护士需要核对患者的生命体征(查看体温单)、了解今日及近期的医嘱安排(查看医嘱单)以及患者目前的具体情况(查看最新的护理记录单)。住院证通常在入院时已签署，无需在床边反复交接查看。A.记录检查前的准备解析：特殊检查护理记录单(如胃镜、支气管镜等)主要记录造、篡改。有签名证明责任人，但签名不能保证内容真实(如照抄),因此内容相36.医嘱执行单通常包括哪些形式?B.清晰完整、简明扼要C.使用医学术语、易于辨认解析：护理文书书写必须客观、真实、准确、及时，内容清晰完整，语言简明扼要，使用规范医学术语，且具有法律效力，严禁涂改、伪造和复制。A.准确到分钟抢救记录原则上应在6小时内补记。39.医嘱处理必须遵循的原则包括?40.体温单中记录的项目包括哪些?A.体温、脉搏、呼吸、血压B.大小便次数C.出入量D.体重、身高温、脉搏、呼吸、血压)、排泄情况(大便次数)、出入量、体重、身高及入院日41.护理不良事件报告的原则是?A.清点整理B.装订成册C.注明归档日期D.妥善保存C.接触隔离患者解析：特殊护理记录单主要适用于抢救患者、手术患者、特护或一级护理患者、危重患者等需要详细记录病情变化及护理措施的情况。错误选项中，D项长期卧床患者通常使用一般护理记录单。45.护理病历书写的法律责任包括?B.护理文书47.护理文件的保管要求包括?解析：护理文件需定期回收、分类存放、每日清点核对，以防止丢失、损坏。错误选项中，D项错误，护理文件原则上不得随意借阅，需经批准。B.患者出院当日解析：当患者出院、转科、转院、死亡或科室无患者时，需在当日护理记录单或体温单上填写“空白”以示结束，确保记录的完整性。B.麻醉前50.临时医嘱的处理流程通常包括?B.标注“已执行”51.交接班报告的内容应包括哪些?解析：交接班报告需涵盖患者动态(出入转手术分娩)、病情A.使用后的棉签B.输液管D.注射器解析：病区医疗废物包括使用过的棉签、输液管、注射器等感染性废物。错误选项A.发现问题B.报告事件54.长期医嘱的有效期通常指什么?C.护士执行时间D.医嘱有效期解析：长期医嘱的有效期取决于医师设定的停止时间或有效期，在有效期内方可执行。错误选项中，A项是开始时间，C项是执行时间，非有效期定义。A.测体温B.测脉搏C.测呼吸57.病历封存时，应如何操作?D.仅由医院保管58.哪些属于精神科护理文书的特点?B.详细记录药物反应A.置管时间B.置管部位C.导管刻度解析：PICC护理记录需详细记录置管过程(时间、部位、刻度)及日常维护(通路情况、输液性质),以监测并发症。60.住院患者满意度调查表属于?B.护理文书C.医疗文书D.行政档案解析：满意度调查表属于医疗文书和行政管理档案，用于评价护理服务。错误选项B.严格执行床号、姓名核对C.执行双人核对A.补全缺失页C.注明原因63.电子护理病历修改权限如何规定?A.执行者本人修改D.随时随意修改C.一般每4小时记录一次C.是否主观故意66.患者身份识别核查的内容包括?C.肌肉D.出生日期解析：长期备用医嘱需注明频次，间歇性执行，需记录执行时间及停止时间，有效期为长期。68.护理文书丢失可能涉及哪些法律责任?A.行政处分B.赔偿责任C.刑事责任解析：护理文书丢失可能引发行政处分、民事赔偿责任(若导致纠纷)及刑事责任B.必须记录接触史C.必须记录隔离措施解析：手术护理记录单由巡回护士填写，记录术中情况、器械敷料数。错误选项中，D项错误，手术护理记录单通常由护士填写，患者无需签名。A.书写及时性C.规范性A.退药原因B.医师签名C.护士签名D.退药时间73.护理文书的法律效力体现在哪些方面?A.证明护理过程C.证明护理行为解析：法律效力主要体现在证明护理行为(是否履行职责)和护理过程(是否正74.无菌操作记录属于?C.一般护理记录75.护理值班记录(如值班日志)应包括?A.病区动态C.遗留问题D.病人姓名A.维护患者权益 有独立性，不能简单以医疗记录为准(排除B)。 项符合)。归档后的文件具有法律效力，不得随意抽取涂改(D项符合)。B.治疗执行情况、管道护理录医嘱内容(D项不属于记录核心)。80.护理不良事件(如跌倒、坠床)在档案管理中，应体现哪些特点?B.原始记录(如患者身份识别牌)应妥善保存以备查验误)。使用有特定含义的符号(如"1")属于不规范书写(B项错误)。”疑似"与"认(D项符合),操作后应退出系统以保证隐私安全(C项符合)。 B.签名是否规范、齐全写规范(ABC项符合)。医疗费用单据不属于护理文书归档的审核范围(排除 解析：依据《病案书写基本规范》,入院护理记录通常要求在患者入院后24小时答案：正确解析：护士在入院接触患者时，有责任协助医师询问并填写或核实既往史等一般资料，不得完全依赖医师填写。答案：正确解析：医疗病案管理有严格规定，病历的缺损或丢失必须按程序补齐或追回，患者复印病历需通过正规医院档案管理部门办理手续。解析：临时护理记录单专门用于记录24小时内的非即刻完成事件，如抢救后补记、答案：正确解析：护理文书书写完成后需经审核，医师对部分涉及诊疗决策的内容(如诊断、手术等)签章确认后，病历才具备完整的归档效力。解析：病案归档后，档案管理部门需在病案首页上填写归档日期，以示确认和管理。27.病历复制(借阅)时，护理记录复印件与原件具有同等效力。28.责任护士可以在非工作时间段(如周末、节假日)预先书写工作日的护理记录。统计。33.特殊护理记录单(如ICU记录、危重病人记录)应逐项记录护理过程。解析：特殊护理对象需要详细、连续的监护，因此必须