肿瘤患者营养支持护理规范 课件

肿瘤患者营养支持护理规范我国住院肿瘤患者营养不良发生率高达80.4%，营养支持是肿瘤一线治疗汇报人肿瘤科护理团队日期2026年08月23日课程导览01现状警示营养不良的流行病学数据与临床危害02诊断体系三级营养诊断原则与核心评估工具03治疗策略四优先原则与五阶梯营养治疗规范04护理实践肠内与肠外营养护理操作核心技能05疗效评价多维度疗效监测与多学科协作机制06前沿展望行业新标准与营养治疗理念升级现状警示营养不良是肿瘤患者被忽视的隐形杀手我国住院肿瘤患者中重度营养不良占比高达**57%**，约**20%**患者直接死于营养不良01肿瘤患者营养不良发生率消化道肿瘤营养不良发生率最高，需重点关注乳腺癌发生率相对较低但基数庞大80.4%营养不良发生率

↑严峻37.0%恶液质发生率

高发57%中重度营养不良占比

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超半数营养不良的临床代价约20%肿瘤患者直接死于营养不良及其并发症，重度营养不良患者5年生存率降低40%-50%营养不良显著增加感染率与死亡率住院费用与住院时间同步攀升肿瘤患者的代谢特征96.0%整体代谢紊乱率99.1%肝癌最高紊乱率最高低密度脂蛋白胆固醇次高总胆固醇第三前白蛋白高消耗状态肿瘤细胞疯狂掠夺葡萄糖和氨基酸，即使在氧气充足时也倾向于低效率的糖酵解，导致大量能量被白白消耗高炎症状态肿瘤细胞分泌炎症介质，机体为杀灭肿瘤细胞也分泌炎症介质，炎症是所有代谢紊乱的共同始动中心环节高蛋白分解患者蛋白质消耗尤为严重，肌肉蛋白质合成受抑，加速肌肉流失和免疫功能下降营养认知的常见误区60%营养治疗时机把握不足

警示30%系统筛查流程缺失

警示误区一：吃得好会喂养肿瘤

错误观念：营养会促进肿瘤生长

正确认知：营养不良导致的免疫力下降远比正常饮食对肿瘤的促进更危险，没有充足营养就没有免疫力误区二：生病就该清淡节食

错误观念：肿瘤患者应清淡饮食

正确认知：肿瘤患者能量需求比健康人高

10%-20%，清淡节食会加速体重下降和肌肉流失误区三：喝汤就是补充营养

错误观念：汤是营养精华

正确认知：煲汤的营养主要在食材本身，只喝汤会导致蛋白质和能量摄入严重不足误区四：化疗吐了就不吃

错误观念：等胃口恢复再进食

正确认知：等待会错过营养窗口期，应在症状缓解间隙积极补充营养诊断体系没有精准诊断，就没有科学治疗掌握NRS2002与PG-SGA两大核心工具，实现营养风险早发现02三级营养诊断原则诊断是治疗的前提，没有规范营养诊断就没有科学营养治疗010203营养筛查快速识别存在营养风险的患者，阳性结果是进一步评估的指征而非治疗适应证NRS2002、MUST营养评估对筛查阳性者进行全面营养状况评估，判断营养不良类型与严重程度PG-SGA、SGA综合评价重度营养不良患者常规接受综合评价，重点关注炎症负荷水平及代谢紊乱GLIM标准NRS2002工具详解128项RCT研究构建循证基础1.5万例全球10国验证大规模验证评分三维度营养受损状况体重丢失、BMI、摄入量变化疾病严重程度轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）年龄评分≥70岁加1分评分逻辑总分=营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分。总分≥3分判定为存在营养风险，需制定营养干预计划循证价值2.3天平均住院时间缩短

↓缩短19%总体死亡率相对下降

↓下降NRS2002操作注意事项24h内首次筛查7-10天复查周期结合GLIM诊断标准体重测量要点空腹状态脱去鞋帽外套，穿统一病员服差值法护理员抱起患者减去自身体重水肿腹水结合人体成分分析校正摄食量评估要点对比基准与患者正常营养需求量对比，而非与一周前进食量对比餐盘法可参考半定量评估，但需进一步验证适用局限性不适用意识障碍、长期卧床无法测量体重者年龄限制不适用于18岁以下及90岁以上患者诊断限制不能独立用于营养不良诊断，需结合GLIM标准PG-SGA量表全解析PG-SGA是肿瘤患者特异性营养评估金标准，由Ottery于1994年提出A级0-1分B级2-8分C级≥9分患者自评部分（A评分）体重变化1个月内变化评分，2周内下降另加1分进食情况多选，以最高分选项计分症状近2周内经常出现的症状，累计记分活动和身体功能单选，取最符合项医务人员评估部分疾病与营养需求关系单项或多项累计积分应激状态实测体温、发热持续时间、激素使用情况体格检查从上到下、从头到脚，评估脂肪储存、肌肉、水肿营养评估流程与频率营养评估不是一次性工作，需贯穿肿瘤治疗全过程动态监测评估频率与阶段治疗前确诊后、首次治疗前完成全面评估，建立营养基线数据治疗中动态密集监测放化疗每周1次·手术前后每3天1次重大调整立即评估·稳定期每1-3月1次康复期每月评估1次至体重稳定、营养指标正常；异常时及时复评评估流程NRS2002快速筛查PG-SGA全面评估GLIM综合评价个体化方案营养干预贯穿全程、动态监测、个体化干预——营养管理是肿瘤治疗的基石其他辅助评估工具不同评估工具各有侧重，需根据患者人群特点选择合适工具SGA主观全面评定法通过饮食摄入、体重变化、胃肠道症状、活动能力及体格检查综合判断营养状况能反映近期营养变化，对判断营养不良及指导后续治疗有重要价值MUST营养不良通用筛查工具侧重BMI和体重变化，操作简便快速适用于社区及长期照护环境，对肿瘤患者灵敏度相对较低，常作为辅助筛查工具MNA-SF微型营养评定简表多用于老年群体筛查，包含饮食、体重、活动能力、心理应激等维度适用于

65岁以上

老年肿瘤患者的营养风险初筛治疗策略营养不是支持，不是补充，而是治疗遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先03四优先原则第一优先：膳食优先日常膳食是肿瘤患者营养的主要来源，能经口进食者优先通过饮食满足需求，而非直接使用营养制剂第二优先：口服优先口服营养补充(ONS)是最简便的医学营养治疗方式，胃肠道功能正常但摄入不足者首选ONS第三优先：营养教育优先营养教育是所有肿瘤患者必需常规接受的营养治疗方法，帮助患者建立正确营养认知和饮食行为第四优先：肠内营养优先只要胃肠道有功能且可安全使用，就优先选择肠内营养，维持肠道屏障功能，减少感染并发症五阶梯营养治疗规范营养教育所有肿瘤患者均应接受，含饮食指导、误区纠正、个性化膳食建议适用：可经口进食，摄入量达标口服营养补充（ONS）常规饮食基础上添加ONS制剂，每日额外补充400-600kcal适用：经口进食不足，胃肠道功能基本正常完全肠内营养经管饲途径提供全部营养需求，首选鼻胃管或鼻肠管适用：无法经口进食，胃肠道功能正常部分肠外营养肠内营养不足时联合肠外营养补充适用：胃肠道功能部分障碍全肠外营养完全经静脉途径提供营养适用：肠梗阻，严重短肠综合征等禁忌能量与蛋白质目标能量供给标准患者状态供给目标可自主活动25-30kcal/(kg·d)卧床20-25kcal/(kg·d)合并感染/恶液质30-35kcal/(kg·d)蛋白质供给标准患者类型供给目标普通肿瘤患者1.2-1.5g/(kg·d)恶液质/大手术/严重创伤1.8-2.5g/(kg·d)优质蛋白占比不低于50%1.2kcal/mL新标准(2025国标)0.7kcal/mL普通食品营养制剂选择策略肿瘤患者肠内营养制剂首选均衡型配方，荷瘤患者及严重代谢紊乱推荐疾病特异性配方肠内营养制剂选型制剂类型特点适用人群整蛋白型营养全面，需消化吸收胃肠功能较好者短肽型预消化，易吸收消化功能较差者氨基酸型无需消化，直接吸收消化功能严重障碍者肿瘤特异型高能量密度，含鱼油抗炎荷瘤患者及代谢紊乱者肠外营养制剂选择首选工业化多腔袋，采用全合一形式实施0.8-1.0g/(kg·d)氨基酸供给量40%脂肪乳剂占总热量150-200kJ:1g非蛋白热量与氨基酸氮比值护理实践规范操作是营养治疗安全有效的生命线掌握输注速度控制、防误吸体位、管路维护三大核心技能04肠内营养适应证与途径明确适应证头颈部肿瘤放疗后吞咽困难食管癌患者术后消化道重建放化疗导致严重口腔黏膜炎腹部大手术后需营养支持喂养途径选择时间/情境途径短期（<4周）鼻胃管或鼻肠管喂养长期（≥4周）经皮内镜下胃造瘘或空肠造瘘腹部手术且需较长时间营养者：建议术中放置空肠造瘘管近端胃肠道吻合术后：经吻合口远端空肠营养管喂养凡胃肠道功能正常或存在部分功能、不能经口正常摄食的肿瘤患者，均应首选肠内营养肠内营养输注操作规范关闭门窗，减少人员走动洗手至少

20秒佩戴口罩和一次性手套输注前准备•确认喂养管位置，抽吸胃液测pH值应在

1-5.5

之间•营养液加温至

37℃

左右，避免过冷过热刺激肠道•已开封营养液冷藏不超过

24小时输注中管控•初始流速

<25ml/h，每4小时递增，最快不超过

120ml/h•持续喂养（24小时匀速泵入）优于分次喂养•输注期间及输注后30分钟，床头抬高

30-45°输注后护理•每次输注后

30-50ml

温开水冲洗管道•持续输注每

4小时

冲洗一次•输后保持半卧位

30-60分钟床头抬高

30-45°

并保持半卧位

30-60分钟

是核心安全要点肠内营养并发症预防并发症预防是肠内营养护理质控的核心环节，需做到早预防、早识别、早处理胃肠道反应预防识别处理初始流速慢、逐级递增腹胀者减慢或暂停腹泻时先检查输注速度和温度，必要时调整配方便秘时适当增加水分摄入遵医嘱使用缓泻剂误吸与吸入性肺炎预防识别处理床头抬高30-45°持续输注优于分次喂养突发呛咳、呼吸困难血氧下降立即停止输注、吸引通知医生管路相关并发症预防处理维护每次输注后温开水冲洗禁止用导丝暴力疏通先用温开水轻柔冲洗或胰酶溶液浸泡后再冲鼻饲管每周更换

1

次胃肠造瘘管遵医嘱定期更换肠外营养适应证与配方当患者胃肠功能障碍、不能耐受肠内营养或肠内营养<60%目标量时，联合或单独使用肠外营养明确适应证肠梗阻、严重短肠综合征肠内营养禁忌或不耐受肠内营养摄入不足<60%目标量严重吸收不良综合征配方原则全合一方案，氨基酸浓度≤2.5g/100ml脂肪乳剂占总热量40%非蛋白热量:氮150-200kJ:1g高应激状态时调整为100kJ:1g电解质按生理需要配置，每日监测血糖肠外营养置管管理中心静脉置管首选锁骨下静脉，超声引导下操作可显著减少并发症置管前准备评估凝血功能、血管条件、预计营养支持时长短期（<2周）选周围静脉，中长期推荐PICC或CVC严格无菌操作，皮肤彻底消毒置管中配合协助取头低肩高位，促进锁骨下静脉充盈超声引导实时监测穿刺路径，避免误穿动脉置管后维护每日巡视管路，观察穿刺点有无红肿渗液每周更换敷料，保持干燥清洁每3天冲管预防堵管，严格无菌操作每周监测导管尖端培养，血培养阳性立即拔管肠外营养并发症防控导管相关并发症气胸、血胸超声引导穿刺可有效预防导管堵塞每3天脉冲式冲管，选用合适管径静脉血栓选择合适血管，避免高渗液体刺激代谢性并发症高血糖每日监测血糖，胰岛素调整幅度不超过10U/次电解质紊乱每周监测血生化，及时调整配方肝功能异常监测转氨酶，避免过度喂养感染性并发症导管相关血流感染严格无菌操作，每周更换敷料每日评估导管必要性尽早拔除怀疑感染时血培养+导管尖端培养，阳性立即拔管分阶段营养护理方案治疗前：储备营养提升体重：BMI20-24kg/m²能量：30-35kcal/kg/天蛋白质：1.2-1.5g/kg优质蛋白低体重补充：300-500kcal/天BMI<18.5的低体重患者额外补充治疗中：对症支持手术期术前1周易消化高纤维饮食，术后从流质逐步过渡到软食化疗期恶心呕吐时清淡少油、少量多餐放疗期口腔黏膜炎时温凉细软无刺激饮食康复期：稳定体重主食粗细搭配，粗粮占比

1/3每日摄入

500g

蔬菜，深色蔬菜过半维持理想体重，均衡营养，增强免疫力疗效评价没有评价的治疗是盲目的治疗体重、营养影响症状、体能是患者自我评价的三大有效参数05营养疗效监测指标营养疗效监测指标营养支持不是一劳永逸，需建立系统化监测体系动态调整方案监测维度关键指标监测频率异常标准体重变化体重、BMI每周体重下降

≥0.5kg/周蛋白质营养白蛋白、前白蛋白每周白蛋白

<35g/L血液学指标血红蛋白每月低于正常值下限电解质钾、钠、氯、钙、磷每月超出正常范围血糖空腹血糖每日（PN期间）>10mmol/L疗效判定与动态调整营养治疗需根据产生反应的时间进行综合评价，及时调整方案疗效判定标准营养风险评分改善≥2分体重增加≥0.5kg/周三大参数：体重、营养影响症状、体能动态调整原则每3天评估一次，据监测结果调整方案体重持续下降者，上调能量和蛋白质供给肠内营养不耐受者，调整输注速度或配方重大并发症发生时，立即启动应急预案当患者经口进食量恢复至目标量60%以上时，逐步减少管饲或肠外营养，实现从人工营养向自然饮食的平稳过渡多学科协作机制肿瘤营养支持不是单一科室能完成的任务，必须建立多学科协作机制团队组成角色核心职责肿瘤科医生主导治疗决策，把握营养干预时机营养科医生主导制定营养方案，评估营养需求临床药师审核营养制剂配伍，监测药物相互作用康复治疗师评估吞咽功能，指导功能锻炼护士执行营养方案，监测疗效，预防并发症协作流程每周MDT会议营养科医生主导方案制定动态调整各科室会诊，持续优化年度培训考核所有参与人员接受规范化培训，考核合格方可执业前沿展望从边缘到中心，营养治疗正在被重新定义肿瘤全营养配方食品新国标发布，特医食品行业迎来变革062025版肿瘤全营养国标能量密度显著提升不低于

1.2kcal/mL普通食品仅0.7kcal/mL直接针对肿瘤患者高代谢状态蛋白质含量强制