CKD 患者用药安全护理规范 课件

临床护理培训CKD患者用药安全护理规范安全用药·精准监测·规范护理汇报人临床护理培训组日期2026年08月23日课程导览01认知奠基CKD用药安全护理的认知框架02风险警示高危药物相互作用与肾毒性机制03监测规范不良反应监测与血药浓度管理04护理实践护理流程、患者教育与用药重整05能力固化常见误区纠正与临床实践工具认知奠基每一次给药都是对肾功能的守护CKD患者用药负担沉重，护理人员是安全用药的第一道防线01CKD的定义与分期标准分期GFR范围（ml/min/1.73m²）临床特征G1期≥90肾损伤证据存在，GFR正常或升高G2期60-89肾损伤伴GFR轻度下降G3a期45-59轻至中度GFR下降G3b期30-44中至重度GFR下降G4期15-29重度GFR下降G5期<15或透析肾衰竭，需肾脏替代治疗慢性肾脏病（CKD）定义结构或功能异常持续超3个月，肾小球滤过率下降或损伤标志物存在诊断关键实验室检查+临床表现综合评估，尿白蛋白肌酐比是早期筛查关键指标肾功能与药物代谢的关联肾功能下降→清除率降低→血药浓度升高→半衰期延长当eGFR<30ml/min时，经肾排泄药物需严格减量

50%以上药物蓄积中毒约

50%

的CKD患者出现药物相关不良反应，部分危及生命用药不当现状70%

院内用药不当/34%

院外用药不当，与住院率和死亡风险增加直接相关护理行动原则肾功能分期是剂量调整的

基石个体化给药是安全用药的

核心用药负担与安全现状多重用药下的依从性危机19±8片日均服药量透析患者平均日服药量，磷结合剂占49%40%依从性降幅每日10片以上时漏服与停药率显著上升0.42低依从性水平高负担下的实际依从性水平01用药负担与肾功能显著逆向关系从G1期至透析阶段，随eGFR下降，药物种类与数量指数级增长02老年患者多重用药风险合并贫血、高血压、糖脂代谢紊乱，药物相互作用风险倍增03护理关键行动每一次给药核对、每一次用药教育，都是预防药物不良事件的关键环节药代动力学四大改变理解药代动力学四大改变，是护理人员

识别用药风险、执行精准给药

的理论基础吸收受阻磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）在肠道吸附甲状腺素或喹诺酮类药物，影响药物吸收效率分布改变大量蛋白尿致血清白蛋白降低，高蛋白结合药物游离浓度被动升高，增加毒副作用风险代谢抑制肝脏CYP450酶活性改变，致使他汀类、钙拮抗剂等药物在体内大量蓄积排泄停滞当

eGFR<30ml/min

时，经肾排泄的药物半衰期极度延长，需严格减量安全用药护理的核心价值护理人员是CKD用药安全的核心守护者第一道防线给药前评估·给药中执行·给药后监测，全流程守护危险哨兵生命体征变化与患者主诉，护理最先捕捉不良反应信号教育导师帮助患者理解病假规则、识别非处方药风险、建立用药依从性协作桥梁连接医生、药师、患者，确保用药方案从医嘱到执行零误差预后基石规范护理显著降低药物不良事件发生率，改善患者预后与生活质量风险警示一张处方上的微小疏漏，可能成为压垮患者的最后一根稻草识别高危药物组合，理解肾毒性机制，是规避风险的前提02药物肾毒性四大机制护理人员需掌握各机制对应的预警信号，实现早期识别、及时干预直接肾小管损伤氨基糖苷类（如庆大霉素）破坏溶酶体膜导致小管上皮细胞坏死，临床表现为急性肾损伤，需监测尿NAG酶和β2微球蛋白免疫介导损伤青霉素类可引发IgE介导的过敏性间质性肾炎，表现为发热、皮疹及嗜酸性粒细胞尿，需及时停药并给予糖皮质激素治疗结晶沉积阻塞磺胺类在酸性尿液中形成结晶，机械性阻塞肾小管，需碱化尿液并增加补液量进行预防血流动力学影响ACEI类药物通过扩张出球小动脉降低肾小球内压，可能导致GFR一过性下降，需监测肌酐变化并调整剂量致命三重打击组合RAASi（ACEI/ARB）、NSAIDs与螺内酯三者联用，急性肾损伤风险显著升高，严重CKD患者极易触发

心跳骤停致命组合RAASi（ACEI/ARB）NSAIDs螺内酯三者联用构成

致命三重打击，临床应极力避免绝对禁忌ACEI与ARB禁止联合使用会显著增加高血钾和急性肾损伤风险护理行动01发药前

核查用药清单，发现三联合用立即预警02对正在使用者建立

每周血钾、血肌酐监测

提醒典型教训：患者自行停用普利类降压药后血压飙升、尿蛋白增多，因噎废食反而加速肾损伤抗生素与痛风药物毒性两种常见组合，两种致命盲区——机制隐蔽，后果严重致命高血钾陷阱复方新诺明与

RAASi

或

螺内酯

联用TMP成分在远端肾小管具有保钾作用，与RAASi产生叠加效应，显著增加高血钾风险护理对策：若必须合用，需严密监测血钾；绝对避免老年患者混用环丙沙星与氨茶碱深度骨髓抑制盲区别嘌醇与

硫唑嘌呤

联用别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，直接阻断硫唑嘌呤代谢，导致毒性代谢物呈数十倍蓄积关键减量：硫唑嘌呤必须强制性减量60%至75%护理对策：两者不可避免合用时，严格执行减量方案用药前主动核查药物相互作用，发现上述组合立即报告医生VS肾毒性药物识别清单非甾体抗炎药（NSAIDs）布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等eGFR<60风险显著增加eGFR<30禁用COX-2抑制剂肾毒性与非选择性NSAIDs相当氨基糖苷类抗生素庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、链霉素等直接损伤肾小管非危及生命感染

不建议使用含碘造影剂eGFR<45-60为高风险阈值检查前后

充分水化选用低渗或等渗造影剂避免短时间内重复使用含马兜铃酸中草药关木通、广防己、青木香、马兜铃等导致不可逆肾小管萎缩和间质纤维化护理人员须熟记此清单，在用药核对时作为

重点筛查对象药代动力学四环节影响CKD药代动力学改变贯穿

吸收·分布·代谢·排泄

四环节，护理人员需逐环节识别风险信号吸收环节磷结合剂吸附其他药物间隔≥2小时

服用分布环节低白蛋白血症→游离浓度升高警惕

出血倾向

、神经系统毒性代谢环节CYP450酶活性改变→药物蓄积关注

低血压

、肌痛排泄环节经肾排泄药物蓄积最常见按

eGFR

核对剂量，异常即报掌握四环节影响，从药代动力学角度预判风险，实现主动防范监测规范血肌酐、血钾、eGFR是肾友用药的导航仪建立分级监测体系，掌握血药浓度监测要点03基线评估五要素基线评估是用药安全监护的首要步骤，是为每位患者建立个体化用药安全档案的基础肾功能评估测量血肌酐、eGFR、UACR，明确CKD分期，作为全部用药决策的基石完整药物史记录处方药、非处方药、中草药、保健品，构建完整用药清单过敏史确认重点排查青霉素类、磺胺类等易致过敏性间质性肾炎的药物合并症评估关注高血压、糖尿病、心衰等影响药物选择与剂量调整的疾病依从性评估了解居家用药习惯，为患者教育与随访管理提供依据分级监测频率体系监测等级适用人群监测频率重点监测项目一级监测危重症或急性加重期每小时至每2小时生命体征、尿量、肾功能二级监测稳定期CKD3至4期每日至每月体重、血压、血肌酐、血钾、eGFR三级监测门诊随访患者每3个月肾功能、电解质、贫血指标三级监测体系与CKD分期精准对应，实现分层管理eGFR降幅阈值年降幅超5ml/min者需缩短监测间隔肾毒性药物与高钾用药后第3天复查肌酐；合并高钾血症风险CKD3期以上患者，含钾药物期间每2至4周检测血钾及肾功能血药浓度三大黄金指标万古霉素·谷浓度监测10–15mg/L目标谷浓度第4–5剂前30min采血时机GFR调整依据过高→耳毒性、肾毒性过低→疗效不足血药浓度是肾友用药的导航仪环孢素A·峰浓度监测150–300ng/mL目标峰浓度服药后2h采血时机抗排斥与肾保护调整依据过低→排斥风险增加过高→慢性肾间质纤维化地高辛·治疗窗监测0.5–0.9ng/mL理想浓度血钾联合监测恶心/视觉异常中毒症状·立即报告CKD患者排泄延迟，地高辛极易中毒，需高频监测十类重点监测药物"十类药物，十道关卡——漏一关，险一分"高风险肾毒性药物口服NSAIDseGFR<30禁用，用药后

1至2周

复查肾功能，须询问是否自行服用非处方止痛药ACEI与ARB启动或加量后

7至14天

检测血肌酐和血钾，血钾

≥6.0mmol/L

应停药，禁止两者联合使用利尿剂监测血肌酐、eGFR、血钠、血钾及体重，剂量调整后

1至2周

复查电解质SGLT2抑制剂初期eGFR下降

10%至15%

属可逆，仅降幅超

30%

需重新评估，手术或禁食期间暂停质子泵抑制剂长期使用CKD风险增高

20%至50%，警惕免疫过敏性急性间质性肾炎需调整剂量的药物锂制剂万古霉素甲氨蝶呤地高辛抗凝药物均需根据肾功能调整剂量并定期监测不良反应识别与处理护理人员是药物不良反应的第一响应者急性肾损伤识别信号尿量骤减至400ml/日以下血肌酐短期内显著升高水肿加重或血压异常波动护理处置立即评估近3日用药变化核查出入量平衡排查肾毒性药物使用立即报告医生高钾血症

危及生命识别信号血钾>5.5mmol/L乏力、心悸心电图T波高尖护理处置立即停止含钾药物与补液通知医生急查血钾准备降钾治疗措施过敏性间质性肾炎识别信号发热、皮疹嗜酸性粒细胞尿用药后数天至数月发生护理处置立即停用可疑药物留取尿液标本协助启动糖皮质激素治疗不良反应记录是护理文书的法定组成，须详记发生时间、临床表现、处理措施与转归护理实践护理的价值在于将规范转化为每一次精准的执行从基线评估到用药重整，构建全流程护理闭环04五条核心用药原则规避肾毒性药物高危药物清单非甾体抗炎药、氨基糖苷类、造影剂、含马兜铃酸中草药——能不用就不用护理执行要点发药时逐项核对，发现肾毒性药物立即确认医嘱必要性与剂量调整首选双通道排泄适用人群肾功能不全但肝功能正常者，优先选择经肝胆和肾脏双通道排泄的药物代表药物福辛普利、头孢哌酮剂量看肾功能核心指标主要经肾排泄的药物，必须根据eGFR调整剂量严禁行为严禁照搬常规用量警惕危险联合绝对禁忌ACEI与ARB禁止联用协同毒性氨基糖苷类联合呋塞米可加重耳肾毒性定期监测随访监测指标血肌酐、血钾、eGFR、尿蛋白是肾友用药的导航仪执行要求务必定期复查，个体化调整病假规则与停药管理出现脱水性急性疾病（胃肠炎、发热等）应暂时停药护理执行要点明确告知病假规则提供书面指导材料确保理解停药与恢复时机何时停药、何时恢复如果您出现呕吐、腹泻或发烧，请暂时停用普利类或沙坦类药物，并及时联系医生用药重整实施流程完整收集收集患者所有药物，含处方药、非处方药、中草药、保健品、钙片逐项核对核对适应证、eGFR剂量调整、禁忌证交互筛查筛查药物相互作用，重点RAASi与NSAIDs、别嘌醇与硫唑嘌呤精简优化识别可停用非必需药物，减少多重用药负担记录更新录入用药档案，更新清单，通知管床医生确认用药重整是CKD患者安全用药管理的核心环节，建议定期执行，将患者所有药品带到药学门诊统一审核护理人员需在入院评估和出院教育中纳入用药重整环节患者健康教育策略教育核心目标：让患者建立三大主动行为——主动查看说明书·主动告知肾功能状况·主动咨询药师书面材料教育提供用药安全手册，含肾毒性药物清单、监测指标记录表，出院时发放并逐项讲解口头教育结合示范演示正确阅读药品说明书肾功能不全栏目，教导识别通用名与商品名数字技术辅助推荐用药提醒应用，设置复诊与监测提醒，利用视频资料强化关键知识点回授法验证理解教育后请患者用自己的话复述关键内容，如"哪些止痛药您不能吃"家属参与教育邀请家属参与，特别是老年患者，确保掌握紧急情况处理护理人员应综合运用多种教育策略，确保患者真正理解并践行安全用药行为疼痛管理与药物替代CKD3期及以上禁用口服NSAIDs首选替代：对乙酰氨基酚每日总量不超过

2g短期使用，超

3天

需咨询医生外用替代：消炎镇痛药膏扶他林软膏、酮洛芬凝胶对肾脏影响极微，安全性较高主动排查疼痛评估时询问患者是否自行使用止痛药，排查非处方药物中的NSAIDs成分患者教育复方感冒药常含NSAIDs，指导患者选择单一成分药物，避免自行服用复方制剂多学科协作慢性疼痛患者联合疼痛科制定个体化方案，避免患者因疼痛自行加药VS营养支持与用药配合营养支持与药物治疗相辅相成，不当饮食可直接干扰药效或加重药物不良反应蛋白质分层管理CKD1-2期

0.8-1.0g/kg/dCKD3-5期非透析

0.6-0.8g/kg/d+α-酮酸透析患者

1.2-1.4g/kg/d磷结合剂服用时机必须与餐同服，进餐时嚼碎或整片吞服护理人员需确保患者理解与餐同服的意义高钾饮食与药物配合服用

ACEI/ARB/螺内酯

患者严格限钾香蕉、橙子、菠菜食用前焯水处理盐摄入控制每日不超过

5g（约一啤酒盖）高盐会抵消降压药效果，加重利尿剂依赖宣教协同管理饮食宣教中同步纳入用药注意事项实现营养与药物的协同管理护理人员需在饮食宣教中同时纳入用药注意事项，实现营养与药物的协同管理能力固化知识只有转化为行动，才能真正守护患者安全纠正五大用药误区，掌握临床实践工具05误区一至三纠正误区一：肌酐升高就停药错误认知肌酐升高即停用降压药、降糖药真相ACEI/ARB、SGLT2抑制剂早期肌酐升高<30%属血流动力学调整，具长期肾脏保护作用行动要点医生监测下不擅自停药；持续升高>30%则减量/停用并排查误区二：中药中成药无肾毒性错误认知中药、中成药可随意服用真相朱砂、雄黄等矿物药及长期大剂量大黄、雷公藤等均具潜在肾毒性行动要点服用任何中成药或偏方前，必须告知肾内科医生或临床药师误区三：止痛药偶尔吃无妨错误认知非甾体抗炎药偶尔服用一颗没关系真相口服NSAIDs可导致急性肾损伤行动要点CKD患者疼痛首选对乙酰氨基酚或短期外用消炎镇痛药膏误区四至五纠正误区四：所有药都要减半吃经肝胆排泄利格列汀、替格瑞洛、莫西沙星等可按常规剂量经肾脏排泄地高辛、格列本脲、氨基糖苷类、多数头孢菌素、碳青霉烯类等需大幅减量误区五：保健品、蛋白粉能保肾盲目补充有害蛋白粉、大剂量维生素C或钾、磷等加重肾脏负担科学饮食原则优质低蛋白、低盐低磷低钾，营养师指导下进行关键认知保健品≠保肾品护理人员需主动识别患者错误认知，抓住教育时机逐一纠正，用通俗语言传递科学用药观念高危药物组合速查表临床护理中遇到以下药物组合必须立即预警，并报告医生确认用药方案高危药物组合速查表高危组合风险机制处理建议RAASi+NSAIDs+螺内酯致命三重打击，急性肾损伤风险极力避免，必须使用时每周监测别嘌醇+