骨折护理查房

骨折护理查房查房时间：2023年10月27日上午10:00查房地点：骨科创伤病房护士站及3床病房查房对象：3床张某某女78岁查房主题：老年股骨粗隆间骨折术后的中西医结合护理及并发症预防主查人：护士长/副主任护师参加人员：责任护士、主管护师、护师、实习护士若干一、病例汇报1.患者基本信息患者张某某，女性，78岁，因“摔伤致右髋部疼痛伴活动受限4小时”于2023年10月20日急诊入院。患者入院时神志清，精神差，痛苦面容。既往有“高血压”病史15年，最高血压165/95mmHg，长期口服“氨氯地平”控制血压，平时血压维持在130/80mmHg左右；有“2型糖尿病”史10年，平时皮下注射胰岛素，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。否认药物及食物过敏史。2.入院体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：138/85mmHg。专科检查：右下肢外旋短缩畸形，约45度，右髋部肿胀明显，局部压痛（+），叩击痛（+），右下肢纵向叩击痛（+），右髋关节活动受限，右足背动脉搏动可，右足趾感觉运动正常，末梢血运良好。Braden评分15分（轻度风险），跌倒/坠床风险评分Morse评分65分（高风险），疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分6分。3.辅助检查入院X线片示：右股骨粗隆间骨折，Evans分型为III型（不稳定型骨折），骨折断端移位明显。心电图示：窦性心律，正常心电图。实验室检查：血红蛋白105g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），凝血功能四项基本正常，空腹血糖8.5mmol/mol。4.诊疗经过入院后给予一级护理，糖尿病饮食，患肢皮牵引制动，完善术前检查。控制血压、血糖，于2023年10月23日在全麻下行“右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术（PFNA）”。手术过程顺利，术中出血约200ml，术后输注同型红细胞悬液2u。术后给予抗感染、抗凝（低分子肝素钙）、止痛、消肿及控制血糖等对症支持治疗。二、护理评估1.术后专科评估术后第4天（查房当日），患者生命体征平稳，T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg。切口敷料干燥清洁，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛。右下肢保持外展中立位，足背动脉搏动良好，各足趾活动自如，感觉正常。患肢肿胀明显消退，但仍存在轻度凹陷性水肿。疼痛评估：静息状态下VAS评分2分，被动活动时VAS评分3分。引流管已于术后48小时拔除，尿管已于术后第1天拔除，患者能自行排尿，尿色清。2.风险因素动态评估深静脉血栓（DVT）风险：采用Autar评分表，评分为15分（高危）。患者高龄、手术创伤、卧床、糖尿病均为高危因素。压疮风险：Braden评分16分。患者能自主变换体位，但体质较弱，皮肤弹性差，需加强预防。跌倒风险：Morse评分55分。患者术后早期下床需辅助器具，存在跌倒风险。自理能力：Barthel指数评分为45分，中度依赖，主要在转移、如厕、洗澡方面需要协助。3.心理及社会支持评估患者情绪较入院时明显好转，对手术效果表示满意，但因担心预后及给子女增添负担，偶有焦虑情绪。子女孝顺，陪护到位，家庭支持系统良好。三、护理诊断根据上述评估，确立主要护理诊断如下：1.疼痛：与手术切口、肌肉痉挛及创伤性反应有关。2.躯体移动障碍：与骨折、手术制动及疼痛有关。3.有深静脉血栓形成的风险：与血流缓慢、血液高凝状态、血管壁损伤有关。4.有感染的风险：与手术切口、侵入性操作及老年人免疫力低下有关。5.自理能力缺陷：与骨折卧床、术后制动有关。6.焦虑：与担心疾病预后、康复周期长及经济负担有关。7.潜在并发症：便秘、压疮、坠积性肺炎、关节僵硬。四、护理措施与实施针对上述护理诊断，实施以下全方位、个性化的护理措施：1.疼痛管理疼痛是骨科术后最常见的症状，直接影响患者的康复锻炼和睡眠。我们采取多模式、个体化的镇痛方案。药物镇痛的观察与护理：遵医嘱按时使用镇痛药物。对于该患者，术后使用氟比洛芬酯注射液静脉滴注进行镇痛。护士需严格掌握给药时间、剂量，并观察药物疗效及不良反应，如是否有胃肠道反应、出血倾向等。同时关注患者对止痛药的主观感受，避免过度镇痛掩盖病情。非药物镇痛干预：体位护理：保持患肢外展30度中立位，穿防旋鞋，避免髋关节内收内旋引起疼痛。两腿之间放置软枕，防止患肢内收触碰健侧。物理疗法：使用冰袋冷敷患处（避开切口敷料），每次15-20分钟，每日2-3次，以减轻局部炎症反应和肿胀，缓解疼痛。心理疏导：指导患者进行深呼吸、听舒缓音乐转移注意力，减轻焦虑情绪，从而降低痛阈。2.患肢护理与切口观察肢体血运观察：术后早期每1-2小时观察一次患肢远端血运、感觉、运动及肿胀情况。重点观察“5P”征：疼痛、苍白、感觉异常、运动障碍、脉搏消失。该患者目前足背动脉搏动有力，肤色红润，温度正常，无异常感觉。切口护理：保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱隔日换药。观察切口有无红肿、渗液、裂开。若体温持续升高、脉搏增快、切口疼痛加剧，提示有感染可能，应及时报告医生。肿胀管理：术后抬高患肢，利于静脉回流，减轻肿胀。指导患者进行踝泵运动，每日多次，利用肌肉泵作用促进回流。对于该患者存在的轻度水肿，我们采用了芒硝大黄外敷（遵医嘱中医操作），取得了良好的消肿效果。3.深静脉血栓（DVT）的预防与护理老年骨科患者是DVT的高发人群，预防重于治疗。基本预防：早期活动：术后麻醉清醒即指导患者进行踝泵运动（用力背伸、跖屈踝关节，每日3-4组，每组20-30次）和股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每日多次）。饮水管理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上（心肾功能正常情况下），以稀释血液，降低粘稠度。戒烟：病房内严格禁烟，指导患者及家属避免尼古丁刺激引起血管收缩。物理预防：遵医嘱使用间歇充气加压装置（IPC）或足底静脉泵（VFP），每日2次，每次30分钟。使用前检查设备功能，使用中观察患者耐受情况及皮肤受压情况。药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，每日一次。注射部位轮换，注射后按压时间适当延长，注意观察有无皮下瘀斑、牙龈出血、黑便等出血倾向。监测凝血功能。观察监测：每日测量并记录双下肢周径（髌骨上缘上15cm，髌骨下缘下15cm），若周径差大于1cm，提示有深静脉血栓可能，需立即行下肢静脉超声检查，并嘱患者禁止患肢按摩、热敷，防止栓子脱落。4.预防坠积性肺炎及便秘呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸训练及有效咳嗽。老年人呼吸肌力量减弱，需手持固定物或按压腹部辅助咳嗽，排出痰液。定时翻身拍背，每2小时一次，利用叩击震动背部促进痰液排出。排便护理：饮食指导：术后由于肠蠕动减慢及卧床，易发生便秘。指导患者多食富含粗纤维的蔬菜、水果（如芹菜、香蕉），多饮水。腹部按摩：指导患者顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10-15分钟，促进肠蠕动。药物辅助：必要时遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖）或开塞露纳肛。该患者术后第3天未排便，给予开塞露后顺利排便。5.基础护理与安全管理皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整。使用气垫床，减轻局部受压。重点保护骶尾部、足跟、肘部等骨突部位。每2小时协助翻身侧身，翻身时避免拖、拉、推等动作。跌倒预防：在床头悬挂“防跌倒”警示标识。向患者及家属宣教防跌倒知识。将常用物品置于患者触手可及处。患者下床活动时，必须有家属或护士陪同，并使用助行器辅助。血糖监测与护理：患者有糖尿病史，术后应激反应可能导致血糖波动。遵医嘱每日监测空腹及三餐后2小时血糖。根据血糖值调整胰岛素用量。观察有无低血糖反应（心慌、出汗、手抖、饥饿感）。五、康复训练指导康复护理是骨科治疗的重要组成部分，目的是恢复患肢功能，预防并发症。根据患者骨折类型及内固定稳定性（PFNA为坚强内固定），制定分阶段康复计划。第一阶段：术后1-2天（卧床期）此阶段以被动运动为主，主动运动为辅，目的是消除肿胀，防止肌肉萎缩和血栓。踝泵运动：用力、缓慢地全范围活动踝关节。这是预防DVT的核心动作。股四头肌等长收缩：即“绷大腿”练习。让患者大腿肌肉用力绷紧，保持5-10秒，放松10秒，重复做20次为一组，每日3-4组。此动作不引起关节活动，不影响骨折稳定。臀肌收缩：臀部肌肉用力收缩，保持5秒后放松，防止臀部肌肉萎缩。上肢肌力训练：指导患者使用拉手器进行引体向上运动，锻炼上肢肌力，为后期下床拐杖行走做准备。第二阶段：术后3-7天（早期活动期）此阶段疼痛减轻，可增加关节活动度训练。髋膝关节被动活动（CPM机）：若患者关节僵硬明显，可使用CPM机辅助锻炼，从30度开始，每日增加5-10度，每日2次，每次30分钟。直腿抬高训练：患者仰卧，健侧屈膝，患侧直腿抬高，抬高角度不超过30度，保持5-10秒后放下，逐渐增加抬高度数和次数。此动作可锻炼股四头肌力量，增加髋膝关节活动度。翻身训练：指导患者向健侧翻身，两腿之间夹一厚枕，保持患肢外展位，防止髋内翻。第三阶段：术后1-2周（下床准备期）坐位训练：摇高床头，练习坐起。初次坐起时间不宜过长，约15-30分钟，防止体位性低血压。坐位时保持髋关节屈曲不超过90度，不坐矮凳。站立训练：在助行器辅助下进行站立训练。先将助行器向前移动一步，患肢迈出至助行器水平，健肢跟上。站立时重心均匀分布在双脚，练习转移重心。第四阶段：术后2周以后（负重行走期）根据X线片显示骨痂生长情况及患者体能，决定负重程度。PFNA内固定允许早期部分负重。行走训练：遵循“三点步态”：先移动助行器，迈出患肢（足尖着地或部分负重），再迈出健肢。逐渐增加行走距离和时间。上下楼梯训练：遵循“健先上，患先下”的原则。上楼时健肢先上，患肢后上；下楼时患肢先下，健肢后下。六、健康教育与出院指导1.饮食指导原则：高蛋白、高维生素、高钙、低脂、低糖、易消化。具体内容：早期（术后1-2周）：饮食宜清淡，以消肿、活血化瘀为主，多食新鲜蔬菜水果，避免胀气食物（如牛奶、豆浆、甜食）。中期（术后2-4周）：饮食由清淡转为补益，补充蛋白质和钙质，如瘦肉、鱼虾、蛋类、豆制品、骨头汤等，促进骨痂生长。后期（术后5周以上）：继续加强营养，可搭配滋补汤类，但需控制总热量，维持血糖稳定。2.体位与姿势指导“三不”原则：不侧卧于患侧（术后早期）、不交叉双腿（即“二郎腿”）、不坐矮凳或软沙发。如厕指导：使用加高坐便器，避免髋关节过度屈曲。拾物指导：下蹲拾物时，患肢应后伸，保持上半身直立，避免弯腰。3.用药指导告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、作用及副作用。重点强调抗凝药物（如利伐沙班或阿司匹林）的重要性，需按时服用，不可随意停药，同时注意观察有无出血征象。继续控制血糖、血压，定期监测。4.复诊指导术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况。若出现患肢剧烈疼痛、肿胀加重、关节活动受限或全身发热等情况，应随时就诊。七、查房讨论与总结责任护士提问：该患者为高龄糖尿病患者，术后伤口愈合较慢，除了常规换药外，我们在饮食护理上还有哪些具体的细节需要注意？高年资护师解答：对于糖尿病患者，伤口愈合确实是护理难点。在饮食上，我们不仅要保证高蛋白促进愈合，更要严格控制碳水化合物摄入。具体细节包括：1.主食控制：每日主食控制在250-300g，粗细粮搭配，避免进食稀粥、烂面等升糖指数高的食物。2.蛋白质选择：优先选择优质动物蛋白，如鱼肉、去皮鸡肉，减少植物蛋白摄入比例，减轻肾脏负担。3.微量元素补充：适当补充维生素C和锌，它们是伤口愈合的必需辅酶。可多食用猕猴桃、草莓、坚果等。4.血糖监测：伤口愈合期间，血糖控制目标应比平时更严格，空腹控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时控制在10.0mmol/L以下，这样能显著降低感染风险。实习护士提问：老师，为什么这位奶奶做完手术还要穿防旋鞋？穿久了脚会不会不舒服？主管护师解答：这是一个很好的问题。穿防旋鞋的目的是为了保持患肢外展中立位。1.原理：股骨粗隆间骨折后，由于臀中肌的牵拉，股骨大转子往往有外旋移位的趋势。如果术后不控制，患肢容易处于外旋位，这会导致骨折端不稳定，甚至引起髋内翻畸形，严重影响愈合和行走功能。防旋鞋可以限制足部内旋，从而连带控制下肢整体旋转。2.舒适度护理：确实，长时间穿鞋可能会有不适感，甚至产生压疮。我们的护理措施是：每日检查足跟、足踝处皮肤，防止压红。在不影响固定的前提下，可以每隔2-3小时松解一次鞋带，放松足部血液循环，按摩足部肌肉。选择透气性好、材质柔软的防旋鞋。向患者解释穿鞋的重要性，取得配合。护士长总结：今天的护理查房非常成功。大家对张某某这位高龄、高危骨折患者的护理思路清晰，措施落实到位。我强调以下几点：1.警惕“隐形”风险：高龄患者病情变化快，特别是心肺功能。不要只盯着骨头和伤口，要关注患者的呼吸频率、氧饱和度，警惕下肢深静脉血栓脱落导致的肺栓塞，这是致命的。任何出现胸闷、呼吸困难、血氧下降的情况，必须立即启动应急预案。2.中医护理技术的应用：我们科室是中西医结合骨科，要充分发